经导管主动脉瓣置换术治疗重度主动脉瓣狭窄的临床效果观察

赵路尧　彭勇　方译　陈琳　郑春华

【摘要】 目的：探讨经导管主动脉瓣置换术治疗重度主动脉瓣狭窄的临床效果。方法：选取2019年2月—2022年9月南昌市第一医院收治的75例重度主动脉瓣狭窄患者，均接受经导管主动脉瓣置换术治疗。比较患者手术前后心功能指标、C1q/TNF相关蛋白3（C1q/TNF-related protein-3，CTRP-3）、Nod样受体热蛋白结构域相关蛋白3（NLRP3）和白细胞介素-18（IL-18）、白细胞介素-1β（IL-1β）、主要/次要终点事件发生率。结果：术后1个月，患者主动脉瓣平均跨瓣压差、主动脉峰值流速均低于术前，主动脉瓣瓣口面积、左室射血分数均高于术前，差异均有统计学意义（P<0.05）；患者术前和术后1个月的左室质量指数、左室舒张末期内径比较，差异均无统计学意义（P>0.05）；术后1个月，患者CRTP-3、NLRP3、IL-1β、IL-18均低于术前，差异均有统计学意义（P<0.05）；75例患者中，8例发生主要/次要重点事件，发生率为10.67%。结论：经导管主动脉瓣置换术治疗重度主动脉瓣狭窄，有利于心功能恢复，减轻炎症反应，主要/次要重点事件发生率尚可接受，患者预后良好。

【关键词】 重度主动脉瓣狭窄 经导管主动脉瓣置换术 心功能 终点事件

[Abstract] Objective： To investigate the clinical effect of transcatheter aortic valve replacement in the treatment of severe aortic stenosis. Method： A total of 75 patients with severe aortic stenosis admitted to Nanchang First Hospital from February 2019 to September 2022 were selected， all of whom received transcatheter aortic valve replacement. Cardiac function indexes， C1q/TNF-related protein-3 （CTRP-3）， Nod-like receptor thermal protein domain associated protein 3 （NLRP3）， interleukin-18 （IL-18）， interleukin-1β （IL-1β） and the incidence of primary/secondary endpoint event were compared before and after surgery. Result： 1 month after surgery， the aortic valve mean pressure gradient and aortic peak velocity were lower than those before surgery， and the aortic valve orifice area and left ventricular ejection fraction were higher than those before surgery， the differences were statistically significant （P<0.05）. There were no significant differences in left ventricular mass index and left ventricular end-diastolic diameter between patients before and 1 month after surgery （P>0.05）. 1 month after surgery， CRTP-3， NLRP3， IL-1β and IL-18 were lower than those before surgery， the differences were statistically significant （P<0.05）. Of the 75 patients， 8 patietns （10.67%） had primary/secondary endpoint event. Conclusion： Transcatheter aortic valve replacement in the treatment of severe aortic stenosis is beneficial to the recovery of cardiac function and the reduction of inflammatory reaction. The incidence of primary/secondary endpoint event is acceptable， and the prognosis of patients is good.

[Key words] Severe aortic stenosis Transcatheter aortic valve replacement Cardiac function Endpoint event

主动脉瓣狭窄（AS）指因瓣膜钙化、先天畸形、风湿性心脏病等因素造成的主动脉瓣病变，主要表现为跨瓣膜血流增快、有效瓣口区域缩小、主动脉瓣开放限制，进而诱发心绞痛、呼吸困难等临床症状。报道称，病理结果显示，最为常见的是钙化AS，其占比达51%，风湿性和二叶瓣疾病造成的狭窄占比分别为9%、36%[1]。从发病率来看，国外年龄>75岁发病率为4.6%、>65岁发病率为2%～7%[2]。AS患者发病后可能会长时间无症状，一旦发生症状，则预后非常差，严重且有症状的AS患者，其5年生存率仅15%～50%[3]。一直以来，临床主要采用主动脉瓣置换术治疗此疾病，但仍有30%～40%的重度AS患者无法接受外科主动脉瓣置换术治疗[4]。经多年发展，经导管主动脉瓣置换术已成为临床治疗AS的新型方式，多个学者证实了经导管主动脉瓣置换术的优势和安全性，其适用于严重AS。然而，受二叶主动脉瓣往往并发升主动脉增宽、主动脉根部增宽，以及主动脉瓣环径较大、瓣叶钙化和形态分布不均等因素影响，经导管主动脉瓣置换术治疗时，其支架容易移位或無法完全扩张，从而造成严重瓣周漏。因此，此手术临床应用价值仍有争议，现本文共纳入2019年2月—2022年12月南昌市第一医院收治的75例重度AS患者，重点论述经导管主动脉瓣置换术治疗的优势，具体报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2019年2月—2022年9月本院收治的75例重度AS患者。（1）纳入标准：①满足文献[5]《2017年美国成人主动脉瓣狭窄患者行经导管主动脉瓣置换术临床决策路径专家共识》中重度AS判定标准；②有晕厥、胸痛、呼吸困难等症状；③病历资料完整。（2）排除标准：①存在手术禁忌证，如血栓、严重感染等；②合并主动脉瓣、三尖瓣、二尖瓣的反流；③左室流出道梗阻；④合并慢性心功能不全；⑤专业团队（麻醉医师、心脏外科医师、临床介入医师等）认定存在手术高危症状；⑥主动脉瓣环>29 mm或<18 mm；⑦主动脉瓣叶钙化斑块与冠状动脉口贴近；⑧近1个月内出现急性心肌梗死；⑨需重建血管但未接受相关治疗。本研究经本院医学伦理委员会批准，患者或患者家属知情同意本研究。

