脑小血管病影像学和CT灌注成像特征与颅内大血管狭窄介入术后脑过度灌注综合征的关系

2024-02-21秦晋辉程相杰朱星阳王晓丽宋元贞胡义平张青赵茜

河南医学研究 2024年1期

秦晋辉,程相杰,朱星阳,王晓丽,宋元贞,胡义平,张青,赵茜

(南阳市第二人民医院,河南南阳 473000)

颅内大血管狭窄介入术的临床效果已被临床证实[1]。脑过度灌注综合征指的是狭窄血管血流得到改善后,脑部血流量超出脑组织代谢所需要的量而引发的一类症状群,其也是颅内大血管狭窄介入术后的常见并发症[2]。研究认为,脑部血流异常是脑过度灌注综合征的主要原因[3-4]。以往临床对于脑过度灌注综合征的评估方法有经颅多普勒、单电子发射计算机断层扫描。经颅多普勒在术前预测的特异性不佳,单电子发射计算机断层扫描费用髙、操作复杂,使用的乙酰唑胺可能引起不良反应,因此其应用逐渐受到限制[5-6]。而CT灌注成像(CT perfusion imaging,CTP)在检测脑血流灌注情况方面具有简单快捷、检测成本低、无不良反应的优点,有利于对颅内大血管狭窄治疗方案的制定、预后评估提供依据[6-7]。研究称,腔隙、脑白质高信号(white matter hyperintensity,WMH)等MRI特征在颈动脉狭窄患者中普遍存在[8]。在颈动脉狭窄患者中,狭窄程度越大,血管周围间隙扩大(enlarged perivascular space,EPVS)和脑微出血个数越多,WMH也越严重。有研究表明,上述指标异常也被认为颈动脉内膜切除术后脑过度灌注综合征发生的预测指标[9]。但关于脑小血管影像学特征与颅内大血管狭窄介入术后发生脑过度灌注综合征的相关研究报道尚少。

基于上述研究背景,本研究分析脑小血管影像学和CTP特征与颅内大血管狭窄介入术后脑过度灌注综合征的关系,以期为脑过度灌注综合征的预测提供依据。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2021年1月至2023年2月在南阳市第二人民医院行颅内大血管狭窄介入术后脑过度灌注综合征患者35例作为观察组,同时选取颅内大血管狭窄介入术后未发生脑过度灌注综合征患者106例作为对照组。观察组和对照组性别、年龄等一般资料比较见表1,具有可比性。纳入标准:(1)经脑血管造影确诊为颅内动脉狭窄;(2)存在狭窄或狭窄较重的一侧接受血管支架成形术;(3)脑过度灌注综合征诊断参照Galyfos等提出的标准[10];(4)接受MRI和CTP检查;(5)患者及家属知情同意。排除标准:(1)有肝肾功能障碍、血液系统疾病、恶性肿瘤等其他疾病;(2)行双侧颈内动脉系统血管狭窄支架置入术;(3)有意识障碍、认知障碍。

表1 观察组和对照组一般资料比较

1.2 MRI检查

术前头部MRI检查所用仪器为美国GE公司3.0T超导MRI扫描仪。进行T1WI、T2WI、FLAIR和SWI等序列的检查。参照《中国脑小血管病诊治专家共识2021》中的标准及方法分析腔隙、WMH、EPVS及脑微出血情况[11]。记录腔隙个数。采用Fazekas量表对WMH的严重程度进行评估,该量表的评分范围0～6分;EPVS评分可评估间隙扩大情况,评分范围为0～4分;脑小血管病影像学总负荷评分为腔隙、WMH、EPVS及脑微出血4项特征,评分范围0～4分。

1.3 CTP检查

术前借助西门子双源CT行CT检查,先进行常规CT平扫,然后注入碘海醇行CTP。参数设置:管电压80 kV,管电流209 mA,层厚12 mm,矩阵512×512,视野25 cm。将获取图像传至NeuroPCT软件中来分析数据,生成CTP图像,测定相对脑血容量(relative cerebral blood volume,rCBV)、相对脑血流量(relative cerebral blood flow,rCBF)、相对对比剂达峰时间(relative time to peak,rTTP)、相对平均血流通过时间(relative mean transit time,rMTT)。

1.4 统计学处理

2 结果

2.1 脑小血管病影像参数比较

观察组存在腔隙、WMH占比高于对照组(P<0.05);观察组腔隙个数、Fazekas评分和脑小血管病影像(cerebrovascular disease imaging,CSVD)总负荷评分高于对照组(P<0.05);观察组和对照组存在脑微出血占比、EPVS评分比较,差异无统计学意义(P>0.05)。见表2。

