再定位咬合板治疗颞下颌关节盘可复性前移位的临床疗效和形态学评价

张 锦,袁建桥,崔梦琦,赵芳源,吴 刚,王星星,张月兰

1)郑州大学第一附属医院正畸科 郑州 450052 2)正雅齿科科技(上海)有限公司临床医学系统 上海 201203

颞下颌关节紊乱病发生率较高,其中又以关节盘可复性前移位最为常见,其早期表现为张闭口弹响、关节区压痛、肌肉疼痛等,若未得到及时有效治疗,有可能进展为不可复性关节盘前移位,甚至导致关节区软硬组织的破坏[1]。再定位咬合板可通过下颌重新定位重新分配关节间隙,帮助关节盘回位,从而协调髁突、关节盘和关节窝的关系。本研究在评估其临床疗效的基础上,进一步采用MRI、锥形束CT(cone-beam CT,CBCT)观察再定位咬合板对颞下颌关节形态、位置的影响,报道如下。

1 对象与方法

1.1 研究对象选取2019年11月至2020年10月于郑州大学第一附属医院口腔正畸科就诊的颞下颌关节盘可复性前移位患者。纳入标准:①恒牙列,在生长发育高峰期后(女性大于18周岁,男性大于22周岁)。②MRI显示为关节盘可复性前移位,有明确的关节弹响、疼痛等症状。③下牙列戴用再定位咬合板固位良好。④影像资料完整,治疗期间未进行其他颞下颌关节治疗。⑤患者的治疗需求强烈。排除标准:①颞下颌关节急性疼痛或炎症的患者;重度张口受限,张口度小于20 mm。②存在正颌外科、颞下颌关节手术治疗史、颌面部外伤史。③存在先天性、系统性、遗传性疾病或精神、心理因素无法配合治疗者。依据纳排标准共21例患者入选,其中男4例,女17例,年龄19～35(24.1±5.9)岁。21例中6例为单侧移位,15例为双侧移位。本研究已征得患者知情同意,并经郑州大学第一附属医院医学伦理委员会批准(伦理审查号:2021-KY-0309-002)。

1.2 治疗过程首先,进行一般性检查与颞下颌关节专科检查,拍摄头颅侧位片、 CBCT和MRI;其次,请患者重复数次张闭口运动,使本体感受系统发生去极化,张口末期弹响消失后引导下颌前伸至弹响不再出现的最小前伸位,且无明显的咀嚼肌疲劳、疼痛,此时即为合适的下颌位置,记录此时上下牙齿的咬合关系。制作和佩戴下颌再定位咬合板:使用下颌石膏模型和厚度为1.0 mm的压膜片制作压膜式保持器,要求保持器紧密贴合牙列、无翘动、不压迫牙龈、无咬合早接触点。在保持器后牙区面放置处于面团期的自凝树脂后,将保持器戴入患者口内并确认完全就位。嘱患者大张口,引导其缓慢咬合至已确定的下颌位置,树脂固化后取出。调磨再定位咬合板上过于尖锐处以及颊舌面多余树脂,面窝呈浅碟状,上下牙列呈均匀的尖窝交错,且有良好的前伸和侧方引导。再定位咬合板均由同一位医生制作完成。

患者需全天(包括进食时)佩戴再定位咬合板。1周后复诊,记录关节症状的变化(关节弹响、疼痛、不适等),拍摄CBCT评估髁突位置。若仍有明显弹响或疼痛,可重新定位,适当调改再定位咬合板至无明显症状;若髁突位置合适且无明显不适,则继续佩戴。此后2～3个月复诊一次,记录关节症状的变化。若戴用再定位咬合板3个月后,关节症状仍无改善甚至加重,则改行其他治疗方案。评估治疗结束的头颅侧位片、MRI和CBCT后开始正畸治疗,对不愿接受正畸治疗者建议终生佩戴再定位咬合板。再定位咬合板平均疗程为(6.8±1.4)月。

1.3 疗效评价分别于治疗前、治疗1周和治疗结束时记录关节弹响和疼痛的变化情况。

关节弹响:记录开口初至闭口末关节弹响的次数。显效:张闭口关节弹响消失;有效:弹响频率降低,或偶尔大张口时存在;无效:弹响频率无变化或增加。

疼痛:采用疼痛数字评定量表(Numeric Rating Scale,NRS)评定患者咀嚼肌及关节区疼痛程度。用0～10表示疼痛程度,0表示无疼痛,10表示最剧烈的疼痛。显效:关节疼痛消失;有效:疼痛程度降低;无效:疼痛程度无变化或加重。