1.2 方法

75例患者均接受经导管主动脉瓣置换术治疗。全麻，消毒铺巾，穿刺颈内静脉和右侧锁骨下静脉，并置入中心静脉导管，在右心室心尖部放置临时起搏器，从合适动脉送入猪尾导管到主动脉无冠窦。胸锁关节之上，顺着胸锁乳突肌前内侧缘做切口（3～5 cm），分离组织，并将颈总动脉暴露在外。用Prolene聚丙烯线5-0在颈总动脉前壁部位做荷包缝合线，成功穿刺后，置入股动脉鞘（10F）。操作导丝跨瓣，更换更强支撑导丝（Lunderquist或Amplatz Super Stiff），置入动脉鞘（18～22F）。介入性自膨胀主动脉瓣膜放置在冰盐水中，利用相应装配系统在输送系统中装配瓣膜。扩张球囊从引导鞘管中送至主动脉瓣做预扩张处理。把球囊退出，把配备主动脉瓣膜的系统经引导鞘管送至瓣环位置。在主动脉根部造影和猪尾导管协助定位下，适当调整瓣膜位置，于主动脉瓣环位置释放瓣膜。用超声和主动脉造影复查，明确瓣膜功能和位置，记录左心室压力和主动脉状况。若跨瓣压差或瓣膜支架膨胀不佳，则用球囊做口扩张处理。助手协助下，把TAVR输送系统撤出，把动脉近端附近阻断带收紧，确保术野部位无血。检查切口是否存在血管内膜损伤。收紧预留Prolene聚丙烯线5-0，荷包缝线。恢复动脉血流，逐层缝合，术毕。

1.3 观察指标及判定标准

（1）心功能指标：术前、术后1个月，各患者均接受彩色多普勒超声检查，记录主动脉瓣平均跨瓣压差（MPG）、左室质量指数（LVMI）、左室舒张末期内径（LVEDD）、左室射血分数（LVEF）、主动脉瓣峰值流速（Vmax）、主动脉瓣瓣口面积（AVA）。（2）C1q/TNF相关蛋白3（C1q/TNF-related protein-3，CTRP-3）、Nod样受体热蛋白结构域相关蛋白3（NLRP3）和白细胞介素-18（IL-18）、白细胞介素-1β（IL-1β）指标：术前、术后1个月，采集空腹静脉血液5 mL，放置在普通干燥管中静置2 h，离心（10 min，4 ℃，1 000 r/min），分离血清（移液枪吸取微黄透明液体），置入EP管（1.5 mL）中，并保存在-80 ℃环境中待用，用酶联免疫吸附法测得NLRP3、IL-18、IL-1β、CTRP-3。（3）术后6个月的主要/次要终点事件发生率：主要终点事件为全因死亡；次要重点事件包括重度房室传导阻滞、恶性心律失常、心肌梗死、心包填塞、脑卒中。

1.4 统计学处理

用统计学软件SPSS 22.0分析数据。计量资料表示为（x±s），比较用t检验；计数资料表示为率（%），比较用字²检验。P<0.05表示差异有统计学意义。

2 结果

2.1 基线资料

75例患者中女38例、男37例；合并症：23例高脂血症、29例高血压、14例糖尿病；体重指数（BMI）21.69～29.48 kg/m2，平均（24.68±1.02）kg/m2；17例有房颤病史；美国纽约心脏病学会（NYHA）心功能分级：Ⅳ级26例、Ⅲ级29例、Ⅱ级20例；美国胸外科医师协会（STS）评估平均手术风险为（5.76±0.25）%；年龄51～69岁，平均（60.25±1.05）岁。

2.2 手术前后心功能指标比较

术后1个月，患者MPG、Vmax、LVEF均低于术前，AVA高于术前，差异均有统计学意义（P<0.05）；术前和术后1个月患者LVMI、LVEDD比较，差异均无统计学意义（P>0.05）。见表1。

