成都市社区医生法律素养现状及其提升研究*

张怡，徐正东

（成都中医药大学马克思主义学院，四川成都 610075）

一、问题的提出

《“健康中国2030”规划纲要》明确指出，推进“健康中国”建设，要加强健康法治建设。社区医生是医疗卫生事业建设的“网底”，也是人民群众健康的“守门人”，对“健康中国”建设有重要作用。相较于二、三级医疗机构，社区医生涉及面更广，且直接面向社区居民，尤其是中老年人。由于社区医生法律素养参差不齐，在医药卫生实践中更容易发生社区医生侵犯患者权益的现象，进而更易导致医患纠纷的产生。

事实上，我国已经出台的相关法律文件，如《医师法》《医疗机构条例》《医疗事故处理条例》《医疗纠纷预防与处理条例》等，都在法律法规层面对医务人员的执业行为进行了规范。上述法律文件虽没有直接对医务人员的法律素养进行规定，但其实也对其提出了相应的执业要求。近年来，在医药卫生实务中，医患纠纷增多，医患关系逐渐紧张，患者保护自己权益的法律意识越来越强，而医务人员的法律意识却与之存在“代差”[1]。鉴此，无论是从治病救人的角度还是从自我保护的角度，医务人员的法律素养都应予以提升。这个问题在当前“建构科学的医疗卫生体系”这一进程中，也是一个重要问题；尤其是社区医生等基层医生，在自身执业条件保障不充分的情况下，更应注重自身法律素养的培育。[2]

当前学界关于法律素养培养的研究，大多集中于在校医学生这一对象，而对医务人员的法律素养的研究却较少，尤其是针对社区医生的就几乎没有。鉴于此，本文以社区医生为研究对象，从法律知识、法律意识以及运用法律的能力三个方面来了解当前社区医生的法律素养现状，并分析其影响因素，在此基础上讨论提升社区医生法律素养的对策与建议，试弥补当前学界研究的不足，也为我国基层医疗人才队伍建设的法治化提供一点参考。

二、成都市社区医生法律素养现状调查

为更清楚了解当前社区医生的法律素养现状，课题组随机选取成都市辖区内的社区医生、社会公众以及相关监管机关工作人员作为调查对象进行问卷调查。

（一）调查对象与方法

1.调查对象

为保证对成都市社区医生法律素养现状有一个更为客观和全面的把握，课题组在2023 年1 月至2月随机选取了成都市辖区范围内5 个城区和5 个郊区县、县级市作为抽样地区；在选择抽样地区时兼顾地区经济发展水平以及社区医生规模，以避免选择偏倚而影响调查数据的可信度。在确定好调研地区后，课题组按照5∶5∶1 的比例随机抽取辖区内社区医生、社会公众和监管机关工作人员作为调查对象，社会公众的选取以社区医院作为中心点，以辐射半径为基准，每隔500 米随机选择居民作为受调查社会公众。

2.调查方法

通过前期文献查阅、专家咨询等方式，课题组分别对社区医生、社会公众以及监管机关工作人员进行问卷调查，并通过预调查和组织专家会谈，讨论并调整问卷内容，形成最终问卷。在正式调查前，确定问卷信效度均大于0.8。

（二）调查问卷构成及收发情况

调查问卷分为社区医生卷、社会公众卷以及监管机关卷。课题组根据调研主题、受访对象以及受访对象的特点分别设计题目，经过多轮讨论和修订，形成了《成都市社区医生法律素养现状调查问卷》。社区医生卷侧重于对社区医生法律知识水平、法律意识水平以及运用法律的能力进行调查；社会公众卷侧重于对社区医生在与社会公众日常接触过程中表现出的法律素养水平进行评价；监管机关卷则侧重于对社区医生关于法律素养提升的态度和认知，以及对社区医生法律素养考核评价激励等情况进行调查。问卷具体题目内容及分析见表1。课题组通过线上（问卷星平台）与线下相结合的方式完成问卷发放，所有数据收集整理与统计均在问卷星平台完成。社区医生卷在线上和线下共发放300 份，剔除无效问卷后，回收有效问卷247份，有效率为82.3%；社会公众卷在线上和线下共发放300 份，剔除无效问卷后，回收问卷256份，有效率为85.3%；监管机关卷在线上加线下共发放50 份，剔除无效问卷后，回收有效问卷44份，有效率为88.0%。

