内直肌截除联合外直肌后徙术治疗集合不足型间歇性外斜视效果观察

刘艳琼 金红燕 江停停

[摘要]目的：觀察单眼内直肌截除术联合外直肌后徙术治疗集合不足型间歇性外斜视（Convergenceinsuficency-type intermittent exotropia，CI-IXT）矫治效果。方法：回顾性分析2018年1月-2021年1月笔者医院收治的104例CI-IXT患者的临床资料，根据手术方式不同分为对照组（n=52）和观察组（n=52），对照组采用双眼外直肌后徙术治疗，观察组采用单眼内直肌截除联合外直肌后徙术治疗，比较两组患者术后6个月眼位矫正效果，并统计手术前后视远度、视近度、平均斜视度及视功能、融合功能、并发症发生率和复发率。结果：观察组术后1周、术后3个月的正位率均高于对照组，过矫率低于对照组（P＜0.05），两组欠矫率比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。且两组术后6个月的正位率、过矫率及欠矫率比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。术后6个月，两组视远度、视近度及平均斜视度均降低，且观察组视远度、视近度及平均斜视度均显著低于对照组（P＜0.05）。术后6个月，两组无、Ⅰ级视功能阳性率均降低，Ⅲ级视功能阳性率均升高（P＜0.05），但Ⅱ级视功能阳性率与术前比较，差异无统计学意义（P＞0.05），且术后6个月两组无、Ⅰ级、Ⅱ级、Ⅲ级视功能阳性率比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。术后6个月，两组融合范围、集合性融合、离散性融合均升高（P＜0.05），但两组比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。两组观察组并发症发生率比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。观察组复发率低于对照组（1.92％vs13.46％）（P＜0.05）。结论：内直肌截除联合外直肌后徙术治疗CI-IXT矫治效果较好，且复发率较低，值得临床推广应用。

[关键词]间歇性外斜视；集合不足型；内直肌截除；外直肌后徙术；矫治效果

[中图分类号]R779.6    [文献标志码]A    [文章编号]1008-6455（2024）01-0045-04

Effect of Internal Rectus Muscle Resection Combined with Posterior Migration of External Rectus Muscle in the Treatment of Intermittent Exotropia with Inadequate Collection

LIU Yanqiong，JIN Hongyan，JIANG Tingting

（Department of Ophthalmology，Affiliated Hospital of Panzhihua University，Panzhihua 617099，Sichuan，China）

Abstract： Objective  To observe the effect of monocular internal rectus muscle resection combined with posterior migration of external rectus muscle in the treatment of ensemble deficiency intermittent exotropia （CI-IXT）. Methods  The clinical data of 104 patients with CI-IXT admitted to the author's hospital from January 2018 to January 2021 were retrospectively analyzed. According to different surgical methods， they were divided into control group （n=52） and observation group （n=52）.The control group was treated with binocular posterior rectus muscle migration， while the observation group was treated with monocular internal rectus muscle resection combined with posterior rectus muscle migration. The eye position correction effect was compared between the two groups at 6 months after operation. The visual distance， visual proximity， mean strabismus， visual function， fusion function， incidence of complications and recurrence rate before and after operation were statistically analyzed. Results  The orthostatic rate of the observation group was higher than that of the control group at 1 week and 3 months after operation， and the overcorrection rate was lower than that of the control group （P＜0.05）. There was no significant difference in the undercorrection rate between the two groups （P＞0.05）. There was no significant difference in orthostatic rate， overcorrection rate and undercorrection rate between the two groups at 6 months after operation （P＞0.05）.6 months after surgery， the positive rate of grade Ⅰ visual function decreased in both groups， and the positive rate of grade Ⅲ visual function increased in both groups （P＜0.05）， but there was no statistical significance in the positive rate of grade Ⅱ visual function compared with that before surgery （P＞0.05）， and there was no statistical significance in the positive rate of grade Ⅱ visual function compared with that before surgery （P＞0.05）. At 6 months after operation， the fusion range， collective fusion and discrete fusion of the two groups were increased （P＜0.05）， but there was no significant difference between the two groups （P＞0.05）. There was no significant difference in the incidence of complications between the two groups （P＞0.05）. The recurrence rate of the observation group was lower than that of the control group （1.92% vs 13.46%） （P＜0.05）. Conclusion  Internal rectus muscle resection combined with posterior migration of external rectus muscle is effective in the treatment of CI-IXT， and the recurrence rate is low， which is worthy of clinical application.

