压贴三棱镜联合手术矫正共同性内斜视疗效观察

李艳 王晓莉 蔡方荣 柏丽娜

[摘要]目的：探討压贴三棱镜联合手术治疗共同性内斜视矫正的效果。方法：回顾性分析笔者医院2018年5月-2020年6月60例共同性内斜视患儿临床资料，将给予压贴三棱镜并接受斜视矫正手术治疗的患儿纳入A组，将采用单纯手术治疗的患儿29例纳入B组，比较两组矫正效果、双眼视功能以及眼球屈光度。结果：A组术后3个月正位率93.55%高于B组68.97%（P＜0.05）；两组治疗后同时视功能比较，差异无统计学意义（P＞0.05）；A组术后1个月、术后3个月有融合功能比例分别为64.52%、74.19%高于B组37.93%、48.28%（P＜0.05）；A组术后7 d、术后1个月、术后3个月平均融合范围大于B组（P＜0.05）；A组术后1个月、术后3个月近立体视功能优于B组（P＜0.05）；两组治疗后柱镜屈光度、球镜屈光度、散光值、散光轴位比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。结论：共同性内斜视矫正术前联合使用压贴三棱镜提高了术后正位率，增强了术后融合功能和立体视功能恢复效果，不影响眼球屈光度。

[关键词]共同性内斜视；矫正；压贴三棱镜；视功能；融合功能；临床疗效

[中图分类号]R779.6    [文献标志码]A    [文章编号]1008-6455（2024）01-0040-05

Observation of Curative Effect Pressing Triple Prism Combined with Surgery on Concomitant Esotropia

LI Yan，WANG Xiaoli，CAI Fangrong，BAI Lina

（Department of Ophthalmology，Jianyang People's Hospital，Jianyang 641400，Sichuan，China）

Abstract： Objective  To explore the correction effect of pressing triple prism combined with surgery on concomitant esotropia. Methods  A retrospective analysis was performed on the clinical data of 60 children with concomitant esotropia in the author's hospital between May 2018 and June 2020. Children who were treated with A pressed prism and underwent corrective surgery for strabismus were included in group A， while other 29 children only treated with surgery were included in group B. The correction effect， binocular vision function and eyeball diopter were compared between the two groups. Results  The orthophoria rate in group A was higher than that in group B at 3 months after surgery （93.55% vs 72.41%） （P＜0.05）. After treatment， difference in visual function between the two groups was not statistically significant （P＞0.05）. At 1 month and 3 months after surgery，proportions of fusion function in group Awere 64.52% and 74.19%， higher than 37.93% and 48.28% in group B （P＜0.05）. At 7 d， 1 month and 3 months after surgery， average fusion range in group A was larger than that in group B （P＜0.05）. At 1 month and 3 months after surgery， stereopsis function in group A was better than that in group B（P＜0.05）. After treatment， difference in cylinderdiopter， spherical diopter， astigmatism value and astigmatism axis between the two groups was not statistically significant （P＞0.05）. Conclusion  The pressing triple prism combined with correction surgery for concomitant esotropia can improvepostoperative orthophoria rate， enhance postoperative recovery effects offusion function and stereopsis function， without affecting eyeball diopter.

Key words： concomitant esotropia; correction; pressing triple prism; visual function; fusion function; clinical curative effect

斜视指任何一眼视轴偏离临床现象，可由双眼单视异常或眼球控制神经肌肉出现异常而导致，也是造成双眼视觉功能异常常见原因之一，双眼视觉发育阶段，斜视所致的异常视网膜对应及视觉抑制均可造成双眼视觉功能异常[1-3]。斜视致使患者双眼视轴不协调、单眼知觉被抑制、视网膜异常对应，大脑视皮质纹状区双眼视细胞正常发育受限，甚至出现功能破坏丧失[4-5]。随着现阶段临床对于斜视和双眼视觉功能研究的迅猛发展，斜视手术的目的已不仅是解决外观问题，大量国内外研究证实[6-8]，斜视手术不仅可有效矫正眼位，更重要的是使双眼视轴平行，双眼视觉重建，实现功能性治愈，使患儿日常生活和工作下均能保持舒适的双眼视觉。压贴三棱镜可通过物像移位使注视目标物像投射在黄斑中心凹处，得到较好的视觉刺激与反应，改善正常视网膜对应，有效消除抑制，促进双眼视觉功能恢复，具有重量轻、舒适、美观、像差小、易更换、物象不易变形等一系列优点[9-10]。基于此，本研究探讨压贴三棱镜联合手术治疗共同性内斜视矫正临床效果，旨在为临床疾病治疗提供参考，报告如下。