表1 《成都市社区医生法律素养现状调查》问卷构成及题目分析

（三）调查结果

1.社区医生的整体法律素养较低

针对社区医生法律素养现状，本次“社区医生”主题调查问卷第二部分分别对社区医生法律知识、法律意识以及运用法律能力三个方面进行调查，每个方面设置5道题，采用单项选择题形式进行计分，每题答对计1分，每个方面总分为5分，≥4分定义为“高”，2～3分定义为“一般”，≤1分定义为“低”。

调查发现，当前社区医生整体法律素养较低（如表2所示）。247名社区医生中法律知识得分≥4分的仅有61人，占比24.7%；得分在2～3分的有129人，占比52.23%；得分≤1的有57人，占比23.08%。这说明本地区的社区医生整体法律知识水平为“一般”，还有待提高。通过进一步分析社区医生法律意识水平发现，得分≥4 分的有47 人，仅占总人数的19.03%，说明本地区社区医生法律意识整体水平提升空间较大。此外，法律能力得分≤1 的有130 人，占比52.63%，说明本地区社区医生运用法律的能力较差，如问及其“是否曾经运用法律途径解决过医疗纠纷”，有36.44%的调查者无法区分哪些医疗纠纷可以用法律途径解决（详见表3）。

表2 社区医生法律素养得分情况

2.社区医生法律知识的获取渠道单一

通过调查发现，当前成都市社区医生获取法律知识的渠道选择占比前三项的，是“执业资格考试、考核专项培训”“执业机构组织的法律知识培训”以及“学校教学课堂法律相关课程”。这说明当前社区医生的法律知识均是由传统灌输式的课程教学与培训获得，获取法律知识渠道单一，而并未形成全方位、自主式的培养教育（详见表4）。

表4 社区医生获取法律知识渠道（多选题）

3.社区医院工作环境的法治氛围较差

就社区医院法治氛围情况的调查情况来看，有65.18% 的社区医生、65.23% 的社会公众以及75.01%的监管机关人员，认为成都市社区医院的法治氛围一般，甚至比较差。这说明当前在社区医生法律素养的培养方面，并未重视营造法治环境（详见表5）。

表5 社区医院法治氛围情况

4.社区医生的继续教育未得到充分落实

社区医生的继续教育是现阶段培养社区医生法律素养的最佳途径。但调查结果显示，当前社区医生接受法律培训的频次相对较低，1～6次/年最常见，占比均大于70%。这说明当前监管机关及医院并未充分利用继续教育这一方式（详见表6）。

表6 社区医生接受法律知识培训的频次情况

三、影响成都市社区医生法律素养之提升的因素

从课题组对成都市社区医生法律素养的调查可以发现，成都市社区医生法律素养仍还有较大的提升空间。通过进一步分析，本研究认为可从宏观与微观两个层次分析影响该素养的主要因素。

（一）宏观层面的影响因素

1.法治氛围不足对社区医生法律素养的不利影响

第一，卫生法治建设较差。当前，在医药卫生领域，对社区医生法律素养之培养的重视度还不够。如前所述，我国已有的医药卫生法律法规，如《医师法》《医疗事故处理条例》等都只是对医务人员执业行为的规范，而并无针对医务人员法律素养之提升的专门机制。其实，就整个卫生法律体系来说，卫生领域立法存在主体多、层次多、数量多的“三多”问题，这就导致现有法律条文繁多、内容冗杂，但缺乏细致性和可操作性[3]。有些条款的规定过于模糊，连法律专业人士都难以准确把握，这让非法律专业的社区医生及医院管理部门人员产生理解上的偏差，这在一定程度上也制约了社区医生法律知识与法律意识的提升。此外，通过调查发现，有53.85%的社区医生“通过网络媒体平台学习”获取法律知识（见表4）。可见，媒体舆论对于社区医生的法律素养具有一定的导向作用。而当前网络媒体导向存在娱乐主义泛滥等现象[4]，鲜有报道涉及社区医生法律素养建设问题，有的也只是关于医患纠纷的报道，并未引起大众对社区医生法律素养进行深层次的探讨，这也是导致社区医生不重视法律素养培养的原因之一。