表2 观察组和对照组脑小血管病影像指标比较

2.2 CTP参数

观察组CTP参数rMTT和rTTP高于对照组(P<0.05);观察组和对照组rCBF和rCBV比较,差异无统计学意义(P>0.05)。见表3。

表3 观察组和对照组CTP参数比较

2.3 脑小血管病影像参数预测术后脑过度灌注综合征的价值

脑小血管病影像参数有腔隙、WMH、腔隙个数、Faezkas评分、CSVD总负荷评分预测术后脑过度灌注综合征的ROC曲线下面积分别为0.665、0.661、0.986、0.903和0.901,可见腔隙个数预测价值最高(P<0.05)。见表4。

表4 脑小血管病影像参数预测术后脑过度灌注综合征的ROC曲线参数

2.4 CTP参数预测术后脑过度灌注综合征的价值

CTP参数rMTT和rTTP预测术后脑过度灌注综合征的ROC曲线下面积分别为0.905和0.823,可见rMTT预测价值最高(P<0.05)。见表5。

表5 CTP参数预测术后脑过度灌注综合征的价值

3 讨论

颅内大血管狭窄介入术后脑过度灌注综合征的发生逐渐受到临床关注,寻找简单易行的预测指标对于治疗方案的制定及改善患者预后意义重大。有研究显示,颈动脉重度狭窄及Willis环不完整的患者术后更易发生脑过度灌注综合征[12]。颅内大血管狭窄患者脑组织灌注量低,脑血管收缩能力降低,且血管自我调节作用受限。介入术后,患者脑血流大幅度增加,可致脑过度灌注。本研究综合分析脑小血管影像学和CTP特征与颅内大血管狭窄介入术后脑过度灌注综合征的关系。

本研究结果显示,观察组存在腔隙、WMH占比高于对照组;观察组腔隙个数、Fazekas评分和CSVD总负荷评分高于对照组。上述指标预测术后脑过度灌注综合征的效果较好,其中腔隙个数预测价值最高。颅内大血管狭窄患者脑组织缺血严重,脑部自我调节功能障碍[13]。此外自由基引发的血管扩张还会增加脑血管通透性,活性氧的产生会进一步损伤脑血管内皮。当介入术实施后会增加脑血管灌注压力,脆弱的小动脉和毛细血管会受到影响而发生破裂,为脑过度灌注综合征的发生提供条件。有研究发现,脑小血管病患者脑血流自动调节功能障碍,诱发脑过度灌注综合征[14-15]。结合本研究结果,上述因素可用于评估脑过度灌注综合征。

脑血管反应性下降会引发脑过度灌注综合征,影像学特征中的腔隙个数增加、Fazekas评分升高、CSVD总负荷评分升高是脑过度灌注综合征的影响因素[16]。结合本研究结果,对于出现腔隙个数≥2个和 Fazekas 评分≥3分者,就需要警惕介入术后脑过度灌注综合征发生的可能性,以指导临床进行积极干预,改善患者预后。MRI 检查方法操作简单,普及性高,脑小血管病 MRI特征数据便于收集及分析。基于本研究结果,可以尝试在术前行MRI影像学检查来预估颅内大血管狭窄介入术后脑过度灌注综合征的发生风险。

CTP检查能够区分正常脑组织及缺血脑组织,还能够评估脑灌注后梗死情况及脑血管痉挛后所致的灌注异常[17-18]。本研究采用该技术评估接受颅内大血管狭窄介入术患者的脑部血管灌注情况。脑过度灌注综合征表现包括神经功能缺损及血流动力学异常,而脑血流动力学变化的评估效果更加直接、准确[19]。但是CTP绝对参数容易受检测人员主观因素及检查条件的影响[20],本研究分析的指标是相对灌注参数,希望提高检测结果的准确度。本研究结果显示:观察组CTP参数rMTT和rTTP高于对照组;上述指标预测术后脑过度灌注综合征的ROC曲线下面积分别为0.905和0.823,其中rMTT预测价值最高。其中的机制在于,当颅内大血管狭窄时,导致脑组织灌流量不足,介入术可解除血管狭窄状态,使血管扩张,但是长时间呈扩张状态的血管尚没有恢复自身调节功能,还不能自主收缩血管。此时,狭窄侧血流量增加, rMTT和rTTP变大,灌注压力也由此增加,此时机体适应不了高压带来的变化,使得脑灌注量显著增加,引起脑过度灌注综合征。