基于升阳法论治肠系膜上动脉压迫综合征

尹一丹,周正华

1.天津中医药大学,天津 300381; 2.天津中医药大学第一附属医院,天津 300381; 3.国家中医针灸临床医学研究中心,天津 300381

肠系膜上动脉压迫综合征(superior mesenteric artery syndrome,SMAS)是指由于肠系膜上动脉压迫十二指肠的水平部所引起的十二指肠部分或完全梗阻而出现的一系列症状,主要表现为腹胀、腹痛、进食后恶心、呕吐等,一般病程较长,症状呈间歇性反复发作,多发生于20～30岁的瘦长体型女性。西医对于SMAS治疗方案[1]较为有限,保守治疗主要是给予禁食、营养支持、解痉抑酸、止吐等,有效率约为83%[2];手术治疗目前多用十二指肠空肠吻合术和Treitz韧带松解术。由于手术治疗具有创伤性,并有可能发生并发症[3-4],因此积极从中医药领域探求SMAS的治疗思路具有重要意义。

1 升阳法内涵

2 升阳法治疗肠系膜上动脉压迫综合征

该病属中医学“胃痞”“胃痛”“呕吐”等范畴,病位主要在脾胃,涉及肝、肾,为本虚标实、虚实夹杂之证,主要病机为脾虚气滞,升降失和。因此,益气升阳,调畅气机是本病治疗关键。

2.1 补中益气,升降有序脾胃为后天之本,气血生化之源,水谷之海。《素问·灵兰秘典论》曰：“脾胃者,仓禀之官,五味出焉。”脾胃健旺,全身气血充足,身体无病。反之,脾胃衰败,则百病丛生,正如李东垣在《脾胃论》中曰：“百病皆由脾胃衰而生。”《脾胃论·阴阳升降论》云：“清浊之气皆从脾胃出。”《临证指南医案·脾胃门》曰：“纳谷者胃,运化者脾,脾宜升则健,胃宜降则和。”脾胃既是全身能量之源,也是气机运行之枢。在临床上,SMAS患者体型常为瘦长型,脾主四肢肌肉,患者肌肉瘦削,表明脾胃功能较差,气机升降失常,表现为腹胀、食后恶心呕吐等。升阳法的基础为补中,用甘温补益药补中益气,顾护脾胃,但单纯补益药难以取效,临床常加少量风药助脾升清[10-11]。

2.2 疏肝解郁,气机通畅肝为刚脏,主疏泄,可调畅全身气机。《外经微言·三卷·肝木篇》载：“木郁甚而克土愈力,脾胃受伤气难转输。”肝属木,主疏泄,脾属土,主运化,肝脾同属中焦,肝失疏泄,郁而横克脾土,影响脾之运化、升清,则肝脾同病。“木郁达之”,肝郁气滞,应疏解肝郁,畅达全身气机。升阳法中风药取象春木肝胆升发之气,疏肝理气而助脾胃气机流转有序,正如李东垣所言：“诸风药是也,此助春夏之升浮者也”。

2.3 补肾壮阳,助阳升发肾为五脏阴阳之根本,主藏精。张景岳曰：“命门为精血之海,脾胃为水谷之海,均为五脏六腑之本。然命门为五脏元气之根,水火之宅,五脏之阴气,非此不能滋;五脏之阳气,非此不能发。”肾为先天之本,人生身之本,立命之根也,肾阴为五脏六腑之元阴,而肾阳亦为周身阳气之根本,肾阴、肾阳推动和调控全身脏腑的气化过程,肾精充盛,蒸阳化气,肾气上升,则全身阳气升发。SMAS患者或先天禀赋不足,或病程日久及肾,肾阳虚衰,累及脾胃,当治以补肾益气升阳。

3 升阳法具体应用

3.1 升阳益气法此法适用于中气下陷证,症见脘腹坠胀不适,食后加重,纳差呕恶,气短乏力,舌淡边有齿痕,苔薄白,脉细弱等。代表方为补中益气汤,由黄芪、白术、人参、陈皮、升麻、柴胡、当归、炙甘草组成,方中以升麻、柴胡升阳,以人参、白术、当归、黄芪益气。此法为辛散风药配伍甘温补气药,以奏升阳补气之功。在临床上,SMAS患者常伴有胃下垂,使用补中益气汤加减治疗,效果显著[12]。

3.2 升阳益胃法升阳益胃法适用于脾胃气虚,湿热内停证,症见上腹部胀痛,胃脘灼热,肢体胀痛,口苦舌干,大便不调,小便赤涩,舌红苔黄腻,脉濡数等。代表方为升阳益胃汤,由黄芪、人参、白术、甘草、柴胡、防风、羌活、独活、半夏、陈皮、茯苓、泽泻、黄连、白芍组成,方中以黄芪、人参、白术、甘草补益中气;以柴胡、防风、羌活、独活升阳祛风除湿;半夏、陈皮、茯苓、泽泻、黄连除湿清热;白芍养血和营。此法将辛散风药、甘温补药与清热除湿药相配伍,以奏升阳除湿清热之功[13-14]。

3.3 升阳散火法升阳散火法适用于脾胃虚弱,火郁卫表证,症见纳差腹满,咽喉肿痛,四肢困重,肌热,筋骨间热,肤热,舌红苔黄,脉细数等。代表方为升阳散火汤,由人参、炙甘草、柴胡、升麻、葛根、防风、羌活、独活、甘草组成,方中以人参、炙甘草补元扶中;以柴胡、升麻、葛根、防风、羌活、独活升阳散火;白芍养血敛阴以防升散太过,生甘草调和诸药。此法将辛散风药与甘温补药相配伍,重用辛散风药,取其发散之性而达升阳散火之功。

