何军琴教授治疗复发性流产经验 *

刘青菊

（衡水市中西医结合医院妇科，河北 衡水 053200）

何军琴，女，教授，主任医师，博士生导师，首都名中医，北京市第六批名老中医师承指导老师，首都医科大学附属北京妇产医院中医科主任，中华中医药妇科专业委员会委员，中国妇幼保健学会中医及中西医结合分会副主任委员，北京市中西医结合学会妇科专业委员会副主任委员，北京市中医药学会妇科专业委员会副主任委员。何教授从事中医妇科诊疗、科研、教学工作20余年，具有丰富的临床经验。笔者有幸跟师临证，现将其治疗复发性流产经验总结如下。

复发性流产在我国的定义为与同一性伴侣连续发生3 次或3 次以上在妊娠28 周之前的胎儿丢失，为临床常见的妊娠并发症之一。近年来，复发性流产发病率呈逐年上升趋势，其发生风险随着流产频次的增多和生育年龄的增长而上升［1，2］。复发性流产给患者及其家庭带来严重影响。引起复发性流产的病因有多种，主要包括遗传、解剖、内分泌紊乱、感染、免疫功能异常、血栓前状态、孕妇的全身性疾病、男方精子因素等。然而，还有近50%的复发性流产患者病因不明。由于复发性流产临床表现缺乏特异性，故治疗有一定难度。何军琴教授应用温肾养血、活血疏肝中药汤剂序贯疗法治疗复发性流产，用药精良，效果显著，现将其临证经验介绍如下。

1 病因病机

复发性流产归属于中医学的“滑胎”范畴，具有反复发作、胚胎应期而堕的特点。滑胎的主要机制有二：其一为肾虚冲任不固，受胎不实；其二为脾肾不足，精血亏虚，源断其流，胎失所养，从而导致胚胎不能成型，或成型易陨，屡孕屡堕。其中肾虚是滑胎的最根本原因。

2 辨证论治

滑胎患者宜在未孕之前即进行调理，经检查不属于器质性原因，并排除男方因素，宜补肾健脾、养血固冲，或针对病因进行治疗。经不调者先调经，因他病而致滑胎者先治他病，滑胎患者已受孕者，则应辨证论治，积极予以保胎。临床上，各家用药各有侧重。

3 何军琴教授临床经验

何军琴教授认为复发性流产的病因病机属胎元不固或母体肾虚、冲任虚损，不能固摄胎元，瘀血阻滞，气血失和，胎失所养。治疗上遵循“预培其损”的原则，将复发性流产的治疗按照孕前、孕后不同阶段，运用中药汤剂分调经、种子安胎2个步骤进行论治。

3.1 诊疗特色

3.1.1 月经规律是女性成功孕育的根本 何军琴教授认为，肾为生殖之本，在女性生理病理过程中，尤其是在女性月经产生和妊娠正常的过程中起着重要作用，故治疗月经胎产病要着重补肾。《素问·上古天真论》云：“女子……二七而天癸至，任脉通，太冲脉盛，月事以时下，故有子”“经本于肾”“经水出诸肾”。基于对经水本源的明确认识，确定了补肾调肾是调经种子的第一要法，用药遣方亦多遵此，如熟地黄、菟丝子、女贞子、枸杞子、山药、杜仲、巴戟天等。肾藏精，主生殖，胞络者系于肾，胞宫通过胞脉、胞络与肾相连，胎之成与安亦依赖肾精之充足和肾气之旺盛，故补肾是治疗滑胎的基本着眼点。

3.1.2 分期治疗 月经周期随肾之阴阳消长，月经气血盈亏的变化可分为行经期、经后期、经间期和经前期4个时期。何军琴教授认为，卵母细胞质量及子宫内膜容受性是成功孕育的重要影响因素，二者的改善体现于中药序贯周期疗法中，依据月经周期的节律性调节，促进“肾-天癸-冲任-胞宫轴”的平衡，进而改善“下丘脑-垂体-卵巢轴”的性腺功能，从根本上实现“调周-促排卵-助孕”的目标。具体方法如下。