Key words： intermittent exotropia; insufficient set type; medial rectus muscle interception; posterior migration of external rectus muscle; therapeutic effect

间歇性外斜视（Intermittent exotropia，IXT）是外隐斜与恒定性外斜视间的斜视，约占外斜视50%～90%[1]。患者注意力集中时眼位为正位，疲劳、注意力分散、遮挡断裂融合表现为外斜视[2]。发病机制与外展和集合功能失调有关，融合、集合功能减弱，眼位控制能力减弱，可致外斜视[3]。可造成患者自卑心理，并影响视功能。分为基本型、分开过强型及集合不足型，其中以集合不足型间歇性外斜视较常见，占IXT的19.5%[4]。由于其看近、看远斜视度相差大，可破坏融合功能。手术是主要治疗手段，包括双侧内直肌截除术、双侧外直肌后徙术及单侧退截术，但手术成功率均不能使人满意，故对传统的手术进行改良，包括改良单侧外直肌后徙联合内直肌截除术、外直肌后徙术[5]。目前临床对比两种术式在CI-IXT中疗效的研究较少。基于此，本研究比较两种手术方式的效果，旨在为临床提供参考，现将结果报道如下。

1  资料和方法

1.1 一般资料：回顾性分析2018年1月-2021年1月笔者医院收治的104例CI-IXT患者的临床资料。其中男58例，女46例，年龄4～45（13.87±2.44）岁。根据手术方式不同分为对照组（n=52）和观察组（n=52）。两组性别、年龄、等效球镜度及最佳矫正视力等一般资料比较，差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。见表1。

1.2 纳入和排除标准

1.2.1 纳入标准：①符合IXT诊断标准[6]，近斜视度较远斜视度≥15 PD；②斜视度：远斜视度-20～-30 PD，近斜视度-35～-45 PD；③首次行斜视矫正术；④临床资料完整。

1.2.2 排除标准：①单眼或双眼弱视；②麻痹性斜视或限制性斜视、A-V综合征、斜肌功能亢进；③眼部器质性病变；④伴全身系统性疾病；⑤未达到随访要求者。

1.3 方法

1.3.1 检查方法：术前询问病史，均行裸眼视力、眼前节、屈光介质及眼底、眼球运动检查。屈光不正者，配镜矫正3个月以上再行手术。同时检查同时视、融合范围及远立体视；采用Titmus立体视检查近立体视功能；采用三棱镜交替遮盖法测量近处（33 cm）、远处（6 m）斜视度。所有检查均由同一检查者完成。

1.3.2 手术方法：常规使用局麻，不能配合者全麻，消毒、铺巾、开睑。对照组采用双眼外直肌后徙术治疗：用斜视钩取外直肌，分离肌间膜和节制韧带，用可吸收缝线在距肌止端2 mm处做三套环缝合，自原肌止端向后离断肌肉，测量后退距离，缝合切口。观察组采用内直肌截除联合外直肌后徙术治疗：颞下穹窿结膜切口取水平肌，分离肌间膜和节制韧带，距肌止端2 mm处采用可吸收缝合线做肌肉套环缝合，自原肌止端向后离断肌肉，测量后退距离，将水平肌止端固定在浅层巩膜上，缩短术自肌止端向后测量所需缩短毫米数，用可吸收缝合线做肌肉套环缝合，截除缝线前肌肉并固定原肌止端，拉紧使肌肉断端接合，结扎缝线对齐结膜，缝合结膜切口。术后涂抗生素眼膏。所有手术均由同一主刀医生完成。

1.4 观察指标：观察并记录两组术后1周、术后3个月和6个月的眼位矫正效果[过矫（内斜/内隐斜＞5△）、正位（内斜/内隐斜≤5△-外斜/外隐斜＜10△）、欠矫（外斜/外隐斜≥10△）]、术后6个月的视远、视近及平均斜视度和双眼视功能（Ⅲ级：双眼将差异部分处理完成，形成空间感、深度觉；Ⅱ级：可将大致相同但有细小差距的物象融合成一个物象；Ⅰ级：对同一事物有重合点，范围在-3°～5°；无：双眼无法同时视物）、术后6个月的融合功能（融合范围绝对值≥30°为正常；25°≤融合范围绝对值＜30°为集合性融合；4°≤融合范围绝对值≤6°为离散性融合）、围术期并发症发生率和术后6个月复发率。

1.5 统计学分析：通过SPSS 20.0统计分析软件，计量资料以（x¯±s）表示，采用t检验，计数资料以（%）表示，采用χ2检验或Fisher精确概率，等级资料采用非参数检验；P＜0.05为差异有统计学意义。

2  结果

2.1 两组术后眼位矫正效果比较：观察组术后1周、术后3个月的正位率均显著高于对照组（P＜0.05），过矫率显著低于对照组（P＜0.05），两组术后1周、术后3个月的欠矫率比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。且术后6个月的正位率、过矫率及欠矫率比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。见表2。

2.2 两组手术前后视远度、视近度及平均斜视度比較：术前两组视远度、视近度及平均斜视度比较，差异无统计学意义（P＞0.05），术后6个月，两组视远度、视近度及平均斜视度均降低，且观察组视远度、视近度及平均斜视度均显著低于对照组（P＜0.05）。见表3。

2.3 两组术后视功能比较：术前两组无、Ⅰ级、Ⅱ级、Ⅲ级视功能阳性率比较，差异无统计学意义（P＞0.05），术后6个月，两组无、Ⅰ级视功能阳性率均降低，Ⅲ级视功能阳性率均升高（P＜0.05），但Ⅱ级级视功能阳性率与术前，比较差异无统计学意义（P＞0.05），且术后6个月两组无、Ⅰ级、Ⅱ级、Ⅲ级视功能阳性率比较，差异无统计学意义（Z=0.225、P=0.973）。见表4。