3.4 升阳除湿法升阳除湿法适用于脾胃虚弱,清阳下陷,湿浊内盛证,症见胃脘痞塞,肠鸣腹胀,腹泻,舌淡胖苔白腻,脉滑等。该证内湿较盛,先用升阳法助脾气,再用风药胜湿以助气。代表方为升阳除湿汤,由升麻、柴胡、防风、羌活、苍术、陈皮、猪苓、泽泻、神曲、麦芽、炙甘草组成,方中升麻、柴胡、防风、羌活升阳胜湿;苍术、陈皮健脾燥湿;猪苓、泽泻利水渗湿;神曲、麦芽消食和胃;炙甘草补中益气。此法将辛散风药、健脾燥湿药与利水渗湿药相配伍,以奏“自下而上引而去之”胜湿协同之功。

3.5 升阳解郁法升阳解郁法适用于肝郁不升证,症见胃脘胀闷,攻撑作痛,脘痛连胁,善叹息,情志不畅,或有月经量少,痛经,大便干结,舌红苔薄白,脉弦等,代表方为升肝舒郁汤,由黄芪、当归、柴胡、川芎、知母、乳香、没药组成,方中黄芪益气升阳,当归养血柔肝,柴胡、川芎疏肝解郁,知母甘寒以泻阴火,乳香、没药活血祛瘀。此法是将甘温补药与养血柔肝药物相配伍,以奏升阳疏郁之功,目前主要用于治疗妇科疾病如乳癖[15]、阴挺[16]等。

3.6 升阳补肾法升阳补肾法适用于肾虚精陷证,症见胃脘胀满,腰膝酸软,遗精滑精,形寒肢冷,舌淡苔白,脉细等,以补肾填精之品,如熟地黄、山萸肉、菟丝子等,配伍人参、黄芪等益气健脾之品,加辛散升阳之品如细辛、羌活、肉桂等,以炙甘草调和诸药,共奏甘温补肾、升阳固本之功[17-18]。

4 验案举隅

患者,男,24岁,以“胃脘胀满不适6年余,加重半年”为主诉。患者6年前无明显诱因出现胃脘部胀满不适,伴有嗳气纳少,反复发作。近半年来纳呆食少,消瘦乏力,症状加重,体质量下降。刻下症见：面色萎黄、语声低微、神疲懒言,纳差乏力,胃脘胀满,食后加重,时恶心无呕吐,时有口干,大便二三日一行,成形质软,小便色黄,夜寐尚安,舌淡红苔薄黄腻,脉沉细无力。查体：患者形体消瘦,身形欣长,腹部为舟状腹。上消化道造影示：(1)轻度胃下垂;(2)慢性胃炎伴食管裂孔功能不全;(3)肠系膜上动脉压迫综合征。西医诊断：肠系膜上动脉压迫综合征。中医诊断：胃痞,辨证：脾虚气陷证,治以补中益气、升阳举陷,方用补中益气汤加减,药物组成：黄芪20 g,党参10 g,炒白术20 g,升麻5 g,柴胡6 g,当归20 g,陈皮6 g,炙甘草10 g,木瓜10 g,白芍20 g,黄芩10 g,清半夏10 g,生麦芽30 g,鸡内金10 g,蒲公英30 g,连翘10 g。7剂,水煎服,日1剂,分2次服。忌食刺激性食物,清淡饮食,饭后不饮水,餐后避免站立位,锻炼腹部。

二诊：腹胀明显减轻,纳食增加,大便日1次,但仍有嗳气,舌红苔薄,脉细。原方去连翘、蒲公英,加葛根30 g,羌活6 g,薏苡仁30 g。14剂,水煎服,日1剂,分2次服。

三诊：腹胀明显减轻,纳食增加,嗳气减轻,大便1日1行,舌淡苔薄白,脉细。前方加小茴香10 g,肉桂6 g,巴戟天10 g,杜仲10 g。14剂,水煎服,日1剂,分2次服。

随后两月余,以补中益气汤、右归丸加减善后,2021年4月随访,患者胃脘部症状消失,可正常进食,体质量增加5 kg。

按语：该患者西医诊断为肠系膜上动脉压迫综合征,属中医学“胃痞”范畴。本病例属本虚标实之证。脾胃为中焦气机之枢纽,脾虚则气机阻滞,发为胃脘胀闷;脾虚气滞,升降失和,胃气上逆,故嗳气频作;脾虚运化无能,则纳呆食少;痞闷食不下,循环往复,日久气血生化乏源,则乏力消瘦。治宜补中益气,升阳举陷,方用补中益气汤加减,方中重用黄芪补益中气,升阳举陷;党参、白术补气健脾;当归补养营血,“血为气之宅”,使所补之气有所依附;陈皮理气和胃,使诸药补而不滞;小量升麻、柴胡升阳举陷,升提下陷之中气;木瓜、白芍酸甘化阴,补益阴血;黄芩清热燥湿;乌药、槟榔降逆行气;生麦芽、鸡内金健胃消食;炙甘草调和诸药。二诊病减,湿浊得解,原方去连翘、蒲公英,加葛根30 g,羌活6 g,薏苡仁 30 g益气健脾,升提中气。三诊诸症缓解,因患者阳痿早泄,前方加小茴香10 g,肉桂6 g,巴戟天10 g,杜仲10 g以温补肾阳。随后两月余,以补中益气汤、右归丸加减善后。前期使用升阳益气法,后期用升阳补肾法,效果显著。

SMAS属脾胃疾病,正如李东垣在《脾胃论》中所说：“皆有脾胃先虚,而气不上行之所致也。”升阳法兼顾了脾胃虚衰和脾不升清,单纯益气健脾难有显效,须取脾气升清之法。因此,在临床上灵活运用升阳法,有助于SMAS诊治。