1  资料和方法

1.1 一般资料：回顾性分析笔者医院2018年5月-2020年6月60例共同性内斜视患儿临床资料，将给予压贴三棱镜并接受斜视矫正手术治疗的31例患儿纳入A组，将采用单纯手术治疗的29例患儿纳入B组。A组包括男13例，女18例；年龄8～17岁，平均（13.06±2.09）岁；病程1～6年，平均（3.06±0.87）年；斜视度：25Δ～105Δ，平均（79.13±22.96）Δ。B组包括男11例，女18例；年龄7～17岁，平均（13.24±1.91）岁；病程1～5年，平均（3.10±0.69）年；斜视度：28Δ～108Δ，平均（78.05±21.93）Δ。两组患儿一般资料比较，差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。

1.2 纳入和排除标准

1.2.1 纳入标准：①经临床症状、影像学检查确诊为斜视，且为内斜型；②于笔者医院接受矫正手术；③智力发育正常，能理解配合相关检查；④双眼球各方向运动不受限；⑤临床资料完整。

1.2.2 排除标准：①视网膜相关血管疾病；②合并角膜炎、青光眼等其他眼科疾病；③不配合治疗；④有心、肝、肾等严重性疾病；⑤精神疾病史；⑥双眼眼球不可正常活动或不可独立注视。

1.3 方法

1.3.1 A组：给予压贴三棱镜联合手术治疗。术前佩戴压贴三棱镜，压贴三棱镜验配：①三棱镜底方向：底向外放置于眼前。②度数：小于15Δ隐性或显性内斜视予足量三棱镜压贴，压贴度数为所测度数；大于15Δ斜视根据患儿适应程度以及角膜映光点足量或部分压贴。③压贴眼别：对于合并弱视的患儿将三棱镜置主视眼或视力较好眼，起到压抑遮盖效果；无弱视患儿则将三棱镜置斜视眼前，起物象移位作用。④试戴：分别进行20 min视远视近试戴，若无明显不适与复视则予以配镜。佩戴时间为6个月，6个月后实施手术治疗，手术方式同B组。

1.3.2 B组：选择颞下方或鼻下方Parks切口，暴露巩膜。进行眼内外肌探查，测量已后退的直肌距附着点距离，肌肉周围瘢痕粘连松解，根据手术设计方案选择直肌复位、前徙、部分截除或后徙术，6-0可吸收缝线环缝合，肌肉附着点和相应结膜处预置调整。术后局部应用抗生素糖皮质激素滴眼剂，2周后拆除可调节缝线。

1.4 观察指标

1.4.1 眼位评价标准：于术后3个月评价，正位：水平斜视+8 PD～-8 PD；垂直斜视＜5 PD；过矫：水平斜视＞+8 PD；垂直斜视＜5 PD；欠矫：水平斜视＜-8 PD；垂直斜视＜5 PD。

1.4.2 双眼视功能：分别于A组治疗前，两组术前、术后7 d、术后1个月、术后3个月检测，视觉三级功能检测使用国产同视机TSJ-3以及《立体视觉检查图》。同时使用鱼和鱼缸图片，融合功能使用猴子图片。固定患儿头额下颌，调整高低与瞳孔距离，将鱼和鱼缸图片放入同视机画片筒，镜筒置于“0”刻度位置，患儿镜筒转动使两个画片重合，从同视机上读出度数即重合点。重合点正常范围为-3°～+5°，超出此范围则为异常重合点，有重合点包括正常和异常重合点，无重合点则为无同时视功能。对于有同时视功能者行融合功能检查，取鱼和鱼缸图片放入猴子图片，同方法让患儿将两张图片中的猴子重合，重合后停止操作，头位不变，分别向内外转动镜筒至患儿感觉到重合的猴子分开或某一部位消失，记录为内外融合点，其间范围为融合范围。有融合功能者采用《立体视觉检查图》进行立体视检查，室内自然光线下，戴红绿镜片，检查图与视轴成垂直位，距离40 cm，测量患儿立体视锐度。