2.4 两组术后融合功能比较：术前两组融合范围、集合性融合、离散性融合比较，差异无统计学意义（P＞0.05），术后6个月，两组融合范围、集合性融合、离散性融合均升高（P＜0.05），但两组比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。见表5。

2.5 两组并发症发生率比较：两组观察组并发症发生率比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。见表6。

2.6 两组复发情况比较：两组均持续随访6个月，观察组1例复发，复发率为1.92%；对照组7例复发，复发率为13.46%，观察组复发率低于对照组（χ2=4.875，P=0.027）。

2.7 典型病例：见图1。

3  讨论

CI-IXT是外斜视种类中最常见的斜视类型，表现为畏光，并伴有眼疲劳、阅读困难、视物变小等症状。近年来，CI-IXT发病率呈上升趋势。若不及时进行矫正，可导致视觉皮层系统紊乱，形成视网膜异常，进而破坏双眼单视，严重影响视力水平[7]。因此及时进行有效的治疗至关重要。

手术是治疗CI-IXT的主要方法，但CI-IXT患者视近斜视角比视远斜视角至少大15 PD，传统双侧内直肌截除术、双侧外直肌后徙术及单侧退截术的手术成功率较低[8]。因此许多学者在此基础上进行改良，如改良单侧外直肌后徙联合内直肌截除术、倾斜的内直肌截除术或外直肌后徙术及可调整缝线技术等，改良单侧外直肌后徙联合内直肌截除术能够很好地消除CI-IXT患者视远视近斜视度的差异[9-10]。朱飒丽等[11]等研究显示，改良单侧外直肌后徙联合内直肌截除术较眼外直肌后徙术治疗CI-IXT的近期疗效较好。内直肌截除术切除部分肌腱及肌肉后缝合于原附着点，从而增强肌力，矫正斜视；而外直肌后徒术可使内融合点向内移动，矫正斜视，但对部分斜视度大者，单纯实施效果欠佳，故提倡两者联合使用[12-13]。本研究手术的创新性在于在传统手术基础上，采用穹窿小切口改善术后外观，并将附着眼外肌的节制韧带及其他结缔组织完全分离，分离暴露眼外肌，以减少节制韧带对其收缩的阻力，而在收缩力同样的前提下，所需的手术量变小，进而减少了肌肉损伤，并降低手术并发症的发生率。本研究结果显示，观察组术后1周、术后3个月的正位率均高于对照组，过矫率低于对照组，与王丹等[14]研究结果相符，说明内直肌截除联合外直肌后徙术对CI-IXT患者短期矫正效果理想，分析其可能原因为内直肌截除联合外直肌后徙术结合两者优点，可短期增强内直肌，改善集合能力，促进患眼恢复正常眼位，但术后6个月的正位率、过矫率及欠矫率比较差异无统计学意义，这是由于内直肌截除可增加肌肉张力，短期疗效较好，但随时间延长，肌肉“绳索效应”减弱，导致致手术屈光回退，而双眼外直肌后徙术对眼部解剖部位破坏性较低，视位矫正效果稳定。范玉燕[12]研究表明，双眼外直肌后徙术改善视近、视远斜视度较内直肌截除联合外直肌后徙术更佳。但本研究发现，术后6个月观察组视远度、视近度及平均斜视度均显著低于对照组，提示内直肌截除联合外直肌后徙术可改善远近斜视度和斜视度，与上述研究不符，可能与本研究纳入病例数较少有关，分析原因为内直肌截除联合外直肌后徙术加强内直肌为主，控制视远斜视度，以改善斜视度；而双眼外直肌后徙术对分开过强所致的外斜视效果不佳，具有局限性。且本研究分析对视功能、融合功能的影响，结果显示，术后6个月，两组视功能和融合功能比较无显著差异，提示两种术式均可恢复视功能和融合功能，但由于本研究样本量较少，且小龄CI-IXT对同视机和Titmus立体图检查的理解力和配合程度较差，对结果可造成影响，因此应扩大样本量进一步论证。研究还发现，两组观察组并发症发生率比较显著差异，说明两种术式安全性较高，有利于患者预后。此外，本研究比较两组复发率，结果显示，观察组复发率低于对照组，提示内直肌截除联合外直肌后徙术可降低复发率，考虑与单纯双眼外直肌后徙术对斜视度大者疗效欠佳有关。

综上，内直肌截除联合外直肌后徙术和单纯双眼外直肌后徙术均可改善双眼视功能及融合功能，但前者对CI-IXT患者术后短期远近眼位的矫正效果好，并可降低复发率，但由于本研究纳入例数较少，下一步将扩大样本量，并延长随访时间进一步论证远期疗效。

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[收稿日期]2022-08-15

本文引用格式：刘艳琼，金红燕，江停停.内直肌截除联合外直肌后徙术治疗集合不足型间歇性外斜视效果观察[J].中国美容医学，2024，33（1）：45-48，66.