第二，社区医生工作环境的法治氛围不足。无论是医院管理理念，还是在社区医生的继续教育层面上，都存在重视医生专业知识与技能培养而轻视医生法律素养培养的问题。而社区医生法律意识在很大程度上会受到工作环境的影响，如表7所示，在面对医患纠纷时有75.71%的社区医生认为医院消极的处理态度及管理理念，会对医生自己的法律素养有较大影响。另外，我国各级卫生部门并没有重视对社区医生法律意识的继续教育；即使存在对社区医生进行法律知识培训的情况，也由于培训时间过于分散、培训内容过于片面等原因[5]，导致培训质量不高、效果不明显，最终使培训流于形式、甚至逐渐成为社区医生需要面对的“负担”。如前文表6所示，当前社区医生接受法律培训的频次通常为1～6次/年，这也进一步说明社区医生的法律素养与其工作环境有很大的关系，有研究得的相关调查结果也与此一致[6]。

表7 单位对医患纠纷的消极处理态度及疏忽于法管理理念对社区医生法律素养之影响的情况占比

2.作为在校医学生时的法律教育不足对社区医生法律素养的不利影响

在校医学生是医生的人员储备，因而其所接受的法律教育与社区医生的法律素养自然就直接相关，因此探讨在校医学生法律教育对于社区医生法律素养的培养具有重要意义。长久以来，不管是医学教育阶段，还是在医院实习阶段，对医学生的法律素养的培育都不够重视，“重医轻法”的现象仍普遍。我国对于社区医生的学历要求不同于国外，大部分社区医生的学前背景仍是职业院校教育，再加上医学院校定位不明确，以及医学知识的复杂性，大部分医学院校并未将法律素养的培养作为评价医学生的一项重要指标进行考察。在课程设置上，部分医学院校仅开设一两门简单的有关法律的课程来实现法律知识的普及，但因为课时短、内容多，导致授课仅是对知识进行简单罗列和堆砌。[7]以成都中医药大学为例，虽学校探索开设了“医事法学”“医学法律法规”等法学课程，但往往都是选修课，并未强制学生选修，学生也并不重视法学课程的学习，最终导致法学课程未真正体现其效果。调查显示，仍有44.53%的社区医生认为在校期间学校在课程设置、校园文化和活动等方面对医学生法律素养的培育不足，这也进一步说明了医学生法律素养欠缺是多方因素共同作用的结果。另外，对于在医院实习阶段的医学生，临床带教老师多强调专业知识及临床技能的提升，缺乏对医学生法律运用及法律思维的培养[8]，这也会导致医学生在成为执业医生的过程中始终存在法律知识欠缺的问题。

3.考核评价的激励机制不完善

考核评价是检验社区医生法律素养培养质量的有效手段之一。面对广大人民群众日益增长的健康需求，医疗机构普遍注重临床与科研两大方面的提升，而对医生的考核评价，除上述两大方面外，也仅限于医德医风的考评，并未将医生执业所需的法律素养纳入其中，这也就是社区医生即便接受了法律知识的培训但其法律素养仍然不高的原因之一。如调查显示，仍有30.37%的社区医院并未对社区医生的法律知识进行考核评价。当然，这与考评指标体系不明确、考评方式相对单一等也有一定关联。此外，通过对监管机关工作人员调查发现，有44.18%的监管机关也未对社区医院相关法治建设情况进行考评，这导致社区医院在对社区医生法律素养的培养上缺乏原生动力，相关法治培训也逐渐流于形式（详见下页图1）。

图1 监管机关及社区医院对社区医生法律知识的考核评价情况占比

（二）微观层面的影响因素

上述所论及的三大宏观因素是制约当前社区医生法律素养提升的主要原因，但“问题是多方因素作用的结果”，我们也应该从社区医生个体这一微观角度解析当前社区医生法律素养普遍较低的原因。

