碎裂QRS 波及左心室肥大对原发性高血压患者室性心律失常的预测价值

许悦悦 吕聪敏 张萌 李小妞 赵心珠

高血压是各种心脑血管事件(包括心律失常、心肌梗死、心力衰竭和脑卒中)的主要危险因素,血压长期控制不佳可能会导致严重的靶器官损害。 研究表明,10%～40%的高血压患者合并有左心室肥大(left ventricular hypertrophy,LVH),从而引起心肌结构重塑[1]。 碎裂QRS 波(fragmented QRS complex,fQRS)是心脏电信号通过异常心肌组织时产生传导延迟而引起的心电图学改变,表现为QRS 波群升支或降支伴有顿挫或切迹[2]。 fQRS 在高血压患者中更为常见,也是心肌纤维化高负担的标志。 fQRS 与多种心血管疾病如急性冠脉综合征、心肌病、Brugada 综合征、心律失常及心脏性猝死密切相关,但在原发性高血压患者中,fQRS、LVH 与室性心律失常(ventricular arrhythmia,VA)关系的研究少见报道。本文旨在研究fQRS 及LVH 对原发性高血压患者VA 的预测价值。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2018 年2 月至2022 年12 月在郑州大学第二附属医院住院的原发性高血压患者261 例,收集患者的年龄、性别、服用降压药物史等信息。所有患者在住院期间均已行常规心电图、动态心电图、动态血压、超声心动图、实验室检查等相关检查。 常规心电图上存在fQRS 为阳性组,无fQRS为阴性组。 根据动态心电图检查结果将患者分为VA 组(129 例)和非VA 组(132 例),再将VA 组分为单发性室性早搏(简称室早)、成对室早、多源性多形性室早、室性心动过速(简称室速)。 本研究经郑州大学第二附属医院伦理委员会审核批准。

1.2 纳入及排除标准

纳入标准：①符合《中国高血压防治指南2018年修订版》中原发性高血压的临床诊断标准;②年龄＞18 岁。 排除标准：①合并原发性瓣膜病、严重肝肾功能不全者;②植入永久起搏器者;③合并心肌病、室内阻滞者;④服用抗心律失常药物者;⑤临床资料不全者。

1.3 方法

1.3.1 实验室检查指标 患者在至少空腹12 h 后抽取静脉血,检测血清生化参数：糖化血红蛋白(glycosylated hemoglobin A1c,HbA1c)、尿酸、肌酐、白蛋白、总胆固醇(total cholesterol,TC)、甘油三酯(triglycerides,TG)、高密度脂蛋白胆固醇(high-density lipoprotein cholesterol,HDL-C)、低密度脂蛋白胆固醇(low-density lipoprotein cholesterol,LDL-C)等。

1.3.2 血压测量 所有患者均在我院接受24 h 动态血压监测。 白天(06：00—22：00)每30 min 测量一次,夜间(22：00—06：00)每60 min 测量一次。 测量时要求患者手臂保持不动。 白天至少要有24 次有效的血压测量,夜间至少要有6 次有效的血压测量[3]。 记录患者的平均收缩压、平均舒张压。

1.3.3 超声心动图监测 所有患者在入院时均行经胸超声心动图检查。 根据《中国成年人超声心动图检查测量指南》[4],测量左心室射血分数(left ventricular ejection fraction,LVEF)、左心室舒张末期内径(left ventricular end-diastolic diameter,LVDd)、左心室后壁厚度(left ventricular posterior wall thickness,LVPW)、室间隔厚度(interventricular septal thickness,IVS)。 符合LVDd ≥52 mm、LVPW ≥10 mm、IVS≥10 mm 之一时,即诊断为LVH。

1.3.4 fQRS 诊断标准 ①静息12 导联心电图(频率响应范围50 ～150 Hz,走纸速度25 mm/s,振幅10 mm/mV)上,在对应于一个主要冠状动脉(简称冠脉)的区域中,连续2 个或2 个以上导联R 波存在额外R 波(R′波)或S 波最低点出现≥1 个切迹;②QRS 波时限＜120 ms;③排除完全性和不完全性右束支阻滞[5]。

1.3.5 VA 诊断标准 动态心电图检测到频发室早≥30 个/h 或≥720 个/24 h、多源性多形性室早、室速、心室扑动、心室颤动之一,即可诊断为VA[6]。

1.4 统计学分析

采用SPSS 26.0 软件进行统计分析。 计量资料以¯x±s或四分位间距表示,组间比较采用t检验;计数资料以频数或百分比表示,组间比较采用χ2检验;应用Logistic 回归分析各指标对VA 的预测价值。 以P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 VA 组与非VA 组各指标比较

VA 组LDL-C、fQRS 阳性率、LVDd、LVPW 均高于非VA 组(P＜0.05)。 两组年龄、性别、病程等其他资料比较,差异无统计学意义(P＞0.05)。 见表1。

表1 VA 与非VA 组各指标比较

2.2 不同类型VA 患者的fQRS 发生情况

fQRS 阳性组单发、成对、多源性多形性室早及室速发生率明显高于fQRS 阴性组,且差异有统计学意义(P＜0.05)。 见表2。

表2 不同类型VA 患者fQRS 发生情况比较n(%)

