“秩边透水道”针法治疗肾虚型早发性卵巢功能不全临床研究

盛 强,王晓颖,张艳林,张超凤,陈晓燕,曹玉霞,闫 敏,冀来喜,王海军

(1.山西省针灸医院,山西 太原 030006;2.天津中医药大学,天津 301617;3.北京市丰台区方庄社区卫生服务中心,北京 100078;4.山西中医药大学,山西 晋中 030619)

早发性卵巢功能不全(Premature ovarian insufficiency,POI)是指女性在40岁以前出现卵巢功能减退的现象,主要表现为月经的紊乱及生育能力下降,同时多伴有情绪不稳定、毛发干燥、性欲低下,甚至骨密度下降、心血管疾病风险增加等[1]。近年来,POI的发病率日趋增高且年轻化趋势越来越明显,POI若不经积极诊疗则最终发展为卵巢早衰(Premature ovarian failure,POF),此时卵巢完全失去其正常功能。因此,对POI进行早期诊断和治疗具有重要意义[2]。

针灸可不同程度改善卵巢功能指标,同时可提高POI患者孕产率[3]。泌尿生殖系统疾病是“秩边透水道”针法的优势病谱[4],冀来喜教授团队所做的动物实验已经证实该针法可以通过多种途径改善POI大鼠的卵巢功能和卵泡质量[5]。本研究拟以西药雌孕激素序贯疗法(Hormone replacement therapy,HRT)为对照,旨在探究“秩边透水道”针法治疗肾虚型早发性卵巢功能不全的疗效和安全性。

1 资料与方法

1.1 一般资料 2019年1月至2022年12月,于山西省针灸医院针灸三科门诊及山西中医药大学附属医院妇科门诊就医的POI患者当中招募符合肾虚证型者62例,利用SPSS 25.0统计学软件按照 1∶1 的比例将患者随机分为观察组和对照组。为避免选择偏倚,患者的纳入、随机数字的产生和分配、治疗前后疗效的评估、针刺操作、数据统计分别由不同的研究人员独立完成。本研究已通过伦理委员会批准(批件号：2018LC-022)。对照组31例,研究过程中因药物不良反应及违反治疗方案各脱落1例,最终纳入统计29例,平均年龄(30.31±4.31)岁;平均初潮年龄(13.59±1.30)岁;平均病程(18.69±2.53)个月。观察组31例,无脱落;平均年龄(32.13±5.10)岁,平均初潮年龄(13.43±1.31)岁;平均病程(18.63±1.82)个月。两组患者年龄、初潮年龄、病程比较,差异无统计学意义(P>0.05),具有可比性。

西医诊断标准：参照2017年中华妇产科杂志发表的最新《早发性卵巢功能不全的临床诊疗中国专家共识》[6]当中的诊断标准诊断。中医诊断标准：参照《中医妇科学》[7]及《中医妇科临床诊疗指南》[8]对“闭经”“月经后期”“不孕症”中肾虚证的辨证标准诊断。病例纳入标准：①年龄18～40岁;②同时符合POI西医和中医的诊断标准;③自愿参与本研究并签署知情同意书。排除标准：①因遗传或免疫等因素导致闭经者;②卵巢或子宫切除者;③妊娠妇女、患有严重疾病、精神异常、意识障碍者;④对芬吗通片过敏及习惯性晕针者;⑤在参与本研究的前3个月内使用激素类药物治疗POI者。脱落与剔除标准：①不符合诊断标准误纳入者;②研究过程中不适应本治疗方案或违反治疗方案者;③患者主动要求退出或因依从性差不能完成本研究内容者。

1.2 治疗方法

1.2.1 对照组：采用HRT治疗,予口服芬吗通(国药准字 H20150345),用法：前2周口服雌二醇片,后2周口服雌二醇地屈孕酮片,1片/次,1次/d,4周为1个疗程,连续服用3个疗程。

1.2.2 观察组：主穴取穴为秩边,配穴为太溪、命门,以上腧穴均为双侧取穴,均由针灸专业主治以上职称的同一位医师操作。针具选择一次性不锈钢无菌芒针和一次性不锈钢无菌毫针。“秩边透水道”操作：选用0.35 mm×200 mm的芒针,患者俯卧位,秩边穴常规消毒,针身与患者矢状面呈20°夹角,双手进针,斜刺深透,此时针尖所朝向的前腹部对应的腧穴即为水道穴,当患者描述出现气至病所的针感(盆腔、小腹、会阴等部位的窜电、酸胀、温热等)时停止进针。配穴操作：医者及配穴处皮肤常规消毒后选用0.30 mm×40 mm的毫针,命门穴向上斜刺进针,太溪穴垂直进针,深度20 mm左右,患者针刺局部出现酸麻胀痛或医者感觉针下沉紧滞涩等得气反应时,行捻转补法,隔日1次,每次留针30 min,疗程设置同对照组。

1.3 观察指标

1.3.1 中医症候积分：主症包括月经的周期、经期、量和腰膝酸软;次症包括头晕耳鸣、神疲乏力、性欲减退、失眠多梦。根据其严重程度从高到低划为3、2、1、0分四个等级。

1.3.2 血清学指标：检测血清中促卵泡生成素(FSH)、雌二醇(E2)水平。上述症候及血清学测定时间为月经周期的第2～4天,若为闭经患者,则测定时间固定为入组后第2天及疗程结束后的第1天。

