揿针围攻法联合穴位艾灸对下肢动脉硬化闭塞症患者疼痛的影响*

林周美,罗翔,罗绍芳

兴国县人民医院,江西 兴国 342400

下肢动脉硬化闭塞症(lower limb arteriosclerosis obliterans,LLASO)是下肢大中动脉出现粥样硬化后缺血性病变,多呈节段性[1]。普通人群发生LLASO的概率约为3%～10%,75岁以上人群因高血压、高血糖等基础疾病影响,发病率可高达15%～20%[2]。LLASO病变程度不同 、患者相应表现亦不同,早期症状不明显,患者往往因为皮肤色泽改变或疼痛剧烈难忍就诊,此时口服止痛药有一定疗效,但药物代谢后疼痛会再次出现,难以从根本上解决患肢疼痛问题[3]。中医认为,LLASO病证是持续变化的[4],早期气滞血瘀、经络不通,属于阳虚寒凝证,中期气虚血瘀,晚期则出现脱疽,故有学者认为,可以采用中医外治技术散寒通络、温筋止痛[5]。为了探讨中医技术应用效果,本研究观察揿针围攻法联合穴位艾灸治疗LLASO的临床疗效,现将结果报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料选取2020年10月至2022年9月兴国县人民医院诊治的LLASO患者66例,按照随机数字表法法分为观察组和对照组各33例。观察组中,男16例,女17例;年龄39～72(62.25±4.35)岁;病程1～8(4.02±1.01)年;合并疾病类型：糖尿病7例、高血压13例、高脂血症19例、颈动脉粥样硬化斑块形成14例、冠状动脉粥样硬化12例;依据Fontaine分期标准进行疾病分期：Ⅰ期3例、ⅡA期8例、ⅡB期12例、Ⅲ期10例。对照组中,男18例,女15例;年龄42～76(64.30±4.5)岁;病程1.5～10(5.11±1.13)年;合并糖尿病8例、高血压12例、高脂血症20例、颈动脉粥样硬化斑块形成16例、冠状动脉粥样硬化10例;依据Fontaine分期标准进行疾病分期：Ⅰ期2例、ⅡA期9例、ⅡB期10例、Ⅲ期12例。两组一般资料比较,差异无统计学意义(P>0.05),具有可比性。

1.2 诊断标准参照《下肢动脉硬化闭塞症诊断标准(WS339-2011)》(2011年版)中西医诊断标准[6]：(1)年龄>40岁;(2)存在吸烟、高血压、高脂血症、糖尿病等高危因素;(3)患者相关表现符合ASO临床表现;(4)患肢远端动脉搏动减弱或消失;(5)踝肱指数≤0.9;下肢多普勒彩色超声、核磁共振等影像学检查证据,如动脉狭窄、闭塞等。满足上述(1)～(4)条标准者即可诊断。

参照《中药新药临床研究指导原则》中瘀阻型LLASO中医诊断标准[7]：患者有肢体麻木、静息痛、间歇性跛行或溃疡等主症;有患肢发凉、肢体酸胀、肤色苍白等次症;舌紫暗、舌有瘀点或瘀斑,脉沉涩等。1条主症+2条次症+舌象、脉象,即可诊断。

1.3 病例纳入标准均为Ⅰ～Ⅲ期LLASO;均为单侧下肢病变,且均有患肢疼痛;患者神志清楚,表达力正常;对艾灸、针刺良好耐受;患者、家属对本研究知情同意,并签署相关责任书。

1.4 病例排除标准意识障碍患者;老年痴呆症、精神疾病、脑血管疾病等导致的认知障碍患者;各种原因导致的下肢感觉障碍者;合并糖尿病足;血糖控制不佳者;合并严重免疫系统疾病、脏器病变者;有抑郁症病史或近期经受重大变故者;长期失眠者。

