中西医结合治疗糖尿病下肢血管病变临床效果的meta分析

2024-02-21赵计轩陈利芬张榜

河南医学研究 2024年1期

赵计轩,陈利芬,张榜

(1.河南中医药大学第一附属医院 a.传统疗法科;b.周围血管科,河南郑州 450000;2.河南省中医院周围血管科,河南郑州 450002)

糖尿病下肢血管病变是糖尿病极为常见的一种并发症,占全部糖尿病发病率的20%～ 40%[1],以肢体动脉粥样硬化为主要病理变化,也是糖尿病患者高死亡率、高致残率的重要原因之一,临床表现为肢体发凉、疼痛、乏力[2],间歇性跛行及静息痛等,严重影响患者的生活质量及生命健康。目前,临床对于糖尿病下肢血管病变患者的治疗多以降糖、调脂、抗凝、抗小板聚集、扩张血管等为主。但长期应用会造成一定的不良反应,近年来,中医药在治疗糖尿病下肢血管病变方面发挥良好作用,不仅可以缓解临床症状,还可以降低不良反应的发生率。中西医结合治疗糖尿病下肢血管病变具有较好效果已被大家所认可。在此,本文旨在对中西医结合治疗糖尿病下肢血管病变的效果进行系统整理评价,为临床医生合理用药提供更好的循证依据。

1 资料与方法

1.1 文献来源

1.1.1入选标准

(1)文献研究类型,随机对照试验,是否采用盲法均可;(2)研究对象,所纳入的病例均参考《中国2型糖尿病防治指南》[3]中的2型糖尿病合并下肢动脉粥样硬化性病变诊断标准;(3)干预措施,治疗组糖尿病下肢动脉硬化闭塞症患者接受中西医结合治疗,对照组患者接受常规的西医治疗;(4)文献可提取两组的结果指标,参考《糖尿病肢体动脉闭塞症诊断及疗效标准(草案)》[4],并根据皮肤温度、皮肤色泽、踝肱指数、疼痛程度、间歇性跛行5项指标的改善情况进行评价。显效为改善指标≥3项;有效为改善指标≥2项;改善为改善指标≥1项;无效为改善指标<1项。

1.1.2排除标准

(1)综述性文献;(2)会议或学位论文性文献;(3)重复发表的文献;(4)无法检索到全文的文献;(5)结局指标不一致;(6)纳入患者出现下肢的破溃、坏疽或其他原因导致的下肢血管病变。

1.2 检索策略

计算机检索CNKI、万方、VIP、CBM及中国临床试验注册中心。检索时限为2018年1月至2022年 5月,中文检索词为糖尿病下肢动脉硬化闭塞症、糖尿病血管病变、糖尿病肢体动脉闭塞、糖尿病周围血管病变、糖尿病下肢血管病变,中西医治疗,随机对照试验。均采取主题词合并自由词的方式进行检索。

1.3 数据提取与质量评价

由2名评价员按照上述标准进行独立检索、纳入、评价,意见不一致者可参考第三人意见决定是否采用[5],并依据Cochrane评价手册对纳入的随机对照试验进行质量评价。包括随机序列产生方法,分配隐藏,患者和医生是否采用盲法,结局指标是否完整,是否存在对阳性结果选择性报告,分析其他偏倚来源。

1.4 统计学方法

所有统计资料采用RevMan 5.3软件和Stata 16软件进行meta分析。二分类变量采用危险比(risk ratio,RR),连续型变量采用均数差(mean difference,MD),各效应量均以95%的可信区间(confidence interval,CI)表示,采用Q检验和I2统计量评估研究结果异质性。若P>0.1,I2<50%,可认为各项研究之间存在统计同质性,采用固定效应模型进行meta分析;若P<0.1,I2>50%,可认为各项研究之间存在异质性。并根据所纳入研究特征,分析异质性原因,最终决定使用亚组分析或随机效应模型。在单项分析研究纳入足够多的文献时,则要通过倒漏斗图来评估报告偏倚。

2 结果

2.1 文献检索结果

共检索相关文献114篇,CNKI 22篇、万方45篇、VIP 14篇、CBM 33篇,逐层筛选后最终纳入13篇,其筛选流程详见图1。

图1 文献筛选流程图

2.2 文献基本特征

纳入的13篇文献总样本量为1 327例患者,试验组共665例,对照组共662例,均为中国研究,纳入研究的基本特征见表1。

表1 纳入文献的基本特征

2.3 质量评价结果

随机分配方面,所有研究均采用随机数字表进行分配,但未对研究者和受试者实施盲法,亦未提及分配隐藏实施,13项研究的结局数据均完整,研究结局均未选择性报告。无其他偏倚情况,详见图2。