2.3 VA 风险因素的Logistic 回归分析

Logistic 回归分析显示, fQRS 阳性、 LVDd、LVPW 是原发性高血压患者发生VA 的独立危险因素。 见表3。

表3 VA 风险因素分析

2.4 ROC 曲线分析

ROC 曲线分析显示,fQRS、LVDd、LVPW 预测原发性高血压患者发生VA 的ROC 曲线下面积(AUC)分别为0.785、0.827、0.761; fQRS 与LVDd(联合指标1)或fQRS 与LVPW(联合指标2)联合预测原发性高血压患者发生VA 的AUC 分别为0.900 和0.886。 见图1、表4。

图1 VA 患者不同风险因素的ROC 曲线

表4 VA 患者不同风险因素的AUC 及最佳截断值

3 讨论

高血压是心脑血管疾病的主要风险因素之一,与脑卒中、冠心病等严重并发症密切相关。 研究表明,长期高血压还会导致心肌纤维化,这与fQRS 的出现密切相关。 fQRS 在心电图上表现为QRS 波的起始或终末上的切迹或顿挫[7]。 fQRS 是心室肌纤维的异常激动传导造成的心电学改变,常被视为心肌瘢痕的标志,与心肌梗死、心肌纤维化、心肌炎及其他结构性心脏病密切相关。 因此,fQRS 在一定程度上反映了心肌组织的结构和传导系统的健康状况[8]。 此外,高血压可能会导致心室结构和功能的重构,进而引发LVH。 这种肥大是心脏对长期高血压适应的结果,也是VA 的潜在催化剂。 因此,本研究进一步探究了高血压患者fQRS、LVH 与VA 之间的关联。

有研究发现,LVH 与VA 的发生风险高度相关[9]。 LEVY 等[10]的研究显示,与普通高血压患者相比,LVH 患者VA 患病率明显升高。 本研究结果显示,VA 组LVDd、LVPW 明显高于非VA 组,这与LEVY 等[10]的研究结果一致。 心肌肥大重构并不是单一的过程,其中间质的变化尤为重要,比如纤维化、炎症、退行性变化和凋亡。 LVH 可能通过多种途径导致VA 的发生：①肥大的心肌会产生纤维化或坏死区域,扰乱心肌细胞间电流的传导和冲动传播的均匀性,导致折返和异位冲动产生[11]。②压力负荷增加后,VA 的发生率也相应升高[12]。③LVH 本身可能会导致冠脉储备量降低,并可造成致潜在的心肌缺血。 RIALS 等[13]的研究发现,LVH患者的冠脉储备量与室早的发生之间呈负相关。④LVH 可能导致交感神经兴奋,可能直接或间接地引发VA[14]。

本研究结果显示,VA 组患者fQRS 阳性率明显高于非VA 组患者。 且fQRS 的存在可能使VA 的发生更加复杂多变。 DAS 等[15]的研究表明,fQRS的存在与全因死亡率和心脏事件发生率升高相关。WIENER 等[16]研究发现,与无室速患者相比,室速患者心内膜边缘区域存在大量碎片化电活动。 心脏电脉冲信号通过瘢痕或纤维化区域时会导致其除极方向异常,形成fQRS[17],而fQRS 的存在提示患者可能面临更高的VA 发生风险。 有研究通过对心肌梗死和室壁瘤(伴有明确存在的显著心肌坏死)患者的尸检证实,fQRS 的机制是由于去极化障碍抑制动作电位上升,导致心肌活动变慢,从而使QRS 波群分裂[18]。 心肌结构和功能特性的变化导致了传导的异常,同时也导致了电激动的差异性传导,构成了VA 的潜在基质[19]。

fQRS 的致VA 性可能涉及多方面的心脏电生理和结构性变化,①心肌纤维化：这种结构性的改变会导致心脏电信号的异常传导,为VA 的发生创造条件。 ②电传导系统异常：心肌细胞之间的正常电信号传导对于心脏的正常搏动至关重要。 fQRS的形成可能与电传导系统异常有关,这会影响心脏的节律性搏动,增加VA 的风险。 ③心肌梗死或心肌炎：陈旧性心肌梗死或心肌炎病灶会导致心肌组织的不均匀性,形成易感区域,而这些区域可能成为VA 的发源地[20]。

多因素Logistic 回归分析显示,fQRS、LVDd、LVPW 是原发性高血压患者发生VA 的独立危险因素。 为了更好地预测VA 的发生风险,本研究将fQRS 与LVH 指标相联合,ROC 曲线显示fQRS 与LVDd 联合的AUC 为0.900,fQRS 与LVPW 联合的AUC 为0.886。 显然fQRS 与LVH 指标联合后预测VA 发生风险的价值高于两者单独预测。 虽然本研究发现VA 患者LDL-C 高于非VA 患者,但进一步的Logisitic 回归分析表明,LDL-C 并不是原发性高血压患者发生VA 的独立危险因素。

fQRS 及LVH 与VA 的发生密不可分,两者联合可以更好地在早期预警VA 的发生,识别高危人群,降低VA 的发生风险。 除此以外,为了更全面地了解VA 的发生机制,我们还需要进行遗传学、生理学、分子生物学、临床医学等的相关研究。

本研究为回顾性分析,且样本量相对较小,缺乏多中心大样本的前瞻性研究。 此外,本研究也未通过组织病理学检查以证实患者心肌纤维化或瘢痕的存在。