1.5 治疗方法两组患者入院后均给予常规治疗,指导患者低盐、低脂、低胆固醇饮食,控制总热量并合理分配,定时定量、少量多餐,嘱患者戒烟戒酒,血糖较高者限制甜食,合并糖尿病者给予糖尿病治疗饮食。依据患者病情指导休息与运动,锻炼包括全身训练与患肢训练,全身训练以有氧运动为主,如慢走、游泳、打太极拳等,患肢训练方式有伯格式运动、患肢屈伸等。药物治疗以抗血小板聚集、改善微循环为主,抗血小板聚集药物有阿司匹林肠溶片口服、曲克芦丁静脉滴注,用前列地尔注射液、己酮可可碱注射液等降低血液黏滞度、扩张微血管、改善微循环。

观察组另给予揿针围攻法联合穴位艾灸治疗,揿针由苏州天协针灸器械有限公司提供,规格为(0.18～0.22) mm×2.0 mm,揿针围攻法操作方法：在患肢疼痛部位或脚踝高点上三横指(相当于悬钟、三阴交穴位)处,将足跟腿内侧至外侧区域分为6个点区,用医用酒精消毒;根据患者胖瘦、皮下脂肪深浅度等选择合适型号的揿针,按照6个点区依次进行揿针扎针;扎针后每4 h观察扎针位置是否移动、脱落,每72 h更换一次揿针。揿针围攻法后实施艾灸,艾柱2.5 cm×4.0 cm,由长沙汉达生物科技有限公司提供,患者取自由体位,选择足背的解溪穴及揿针处进行点式艾灸,每个部位艾灸时间≤2 min,以局部皮肤潮红、患者出现灸感为佳,每日2次。

两组患者治疗时间均为1个月,期间依从性好。

1.6 疗效判定标准参考《临床疾病诊断依据治愈好转标准》[8]中相关标准制定。显效：治疗后疼痛症状消失或者明显改善,平均24 h内主诉疼痛次数<5次,疼痛持续时间≤5 h,焦虑自评量表(self-rating anxiety scale,SAS)评分≤50分;有效：治疗后疼痛症状好转,疼痛主诉次数<10次/24 h,疼痛持续时间≤10 h,SAS评分50～69分(轻度焦虑);无效：治疗后疼痛相关症状无好转甚至加重,SAS评分>69分(重度焦虑)。

有效率=(显效+有效)/n×lOO%

1.7 观察指标运用视觉模拟评分(visual analogue score,VAS)评估两组患者治疗前后疼痛程度,在纸上划一条10 cm长的直线,左端为0分(无痛)、右端为10分(极痛),指导患者根据自身情况用笔在直线上划出与其疼痛相符合的点,以0～10范围内的数字表示疼痛程度。重复检测2次,取2次的平均值。统计两组治疗前后疼痛持续时间。采用SAS评估患者情绪状态,满分100分,50分以下为正常,分数越高则焦虑情绪越严重。

采集两组患者清晨静脉血,以循环酶法检测同型半胱氨酸(homocysteine,Hcy)水平。两组患者均取仰卧位,于双侧踝部、上臂放置气袖,进行彩色多普勒超声探查,测量踝动脉、肱动脉收缩压,计算踝肱指数(ankle brachial index,ABI)。于治疗前后用红外热像仪对两组患者患侧肢体进行扫描,比较小腿和足趾皮温变化情况。

依据《肢体动脉闭塞症临床诊断与疗效标准(2016年修订稿)》[9]中相关标准进行证候积分评价。皮肤色泽症状积分判定：正常为0分,局部苍白2分,患肢皮肤紫绀、瘀斑形成为4分,皮肤颜色呈紫黑色、紫褐色改变为6分。患肢无酸胀则判定为酸胀积分0分,活动量增大或不定时酸胀为2分,持续性酸胀为4分,酸胀程度难以忍受为6分。以步行距离评估间歇性跛行症状得分,患者行走速度保持60～80步·min-1,行走距离≥1 000 m为0分,800～<1 000 m为2分,500～<800 m为4分,200～<500 m为6分,100～<200 m为8分,<100 m 为10分。