1.4.3 眼球屈光状态：分别于治疗前、术前、术后7 d、术后1个月、术后3个月检查眼球屈光度。行视网膜检影验光检查，记录各时间柱镜屈光度和球镜屈光度。采用角膜地形图仪OPD-SCAN ARK-10000，记录散光值及散光轴位。

1.5 统计学分析：采用SPSS 23.0进行数据处理，计量资料独立、正态分布、方差齊采用（x¯±s）表示，组间不同时间点比较采用重复测量方差分析，进一步两两比较采用LSD-t检验；计数资料采用n（%）表示，组间比较采用χ2检验或Fisher确切概率检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

2  结果

2.1 两组术后3个月正位率比较：A组术后3个月正位率93.55%高于B组68.97%（P＜0.05）。见表1。

2.2 两组同时视比较：两组治疗前有同时视功能比例比较差异无统计学意义（P＞0.05）；两组术后7 d、1个月、3个月时同时视功能比例较治疗前增加（P＜0.05）；两组术后7 d、1个月、3个月时同时视功能比例比较差异无统计学意义（P＞0.05）。见表2。

2.3 两组融合功能及融合范围比较：两组治疗前融合功能及融合范围比较差异无统计学意义（P＞0.05）；A组术后1个月、术后3个月有融合功能比例分别为64.52%、74.19%高于B组37.93、48.28%（P＜0.05）；A组术后7 d、术后1个月、术后3个月平均融合范围大于B组（P＜0.05）。见表3～4。

2.4 两组治疗前后近立体视的比较：两组治疗前近立体视水平比较差异无统计学意义（P＞0.05）；两组术后1个月、3个月时近立体视均较治疗前改善，且A组改善效果优于B组（Z术后1个月=2.340，P术后1个月=0.019；Z术后3个月=2.045，P术后3个月=0.041）。见表5。

2.5 两组治疗前后柱镜屈光度、球镜屈光度、散光值、散光轴位比较：两组治疗前柱镜屈光度、球镜屈光度、散光值、散光轴位比较差异无统计学意义（P＞0.05）；两组术后7 d、1个月、3个月柱镜屈光度、球镜屈光度、散光值、散光轴位与治疗前比较差异无统计学意义（P＞0.05）；两组术后7 d、1个月、3个月柱镜屈光度、球镜屈光度、散光值、散光轴位比较差异无统计学意义（P＞0.05）。见表5。

3  讨论

共同性内斜视包括調节性内斜视、部分调节性内斜视、非调节性内斜视，斜视引起的深度单眼视觉抑制、弱视、复视和眼球运动功能受损均可造成双眼视功能破坏，甚至丧失[11-12]。儿童期是双眼视功能建立关键时期，此时期出现的斜视，对双眼视功能的破坏较其他时期更为严重，早期配镜和手术治疗将有利于双眼单视功能的建立或维持[13]。

目前，斜视最有效的治疗方式为手术治疗，随着医学的不断发展和双眼视功能研究的不断深入，斜视手术不断更新改进，迄今为止，已开展了针对不同年龄段的各种类型斜视手术治疗，手术治疗的目的也从单纯美容改善向双眼融合功能恢复和改善发展，双眼视功能损害程度成为手术时机选择的重要指标[14-15]。三棱镜可改变外界物体方向，光线经三棱镜向底部曲折，通过三棱镜看到的物像向尖端移位[16]。对于完全调节性内斜视，手术进行较困难，三棱镜虽不能直接消除斜视，但是它将同一注视目标物像投射到两眼黄斑中心凹，形成正常视网膜对应，消除抑制，有助于双眼单视功能建立或维持[17-18]。对于部分调节性内斜视，当患儿存在不便不能尽快手术时，可考虑用三棱镜矫正，使双眼单视功能发育，等待手术时机，在已具有较好的双眼单视功能基础上更易获得较好的手术治疗效果[19]。而对于继发性内斜视，对于外斜视手术过矫不便手术或不愿再手术者，使用三棱镜可有效避免长时间微小内斜导致的中心抑制情况。