图2 纳入研究的文献质量评价图

2.4 meta分析结果

2.4.1异质性检验

本次研究13篇文献,通过异质性检验,I2=37%<50%,Q检验P=0.09<0.1,提示本次研究选择的文献之间异质性有统计学意义,更进一步考察拉贝图和星状图,提示有1篇文献存在异质性的可能性较强(图3),因此需要进行异质性的查找。

图3 异质性检验

2.4.2敏感性分析查找异质原因

对本次研究的13篇文献进行敏感性分析,其中发现徐利芬等[10]的研究对异质性影响较大,删除该研究之后,meta分析合并的效应量变化很大(如图4),重新进行异质性检验,结果显示剩余的12篇文献不存在异质性(I2=0<50%,P=0.92>0.1),排除之后,采用固定效应进行meta分析。

图4 敏感性分析结果

2.4.3临床有效性

将纳入的12篇文献数据输入RevMan 5.3软件中,采用固定效应模型进行临床有效率分析。经meta分析研究结果显示: 12个研究汇总的RR值为1.23,95% CI为1.17～1.29,且有统计学意义(Z=8.04,P<0.01),提示中西医结合治疗的效果显著优于单纯西医治疗。具体情况见表2、图5。

表2 临床研究疗效

图5 两组总有效率比较森林图

2.4.4踝肱指数

共8项研究比较了治疗后的踝肱指数,meta分析结果表明中西医结合治疗能够提高患者的踝肱指数,优于单纯西医治疗[MD=0.11(0.09,0.13),I2=18%,P<0.01],见图6。

图6 两组踝肱指数比较森林图

2.4.5发表性偏倚分析

在有效率方面对12篇文献进行分析后,纳入文献的发表偏倚情况可通过Stata 16软件绘制的漏斗图了解。研究结果见图7。基于图7的Egger偏倚检验,得出P=0.004<0.5,意味着本次研究选择的12篇文献仍然存在一定的发表偏倚,仍需要通过剪补法对以上的非对称漏斗图进行处理,结果如图8。正方形的 3个点表示将来需要纳入文献的效应量情况,漏斗图提示需要继续纳入结果接近作者李小飞、施兆明、王志彬、王方方和寇威等研究结果类似的3篇文献,漏斗图就可以对称,从而消除发表偏倚。

图7 总有效率发表偏倚“倒漏斗图”

图8 总有效率发表偏倚“倒漏斗图”剪补法处理

3 讨论

糖尿病下肢血管病变为糖尿病慢性并发症,其病理改变为动脉粥样硬化,动脉管腔在此基础上继发血栓形成,导致管腔狭窄或闭塞,造成下肢供血不足[19],严重者可导致肢端坏死或截肢,是高截肢率、高死亡率的主要原因之一。糖尿病下肢血管病变属于中医学“脉痹”“脱疽”“痹痿”等范畴[7],为消渴变证之一[20]。中医学认为本病消渴日久,气阴两虚[21],气虚血行不畅,以致血脉瘀滞,瘀血阻于脉络,久之脉络管壁增厚,管腔狭窄或闭塞,致使肢体失于濡养,出现肢体疼痛、麻木、冷感等症状,因此该病治疗多以活血化瘀为主。目前西医对于糖尿病下肢血管病变的治疗措施,主要包括调节代谢、抗凝、抗血小板聚集、扩张血管以及手术干预等治疗为主。但糖尿病下肢血管病变在发现临床症状时已到中后期[22],单纯西医治疗临床效果欠佳,且增加不良反应。近年来,中药在糖尿病下肢血管病变方面被广泛推广和应用,在服用西药的基础上加用中药治疗能够明显提高临床疗效。与任丽曼[23]研究结果一致,其采用四妙勇安汤联合沙格雷酯片治疗糖尿病下肢动脉硬化闭塞症临床效果优于单纯沙格雷酯片治疗,可以促进溃疡创面愈合,改善患足血液循环,增加足背动脉血流量。本次研究纳入的12篇文献,观察组分别在对照组的基础上接受解毒通脉方、康脉Ⅰ号胶囊、糖脉通络汤、桃红四物汤、活血通络汤及外用中药等,这些内服及外用的中药均具有活血化瘀作用,结合西医治疗均可以明显改善患肢缺血状况,缓解临床症状,提高临床效果。

本文通过meta分析结果显示,中西医结合治疗糖尿病下肢血管病变在总有效率、踝肱指数方面的疗效优于单纯西医治疗。但由于纳入的12篇文献均为中文文献,且存在诊断以及排除标准不一致,临床疗效的判定存在差异等情况,可能存在发表偏倚,对本次纳入的文献进行倒漏斗图检验,存在部分倾斜,剪补法对以上的非对称漏斗图进行处理,需要继续纳入3篇结果与作者李小飞、施兆明、王志彬、王方方和寇威等研究结果类似的文献,从而保证漏斗图的对称,消除发表偏倚。目前所纳入的文献虽存在小部分倾斜,但各点基本对称分布,综合合并效应仍具有一定的参考价值。