观察两组患者治疗期间并发症发生情况。

2 结果

2.1 两组LLASO患者临床疗效比较观察组有效率为66.67%,对照组有效率为93.94%,观察组有效率高于对照组,差异有统计学意义(P<0.05),见表1。

表1 两组LLASO患者临床疗效比较 例

2.2 两组LLASO患者治疗前后VAS评分、疼痛持续时间、SAS评分比较具体结果见表2。

表2 两组LLASO患者治疗前后VAS评分、疼痛持续时间、SAS评分比较

表2 两组LLASO患者治疗前后VAS评分、疼痛持续时间、SAS评分比较

组别nVAS评分/分治疗前治疗后疼痛持续时间(t/h)治疗前治疗后SAS评分/分治疗前治疗后对照组336.38±1.283.86±1.16∗8.01±1.423.96±1.54∗70.05±7.2454.35±6.73∗观察组336.35±1.352.79±1.03∗#7.83±1.472.16±1.05∗#68.49±8.4740.24±5.25∗#

注：与本组治疗前比较,*P<0.05;与对照组治疗后比较,#P<0.05。

2.3 两组LLASO患者治疗前后Hcy、ABI、小腿皮温、足趾皮温比较具体结果见表3。

表3 两组LLASO患者治疗前后Hcy、ABI、小腿皮温、足趾皮温比较

表3 两组LLASO患者治疗前后Hcy、ABI、小腿皮温、足趾皮温比较

组别nHcy(c/μmol·L-1)治疗前治疗后ABI治疗前治疗后小腿皮温(t/℃)治疗前治疗后足趾皮温(t/℃)治疗前治疗后对照组3314.78±5.289.42±1.28∗0.30±0.140.40±0.16∗35.60±0.3535.89±0.46∗33.49±0.6233.94±0.38∗观察组3315.54±5.257.83±2.04∗#0.30±0.110.47±0.11∗#35.64±0.5736.32±0.34∗#33.50±0.4534.65±0.48∗#

注：与本组治疗前比较,*P<0.05;与对照组治疗后比较,#P<0.05。

2.4 两组LLASO患者治疗前后证候积分比较具体结果见表4。

表4 两组LLASO患者治疗前后证候积分比较 分)

2.5 两组LLASO患者不良反应发生情况比较经统计,两组患者治疗期间未发生血常规、肝肾功能等异常,无因治疗所致的烫伤、水泡、过敏等病例。

3 讨论

临床对LLASO病程进行分期：Ⅰ期症状轻微或无症状,患肢怕冷、行走易疲劳等;Ⅱ期间歇性跛行,患肢运动疼痛,可出现一瘸一拐现象;Ⅲ期静息痛,夜间、平卧时疼痛明显;Ⅳ期又称为坏疽期,患肢严重缺血,溃烂,疼痛剧烈[10]。除上述症状外,同时伴有汗毛脱落、局部皮肤颜色苍白等表现,破溃出现后可合并感染致截肢,甚至死亡。该疾病病因及发病机制并不十分明确,相关因素包括血管内皮损伤、高血压、血脂代谢紊乱、高血糖等[11],故LLASO并无特异性治疗方法。西医治疗方法主要包括药物治疗及手术干预,前者运用溶栓、抗凝血、改善微循环等药物促进血管内皮细胞稳定,后者以球囊扩张、支架植入等介入方式改善患肢供血[12],虽然均能达到预期疗效,但对于当前症状改善并不明显,尤其是疼痛。采用药物治疗LLASO,西药止痛虽有成效,但持续时间有限[13],患者在长期疼痛刺激下可出现睡眠质量下降,加之担忧预后,极易出现焦虑、抑郁等不良情绪,进一步影响睡眠及治疗依从性,对患者舒适度及生活质量造成严重影响。

LLASO归属于中医学“脉痹”“脱疽”等范畴,病机复杂,根本病因为肝、脾、肾虚衰[14-15],肝主疏泄、藏血,肝虚则气机逆乱、疏泄不利、情志失调,患者可出现情志抑郁,影响脾胃运化,筋脉失养可出现肢体麻木、筋脉挛缩;脾主水谷运化,运送气血至全身,是后天之本,脾虚则气血失源、筋脉不充、气血运行不畅,出现气虚血瘀;肾主藏精纳气,为先天之本,肾虚则肾阳难以温煦四肢,四肢寒凝血瘀、血流阻塞[16]。中老年人随着年龄增长肾气渐退,脾胃机能相应减弱,湿气聚凝成痰,痰湿、浊湿、血瘀等阻滞经络[17];情志抑郁、焦虑者气滞血瘀更为明显,加之脏腑虚衰,在寒邪等外因刺激下血脉凝滞,内因、外因协同影响下致使下肢血运障碍,进而出现LLASO。故中医学认为治疗时应兼顾疾病虚实夹杂特点,对于血脉瘀滞所致疼痛应以活血化瘀为基本原则[18]。