总有效率=(显效病例数+有效病例数)/总病例数×100%。

1.4 颞下颌关节形态学评价治疗前和治疗结束时拍摄MRI,治疗前、治疗1周和治疗结束时拍摄CBCT(治疗1周和治疗结束拍摄时均需佩戴再定位咬合板以稳定下颌位置)。由同一研究者对MRI和CBCT影像进行观察和测量,每个项目测3次,取平均值。

1.4.1MRI观测项目[2]①关节盘形态:正常情况下关节盘呈双凹型,异常形态常表现为均厚型、后带膨大型、伸长型、双凸型、折叠型、圆形[3]。②关节盘长度:将关节盘前带最前缘中点、中间带中点、后带最后缘中点分别记为X、Y、Z,(XY+YZ)为关节盘的长度;若关节盘变形严重,则XZ即为关节盘长度。见图1。③盘-髁位置关系:治疗结束时,闭口斜矢状位显示,髁突横嵴位于关节盘后带之后为未复位,位于关节盘后带、但未达最厚处为复位不全,位于关节盘后带最厚处之前为完全复位[4];对于关节盘前移位伴内侧移位者,闭口斜冠状面位显示关节盘内外侧附着位置较治疗前无改变为未复位,较治疗前匀称、但未达完全对称为复位不全,关节盘内外侧匀称附着在髁突内外极为完全复位。④盘-髁距离:分别于髁突头顶部和最膨大处画圆,两圆均与髁突头内表面相切,两圆心连线即为髁突头长轴,长轴与髁突顶的交点为O点,OZ即为盘-髁距离,Z点在O点前为正值、在O点后为负值,用来判断关节盘相对髁突前移的距离。见图1。⑤盘-髁角度:采用Drace-Enzmann法[5],将髁突中心点和关节盘最后缘中点分别记为P点和Q点,过P点分别做眶耳平面的平行线l和线l的垂线m,并连接PQ两点形成线n,线m与线n之间的夹角即为盘-髁角度,线n在线m前为正值,在线m后为负值。此夹角>15°时表示关节盘前移位[3]。见图2。

图1 关节盘长度与盘-髁距离测量示意图

图2 盘-髁角度测量示意图

1.4.2CBCT测量项目 使用Invivo 5 软件录入患者CBCT数据,进行三维重建。首先进行矢状面、冠状面、轴位面三维方向的校正,排除扫描过程中可能存在的头部位置摆放不正或者头部习惯性偏斜。采用Madsen法[6]测量关节间隙:在与髁突长轴相互垂直的斜矢状位面上确定髁突顶点Co,连接鳞鼓裂和关节结节的最下点的连线,过Co点作垂直于该连线的垂线l,在垂线l的近、远中侧分别作与其成45°角的线l1和l2,并通过关节前间隙与后间隙的最狭窄处。l1、l、l2与髁突、关节窝交点的距离分别为前间隙(A)、上间隙(U)、后间隙(P)。见图3。

图3 关节间隙测量示意图

1.5 统计学处理采用SPSS 21.0处理数据。采用配对t检验比较治疗前和治疗结束的关节盘长度、盘-髁距离及角度;采用重复测量数据的方差分析比较治疗前、治疗1周和治疗结束关节间隙,两两比较采用Bonferroni法检验,检验水准α=0.05。

2 结果

2.1 再定位咬合板的临床疗效治疗1周和治疗结束时关节弹响(有效率分别为80.95%和90.48%)和疼痛(有效率均为88.89%)均改善。见表1。

表1 再定位咬合板的临床疗效 例

2.2 再定位咬合板治疗前后MRI观测项目的变化

2.2.1关节盘形态 21例患者中有36侧关节盘可复性前移位,治疗后部分患者关节盘形态恢复正常,双凹型占66.67%。见表2。

表2 再定位咬合板治疗前后关节盘形态改变(n=36) 侧(%)

2.2.2盘-髁位置关系 治疗结束时多数(72.22%)关节盘前移位完全复位,3侧内侧移位关节盘2侧部分复位,1侧完全复位。见表3。

表3 再定位咬合板治疗前后盘-髁位置关系改变(n=36) 侧(%)

2.2.3关节盘长度、盘-髁距离和盘-髁角度 治疗结束盘-髁距离与角度均减小(P<0.05),但关节盘长度无明显改变(P>0.05)。见表4。

表4 再定位咬合板治疗前后关节盘长度、盘-髁距离和盘-髁角度比较(n=36)

2.3 再定位咬合板治疗前后关节间隙的变化与治疗前相比,治疗1周和治疗结束时关节前间隙均减小,上、后间隙均增大(P<0.05);治疗结束较治疗1周关节前间隙增大,后间隙减小(P<0.05)。见表5。