调查发现，针对“影响本地区社区医生法律素养提升的因素”这一问题，社区医生、社会公众以及监管机关三大群体选择前三项分别是：1.面临工作繁杂、晋升职称等，休息时间少，缺乏学习精力；2.政府部门、执法机关、单位等宣传教育不足；3.没有建立法律知识培养的考核评价机制（详见图2）。特别值得注意的是第一位的影响因素，我国一直注重整顿形式主义，从2019 年开启“基层减负年”，着重为基层减负。2023年1月出台的《关于做好2023年全面推进乡村振兴重点工作的意见》也提到，要“切实减轻基层迎评送检、填表、报数、过度留痕等负担”[9]。目前，社区医生不仅要承担起社区居民的日常诊疗工作，同时也要负责社区居民的公共卫生工作，开展居民健康档案管理、健康宣教等工作，工作内容繁重，仅有的学习时间也被用于医学专业知识的更新和临床技能的提升，或者职称晋升等，社区医生并未意识到法律素养的重要性，因此也缺乏自主提升法律素养的动力。

图2 影响本地区社区医生法律素养之提升因素的情况占比

此外，随着社会公众法律意识不断增强，患者主动维权的现象增加。患者在就诊时，会特别关注医生执业的规范状态，稍有不合心意的地方，患者就会拿起维权的“武器”，竭尽全力地维护自己的权益[10]。患者法律意识的提升，也会增加社区医生执业压力，社区医生在执业时不得不小心谨慎。这也是导致社区医生在提升法律素养方面“力不从心”的一个重要原因。

四、成都市社区医生法律素养之提升的对策

通过以上对成都市社区医生法律素养影响因素的分析，本研究认为可从以下几方面提升社区医生法律素养。

（一）营造法治氛围

当前，提升社区医生法律素养的重要前提是完善相关法律制度以及运行规范，营造良好的社会法治氛围。相关政府部门可参照2020年中央宣传部、司法部等部门联合发布的《乡村“法律明白人”培养工作规范（试行）》，出台《社区“法律明白人”培养工作规范》，进一步细化具体措施，形成具体制度，如专设一个“法律明白人”名额，用以调解医疗纠纷案件，或开展医疗与法律专业知识宣教等活动。为落实这一制度，可先让地方政府在本地区小范围内进行“先行先试”，若取得良好效果，便可进一步拓展适用。另外，针对上文提到的网络媒体舆论导向问题，可尝试增加对医学法律知识的科普以及相关典型案件的报道，还可以策划制定医患相关综艺类节目、纪录片等，将真实的场景呈现在大众面前，引导并增强良好的医疗卫生法治舆论氛围。

此外，对于社区医生工作法治氛围，应加强和完善社区医院依法治院的管理理念以及社区医生继续教育培训机制。社区医院可在原有管理制度的基础上细化有关医疗纠纷的处理、医法专业人才引进与培养等内容，强调法治理念；也可由地方政府统一招聘，组织形成法律顾问团队，专门负责处理社区医院医患纠纷，为社区医院提供法律指导。另外，就社区医生法律素养提升而言，应在继续教育阶段加以重视。地方政府、社区医师行业组织以及社区医院三者可联合起来，建立社区医生法律素养的常态化继续教育机制，邀请医疗卫生法律领域专家进行卫生法律法规专题培训，安排固定课程学时，如两周一次等。就具体的继续教育内容来看，可结合新出台的卫生法律法规、社区医生日常工作重点等内容，进行案例分析与法条解读，使社区医生能够真正受益，树立法治观念。