1.3.3 安全性指标：观察不良事件发生率。针刺组不良事件包括：晕针、气胸、皮下血肿、滞针、感染;西药组不良事件包括：阴道出血、体重增加、乳胀、胃肠道不良反应[14]。分别记录两组不良事件发生例数,不良事件发生率=不良事件发生例数/总例数×100%。

1.4 疗效标准 根据中医症候积分疗效指数评定[9]。痊愈：中医症候指数≥95%;显效：70%≤中医症候指数<95%;有效：30%≤中医症候指数<70%;无效：中医症候指数<30%。总有效率=(痊愈+显效+有效)例数/总例数×100%。

1.5 统计学方法 采用SPSS 25.0统计学软件进行分析。计数资料以[例(%)]表示,采用卡方检验,等级资料采用秩和检验;计量资料以均数±标准差表示,资料符合正态性且方差齐,则用t检验,否则采用非参数检验;P<0.05表示差异具有统计学意义。

2 结 果

2.1 两组患者治疗前后中医症候主症积分比较 见表1。治疗前各项中医症候主症积分的组间比较差异无统计学意义,治疗后组内及组间比较差异具有统计学意义,且观察组较对照组低(P<0.05)。

表1 两组患者治疗前后中医症候主症积分比较[分,M(P25,P75)]

2.2 两组患者治疗前后中医症候次症积分比较 见表2。治疗前两组患者各项中医症候次症积分组间比较差异无统计学意义,治疗后组内及组间比较差异具有统计学意义,且观察组较对照组低(P<0.05)。

表2 两组患者治疗前后中医症候次症积分比较[分,M(P25,P75)]

2.3 两组患者治疗前后FSH、E2水平比较 见表3。治疗前两组患者FSH、E2水平比较差异无统计学意义(P>0.05),治疗后两组患者FSH水平均降低,E2水平均升高(P<0.05),组间比较差异无统计学意义(P>0.05)。

表3 两组患者治疗前后FSH、E2水平比较

2.4 两组患者临床疗效比较 见表4。治疗后,观察组总有效率高于对照组(P<0.05)。

表4 两组患者临床疗效比较[例(%)]

2.5 两组患者安全性比较 见表5。治疗后,观察组不良事件发生率低于对照组(P<0.05)。

表5 两组患者安全性比较[例(%)]

3 讨 论

对POI进行早期诊断和治疗预防其进一步发展具有重要意义[10-11]。针对POI引起的内分泌功能紊乱,现代医学通过模仿女性月经周期的激素分泌特点而采用了HRT,该疗法能在一定程度上对心血管疾病、骨密度低下、意识退化等起到预防作用[2,12-13],但不能“治本”,而且需要长期服药,对患者的依从性有较高要求,此外,HRT可能存在阴道出血、体重增加、子宫内膜患病等风险,服药量的把握也是一个难题,过与不及都会对患者不利[14]。针对POI引发的排卵和生殖功能障碍,现代辅助生殖技术可以通过“赠卵”的方式来治疗,但伦理学等问题阻碍着该疗法的实施[15]。

根据临床表现中医将POI归为“不孕症”“月经后期”“闭经”等范畴,病位在“女子胞”,其病理性质分为虚实两端,且以虚为主,通常表现为血虚、肾精亏耗、肾阳亏虚,实则往往表现为胞宫络脉瘀阻,虚则不荣,实则不通,最终导致冲任失调,胞宫所主的月经和孕育功能异常[16-17]。中医学治疗本病包括内服及外治两大类方法,其中以针刺为代表的外治疗法治疗POI在简、验、廉的优势上还兼具了安全性高的特点[18]。

“秩边透水道”针法[19]是一种特色的长针透刺法,该针法从秩边穴进针,传统秩边穴的定位采用同身寸法,临床操作具有一定的难度和误差,故本临床研究采用冀来喜教授团队经过尸体解剖和临床实践的双重验证所提出的更为精简的定位方法[20],即髂后上棘内侧缘与大转子最突起处内侧缘连线的内上2/5与外下3/5相交点,如此取穴进针则针身更容易顺畅地通过骨性通道而使气至病所,初步研究表明[21]这可能是针刺刺激到了深部的盆丛神经,而盆丛神经的突触与卵巢相邻,故推测本针法治疗POI起效的解剖学依据可能是针刺引发了卵巢的神经反馈调节。此外,秩边穴隶属于足太阳膀胱经,膀胱经为六经之长,诸阳之属,诸阳主气,秩边穴能够振奋阳气,促进人体功能的恢复,影响神经递质,增强内在调节,进而促进“肾-天癸-冲任-胞宫”生殖轴来治疗POI[22]。

中医认为POI的发生与肾虚密切相关[23-25],治疗也注重补肾,无论肾虚为肾阴虚还是肾阳虚或阴阳俱虚,皆可配穴命门穴与太溪穴,以求达到阴中求阳、阳中求阴的目的,命门属督脉腧穴,具有补肾壮阳、助阳生气的功效,太溪属足少阴肾经的原穴,具有滋肾阴、清虚热的功效,在“秩边透水道”针法的基础上辨证选取以上配穴,可整体与局部兼顾,使阴阳和,冲任调,有效改善患者肾虚所致的中医症候,提高疗效。

本临床研究进一步表明,HRT和“秩边透水道”针法为主的针刺疗法都能够改善POI患者的临床症状和内分泌功能,但“秩边透水道”针法为主的针刺疗法在改善其肾虚证的临床症状及安全性方面更具有优势,同时与其他中医治疗方案比较,具有取穴少、成本低、操作简单的特点,可以为POI的治疗提供新的方法学借鉴,同时为秩边透水道针法体系优势病谱的拓展提供了科学依据。