2.3 手术前后CTRP-3、NLRP3、IL-1β、IL-18比较

术后1个月，患者CRTP-3、NLRP3、IL-1β、IL-18均低于术前，差异均有统计学意义（P<0.05），见表2。

2.4 主要/次要终点事件发生率

75例患者中共8例发生主要/次要终点事件，其中1例全因死亡、2例重度房室传导阻滞、2例心肌梗死、1例恶性心律失常、1例心包填塞、1例脑卒中，其发生率为10.67%（8/75）。

3 讨论

国外有学者早在1986年则提出，与外科手术比较，经皮主动脉瓣球囊成形术更安全有效、且创伤性小，尤其是针对并发症较多或高风险手术患者来说，其应用价值更高[6]。此后在1992年，又有学者在动物实验中分析了经导管主动脉瓣置换术，其将猪心包制为瓣膜支架，并将其置入在不同主动脉部位，术后心脏功能得到明显改善，也表明了此手术具有可行性[7]。接着2002年，全球成功实现了首例人体经导管主动脉瓣置换术[8]，此也成了主动脉瓣狭窄治疗史上的里程碑。此后，此项技术不断完善和发展，但经导管主动脉瓣置换术在我国仍处于探索阶段。

经导管主动脉瓣置换术的主要适应证为三叶式冠状动脉痉挛、外科手术禁忌或高危的钙化性重度AS，要求患者Logistic EuroSCORE评分风险≥20%或STS评分风险≥8%[9-10]。但随着手术技术的完善，部分学者开始用经导管主动脉瓣置換术治疗AS低、中危患者。国外有学者报道称，相比于高危AS患者，低危AS患者接受经导管主动脉瓣置换术治疗的死亡率更低[11]。本研究纳入75例重度AS患者，分析经导管主动脉瓣置换术的治疗效果。

本研究显示，术后MPG、Vmax、LVEF等心功能指标得到明显改变，可见实施经导管主动脉瓣置换术可明显消除狭窄，进而改善症状。这是由于经导管主动脉瓣置换术能够通过股动脉送入介入导管，将人工心脏瓣膜输送至主动脉瓣区打开，从而完成人工瓣膜置入，恢复瓣膜功能，进一步改善心脏功能。不仅如此，本文研究中表明，经导管主动脉瓣置换术治疗后患者NLRP3、IL-1β、IL-18水平明显降低，可见，经导管主动脉瓣置换术可有效减轻体内炎症。这是由于经导管主动脉瓣置换术能够解除组织粘连，纠正反流现象，避免反流对瓣膜造成损伤而引起炎症反应。苏文等[11]、范平等[12]、方震等[13]、刘庆荣等[14]均认为经导管主动脉瓣置换术成功率较高，数据显示，重度AS患者接受经导管主动脉瓣置换术治疗后，其手术成功率达92%～98.4%，围手术期和术后30 d、1年生存率分别为92.6%～94.5%、87.6%～96.6%、69.3%～98.4%，且此手术能快速解除主动脉瓣狭窄，进而恢复血流动力学，快速降低心房和心室压力，本研究结果与既往研究结果一致。

经导管主动脉瓣置换术最大优势在于无需开胸处理，无需做体外循环，特别适用于高危、高龄主动脉反流或AS患者。但手术也可能会存在多种风险，如血管入路损伤、术中循环崩溃、传导阻滞、瓣膜移位等，可能导致患者发生主要/次要终点事件。常见的并发症，如房室传导阻滞：受人体解剖结构的影响，器械会压迫到主动脉环，张力易造成传导系统发生炎性水肿，进而诱发传导阻滞，表现为房室传导阻滞、左/右束支传导阻滞。相比常规手术，该术使瓣膜伸入左心室流出道更长，所以，压迫传导系统的概率也就更大，进而更易出现传导阻滞[15-16]。脑卒中属于潜在性并发症，大部分研究称，其发生率<5%，相比于外科主动脉瓣置换术，经导管主动脉瓣置换术栓子更多，但大部分脱落栓子不会诱发疾病症状，即使发生症状，其症状也多为轻度[17-19]。然而，即使存在此类潜在性风险，但实施经导管主动脉瓣置换术仍然为目前临床治疗重度AS的优选方式[20-21]。本研究中，75例患者中共8例发生主要/次要终点事件，其发生率为10.67%，其中1例患者术后发生脑卒中，存在一过性失语症状，术后1个月随访时，失语症状已恢复。

综上，经导管主动脉瓣置换术治疗重度AS，有利于心功能恢复，减轻炎症反应，主要/次要重点事件发生率尚可接受，患者预后良好。

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