（二）加强在校医学生的法律素养培育

由教育部发布的《高等职业学校专业教学标准》，其对临床医学专业教学标准涉及第六条第二部分第二点，要求医学生应当“熟悉与本专业相关的法律法规知识”。可见，法律素养的培养在医学生专业教育中仍占有一席之地。大部分医学生日后都要走上医生岗位，故加强高职院校医学生法律素养的培养，是提升社区医生法律素养的重要途径。在具体操作层面，本研究认为，首先，应在医学生培育理念方面加强法律素养的培育。“理念是行动的先导”，并在一定程度上决定了后续发展的成效。完善卫生法律领域相关课程的设置，可将卫生法学相关课程从公共课、选修课的定位转变为必修课，提升学分和课时，制定符合医学院校实际情况的教学计划。例如，在课程具体讲授中通过运用案例分析、探讨交流等双向互动的方式，代替单向式的法律知识的灌输，增加课堂的生动性。其次，要注重校园文化法治氛围的营造，将法治文化与校园建设紧密结合，如在楼梯、走廊等地点树立法治标语、法治典故、法谚名句等，也可开展卫生法律知识竞答、法治微电影大赛、法治专题讲座等多样化的法治教育实践活动，做到寓教于乐、以文化人。最后，在医学生临床实习阶段，可将医学生法律素养的培养纳入对带教老师和医学生的双向考核环节中，制定可量化的考核评价标准，以确保医学生法律素养得以真正提升。

（三）增强社区医生主动提升法律素养的意识

前文提及医方与患方之间在法律意识上的差距，特别是在患方法律意识逐渐增强的当下，医方亟需提升法律素养，而增强社区医生主动学习，是其提升法律素养的有效方式之一。为增强社区医生自主提升法律素养，本研究认为，首先，应当满足社区医生个人基本生存与发展的诉求，创造社区医生学习法律知识的基础条件，让社区医生能够产生主动提升法律素养的意识。正如“马斯洛需求层次理论”指出，人要先满足个人的低级需要（也就是生理需要），才能实现高级需要。其次，减少不必要的表格填报、迎评送检等工作，当然，这就需要政府部门牵头制定“减负清单”，建立“减负体制机制”，层层落实，让社区医生能够有时间、有精力学习法律知识。其实，在前所述的几点对策都可引导社区医生培养自主学习法律知识、提升法律素养的意识，但最主要的还是在于培养社区医生对自己的“内心约束”。意识不难于产生，而是难于行动，因此，在提升社区医生主动学习意识的同时，也应对其进行外部督促。

（四）建立健全社区医生法律素养的考核评价激励机制

社区医生法律素养的提高需要在其执业过程中来完成，因此，强化社区医生法律素养考核评价是实现这一目标的有力保障。首先，可建立健全考核评价制度，如在《关于加强基层医疗机构绩效考核的实施意见》的基础上细化相关指标，将法律素养作为一项必备指标纳入其中。其次，各级地方政府及社区医院也可根据实际情况制定社区医生法律素养考核指标，如结合每月的法律知识测评、年度医患纠纷解决情况等进行综合评价。最后，还可将社区医生法律素养改善情况纳入地方政府考核的范畴，实行双向考评制度。需要明确的是，以上考核指标都应进行量化，以确保考核的有效性。

此外，还可引入激励制度，例如按“人头”提供经济层面上的奖励。具体来说，可对综合考评结果为“优秀”的社区医生进行奖励，具体金额根据各地的实际情况而定，也可统一从政府卫生健康类年度预算中支出。如此，不仅可增加社区医生提升自身法律素养的积极性，也进一步加强了社区医生法律素养培养的实际成效。

当前，我国已经出台了大量涉及医疗卫生工作的法律法规，如《医师法》《医疗机构条例》《医疗事故处理条例》《医疗纠纷预防与处理条例》等，医务人员权利、义务和执业规范有了体系化的规定。如《医师法》第一章第三条就提出，医师应当依法执业，《医疗事故处理条例》第2章第5条规定，“医务人员在医疗活动中必须严格遵守医疗卫生管理法律、行政法规、部门规章和诊疗护理规范、常规”。这些规定实际上就是要求医师应当形成良好的法律意识，储备相应的法律知识并提升法律运用能力，其根本要求就是要提高法律素养。

医疗行业关乎人民生命健康，提升医务人员法律素养的重要性不言而喻。虽然通过培训、继续教育等手段，能够在一定程度上提高医务人员法律素养，但不能触发医务人员主动学习、运用法律的内在动力。欲切实提升医务人员的法律素养，更应该结合实际情况和问题的根源加以思考，例如，能否在医师执业资格考试中增加卫生法规题量的占比？这也为本研究的拓展和深入提出了新的思考。总之，医务人员法律素养的提升还任重而道远，应当多方努力，久久为功。