本研究对共同性内斜视患儿手术治疗前联合使用压贴三棱镜，目的是通过三棱镜刺激调节性集合作用，暴露潜在角度，得到更加准确和稳定的目标斜视角；同时希望通过增加内斜视角度，使部分初始斜视度未达手术起点的患儿获得手术治疗；另希望通过压贴三棱镜帮助患儿术前双眼单视功能的建立，以提高手术成功率[20]。手术是治疗斜视治疗最主要的方式，但过矫或欠矫仍易出现，有较高发生率，初次手术正位率在60%～70%之间。国外许多眼科专家在内斜视手术前进行“压贴三棱镜适应实验”，使患儿内斜视度数完全暴露，依据带镜后斜视度数设计手术，降低了手术欠矫发生率[21]。本研究根据患儿配戴压贴三棱镜后斜视变化情况来决定手术量，对于带镜后斜视度数增大患儿，按带镜后斜视度数设计手术，结果显示A组术后三个月正位比例高于B组，获得了满意手术效果。

双眼视觉功能又称双眼单视功能，外界物像落于两眼视网膜对应点，黄斑部神经兴奋沿视觉知觉传入大脑，视觉中枢将两眼视觉信号综合为一个完整有立体的感知觉[22]。双眼同视功能是同时视、融合、立体视功能共同协作，同时视为最初级双眼视功能，无同时视就不可能有融合功能与立体视。融合功能指的是各眼像融合成单一物像这一过程，也是双眼视觉建立基础与关键所在，融合范围大小是双眼视觉功能判断标准之一，与术后远期眼位相关。立体视为融合第三阶段，斜视患儿术前远立体视和近立体视均较正常人群低，且远立体视降低幅度与速度尤甚[23]。Bagheri A等[24]研究总结内斜视患儿手术效果，结果显示眼位早期矫正者更易得到一定程度双眼视。本研究对比两组患儿术前及术后双眼视觉功能，结果显示A组患儿术后融合功能和立体视功能恢复情况优于B组，与上述研究结果一致。压贴三棱镜虽不能直接提高视力，但可通过物象移位，使注视目标物象投射于黄斑中心凹，得到较好的视觉刺激与反应，使眼球运动能更有效协调与视网膜对应，促进融合功能恢复。同时，压贴三棱镜帮助患儿在斜位上保持正常视网膜对应关系，和对照组相比，异常视网膜对应时间缩短，使患儿术后获得较好的远近立体视觉。研究发现[25]，斜视矫正手术对眼球屈光状态造成一定影响，导致术后屈光状态变化的原因主要包括眼睑水肿、眼球压力变化、巩膜伤口愈合等。本研究对比两组手术前后柱镜屈光度、球镜屈光度、散光值、散光轴位，结果显示两组术后眼球屈光度与术前比较无明显差异，说明治疗未影响患儿眼球屈光度。

本研究不足之处在于仅对患儿进行术后3个月的随访，未针对远期眼位稳定作进一步对比，对术后眼位逐渐向外斜漂移而导致眼位的回退问题作进一步研究，与此同时，本研究纳入样本年龄从7～17岁，年龄跨度较大，但由于样本量的限制，本研究未对不同年龄组患儿进行分别对比分析，可能导致结果存在一定的误差，后续研究过程中可进一步扩大样本量，延长随访时间，比较两组术后眼位恢复效果以及远期正位的维持效果，分析各年龄段及矫正术下压贴三棱镜应用价值。

综上所述，共同性内斜视矫正术前联合使用压贴三棱镜可通过带镜后的斜视度指导设计手术量，降低了手术欠矫发生概率，提高了术后正位率，增强了患儿术后双眼视功能中融合功能和立体视功能恢复效果，不影响眼球屈光度。

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[收稿日期]2023-02-24

本文引用格式：李艳，王晓莉，蔡方荣，等.压贴三棱镜联合手术矫正共同性内斜视疗效观察[J].中国美容医学，2024，33（1）：40-44.