表5 再定位咬合板治疗前后关节间隙的变化(n=36) mm

3 讨论

颞下颌关节盘前移位患者常有下颌后缩和后旋表现,使得关节内压力持续增加,关节盘受到挤压而发生挛缩、伸长等严重变形,甚至导致关节盘穿孔,髁突表面骨质逐渐破坏。因此,应尽可能早期干预,坚持以保守治疗方法为主、程序化治疗的原则,消除或减轻关节症状,改善患者生活质量[7]。

3.1 下颌再定位标准和疗效目前,对于再定位咬合板治疗的下颌定位标准仍有争议。有研究[10]认为下颌最小前伸位时的关节盘复位不完全,因此定位时应尽可能前伸下颌。考虑到当伴有重度深覆盖时,患者常常不能耐受处于前牙对刃位的关节不适感,本研究选用无关节弹响发生的最小前伸位,尽量保证关节弹响消失同时恢复盘-髁关系。

再定位咬合板通过重新定位下颌,松弛咀嚼肌,解除了颞下颌关节后区受到的压迫,改善了其血液循环[11],关节间隙的重新分配提供了关节盘的回复空间,从而协调髁突、关节盘和关节窝的关系。本研究中再定位咬合板佩戴1周后关节弹响消失或减轻,治疗结束时弹响改善更为显著,有效率分别为80.95%和90.48%,关节疼痛有效缓解,有效率88.89%,与Ma等[12]的研究相似。临床上大多患者戴用再定位咬合板即刻弹响便消失或减轻,长期佩戴颌位关系稳定后,关节盘不再被挤压前移,关节区压力得到释放,关节症状进而消除;但少数症状严重的患者由于再定位咬合板不能复位其关节盘,关节弹响则无法消失。

3.2 治疗后颞下颌关节盘形态的变化本研究中MRI显示患者的关节盘形态多为双凹型,其次为后带膨大型、均厚型和伸长型等,原因可能是发生了双板区和盘后组织的损伤[1];再定位咬合板治疗后,部分关节盘形态得到改善,双凹型占66.67%。髁突捕捉到前移位的关节盘后,盘-髁复合体可发生整体移动,并促使关节盘形态恢复正常。Chen等[13]对22例可复性前移位患者在戴用再定位咬合板前后进行MRI检查,发现盘-髁距离减小。本研究结果显示治疗结束患者盘-髁距离和角度均减小,与上述研究结果一致,表明前移位的关节盘相对髁突向后上移动。经过治疗,大部分关节盘前移位可完全复位(72.22%)或部分复位(19.44%),少量伴有内侧移位的关节盘也可回到正常位置,说明再定位咬合板的关节盘复位效果良好。但仍有3例前移位的关节盘未复位,其中2例关节弹响未消失,分析是由于长期功能紊乱导致关节盘异常松弛,发生关节卡顿,造成疗效不理想。本研究中关节盘长度的变化无统计学意义,原因可能在于患者平均治疗时间为6个月左右,而关节盘的修复需要较长时间,有待后续随访观察。

3.3 治疗后关节间隙的变化无颞下颌关节症状人群的关节前、上、后间隙均值分别为2.29、3.26、2.38 mm[14]。下颌骨发生后缩、移位、偏斜等可能会导致关节间隙的不均衡,再定位咬合板治疗通过改变下颌位置,协调关节间隙,可促使关节盘回纳。

陈慧敏等[8]研究发现,下颌处于前伸位时,髁突在关节窝内明显向前下方移动。本研究中关节前间隙大于正常值,上间隙、后间隙则小于正常值,表明髁突位于关节窝靠后上位置;而与治疗前相比,再定位咬合板治疗1周和结束时,关节前间隙均减小,上、后间隙均增大,髁突向前下移位,与上述研究结果一致;髁突长期位于关节窝靠后上位置,导致髁突后斜面因受压发生不同程度的骨吸收,因此下颌再定位后关节后间隙较大,髁突位置则相对靠前。本研究结果还显示治疗结束比治疗1周后关节前间隙增大,后间隙减小,推测与此类患者的咀嚼肌肌力一般较大,导致下颌位置发生少量后退有关。有报道[15]显示再定位咬合板治疗可复性前移位复发率较高,远期效果不佳,无法长期维持盘-髁关系。为稳定关节结构以及咬合关系,本研究中患者在再定位咬合板治疗结束、经影像学评估后均建议接受正畸治疗,对不愿接受正畸治疗者则建议终生佩戴再定位咬合板。

综上所述,利用再定位咬合板治疗颞下颌关节盘可复性前移位可有效缓解临床症状,改善关节盘形态和位置,进而协调颞下颌关节盘-髁位置关系。本研究病例较少,随访时间较短,尚需扩大样本量,进一步观察再定位咬合板治疗的远期效果。