艾叶属于温性中药,具有回阳补虚、温经通脉、扶正祛邪等功效,艾灸在我国有悠久的应用历史,是常用的活血化瘀外治法。艾灸的作用较多,艾灸条燃烧后温度可达90 ℃,产生的热量有助于升脾阳、肾阳[19],艾叶有祛散阴寒、温通经络之功,筋脉通达、得血润养后局部因血氧供应障碍导致的疼痛能得到有效缓解[20],且可温阳益气,补肾气肾阳,四肢得以温养;艾灸局部因热刺激,血液循环加快、新陈代谢增加,进而提高免疫力[21]。观察组除患肢艾灸外,还接受揿针围攻法治疗,揿针属于皮内针,而皮内针用法记录可回溯至《灵枢经》《黄帝内经素问》[22]。揿针埋入皮下后能在针刺部位周围形成细小电流,推动肌肉细胞、神经细胞内外的电压差变化[23],钠、钙等离子流动增加,进而加快神经元、肌肉细胞等代谢,有利于患肢受损神经恢复。揿针埋入穴位皮下后产生的恒定、持续刺激,能舒缓筋脉气血阻滞程度,气推血行后,激发正气运转,进而疏理气机、调和气血、平衡脏腑阴阳[24]。此外,揿针针体短小、直径较细,针刺时痛感较弱,针体全部埋入后直达皮层,便于长时间留针,且不影响患者活动,还不会伤及血管、神经等,安全性高[25]。艾灸与揿针联合应用,两者治疗优势叠加,不仅能缓解脏腑虚衰问题,还能解决寒、湿、邪等外因导致的气滞血瘀,经络疏通、气血得行后使“痛则不通、通则不痛”的问题得到改善,观察组治疗后VAS评分低于对照组,且疼痛持续时间短于对照组;阳气升达、温补肝阳后,情志疏泄调畅,有效缓解患者焦虑情绪,SAS评分降低亦与疼痛程度显著减轻、疼痛时间明显缩短有关。

有资料证明,Hcy与外周疾病的发生发展有密切关系,是血管疾病发生的重要危险因素[26]。两组患者治疗后血清Hcy水平较治疗前明显下降,且观察组低于对照组,揿针围攻法对病变血管上下进行针刺刺激,加之留针时间长,对血管内皮细胞的修复有一定促进效果,联合艾灸后效果更显著,进而降低Hcy。ABI与粥样硬化程度有关,数值升高提示血管内皮受损、血管弹性下降,数值降低则提示血流速度缓慢、血管狭窄[27],能反映LLASO病变程度。对照组在常规药物治疗后下肢血运出现一定程度改善,ABI较前升高,但观察改善效果优于对照组,究其原因在于艾条燃烧时产生的大量远、近红外线能通过针刺部位皮肤下传至筋膜、肌层、神经等[28],从而增强组织细胞代谢、改善体内循环、提高免疫系统功能,同时揿针不断利用针刺效应促进传导经络的运行,产生行经运气、穴位按摩的作用[29],两者合用对下肢病变血管内径扩大有积极影响,血流量及血液流速增加,故ABI及小腿皮温、足趾皮温明显升高。艾灸及揿针均能增加神经突触的生理功能[30],改善周围神经病变程度,有利于改善酸胀、间歇性跛行等证候。观察组并未发生皮肤烧伤等损害,亦未出现血管刺伤,表明安全可靠。

综上所述,LLASO疼痛患者行药物治疗时可接受揿针围攻法联合艾灸治疗,不仅能有效缓解疼痛,且兼具长效性,有利于缩短疼痛时间,改善患肢血液循环、神经功能,提高ABI、小腿皮温、足趾皮温。