行经期（月经期）：胞脉充盈，血海由满而溢，血室正开，子宫泻而不藏，经血下泄，推陈出新。何军琴教授认为，此期治疗关键在于“通”，因势利导，治宜养血活血调经，方用桃红四物汤加党参、丹参、益母草等。方中桃红四物汤养血活血；党参益气养血，防止损伤正气；丹参、益母草活血调经。

经后期（卵泡期）：子宫、胞脉相对空虚，尤以阴血不足为主。此期血室已闭，子宫藏而不泻，通过肾气的封藏，蓄养阴精，使精血渐长充盛于冲任二脉，为阴血的恢复和滋长期。子宫在肾气作用下逐渐蓄积经血，由虚而满，即卵泡发育期。何军琴认为，此期治疗关键在于“补”，治疗应以滋肾养血、调理冲任为主，从而改善卵巢功能，调节子宫内膜，为养精种子做准备，方用育泡汤加减（党参、当归、菟丝子、枸杞子、女贞子、黄精、紫河车、淫羊藿）。方中菟丝子、枸杞子、女贞子滋补肝肾；紫河车为血肉有情之品，补精血；当归养血活血；党参益气生血；黄芪补气养血；淫羊藿补肾温阳、以达阳中求阴之效。

经间期（排卵期）：子宫、胞脉阴精充沛，冲任气血旺盛，已达到重阴的状态；而重阴必阳，阴阳开始转化，阴精化生阳气，出现氤氲之候。此期在补肾的基础上酌加活血药（丹参、羌活），以扩张血管，加快血液循环，促进卵子排出。丹参活血，羌活开窍，与育泡汤合用可补肝肾、养血活血、破卵助孕。

经前期（黄体期）：阳气渐长，子宫、胞脉逐渐达到重阳的状态。此期为阳长期，阴精与阳气皆充盛，子宫、冲任、胞脉气血旺盛，血海充盈，皆为孕育做好准备。治疗为温补脾肾而固本，未孕能调经，已孕能养胎安胎。方用右归丸加减（菟丝子、巴戟天、党参、山药、杜仲、肉苁蓉、淫羊藿、当归）。方中菟丝子、肉苁蓉补肾填精；当归养血调经；巴戟天、淫羊藿温肾扶阳；党参、山药健脾益气；全方具有温补脾肾、养血填精之效。

3.2 治疗原则 基于中医未病先防、既病防变的治疗理念，何军琴教授将复发性流产未孕先调和已孕安胎相结合，即实现孕前、孕后并治早期复发性流产，取得了理想的效果。其治疗主要强调以下2个方面。

3.2.1 注重卵子的质量 在中医古籍中没有“卵子”之称，依其症状偶见于“无子”“断续”及多种月经不调疾病中。《灵枢·经脉》云：“人始生，先成精”；《灵枢·决气》：“两神相搏，合而成形，常先身生，是谓精”。提示生命由男女媾精而成，所述之精，似与西医之“卵”类似。《万氏女科》：“女子不孕多由经候不调”。月经正常是卵子能够正常发育、成熟及逸出的临床表现，同时也是成功胎孕的前提条件。若卵子发育不良、成熟延迟、排出障碍及萎缩等，均可引起滑胎、月经失调等疾病。

3.2.2 强调子宫内膜的容受性 有研究［3，4］认为，子宫内膜容受性较差时，患者发生复发性流产的几率会明显增加。子宫内膜的容受性是指子宫内膜接受胚胎的能力，是子宫内膜处于一种允许囊胚定位、黏附、侵入并使内膜间质发生改变从而导致胚胎着床的状态，是胚胎成功着床的前提条件。目前认为，宫腔手术操作和炎症为子宫内膜容受性下降产生的主要病因［5］。何军琴教授认为，种子宜乎血液循环周流迅速，庶能化机勃发，血虚则无子，血滞亦可无子；若徒补其血，则血欲滞，或宿瘀积于胞宫，气滞血瘀、冲任不利则无子。故何军琴教授临证善于运用养血活血之品，以达对子宫内膜的刺激，常用药物为当归、赤芍、川芎、桃仁、丹参、杜仲、牛膝、香附、益母草等，以活血祛瘀之药种子。

3.3 辨证分型 中医学治疗的关键在于辨证论治。何军琴教授认为，复发性流产的常见中医辨证分型为肾虚、肝郁、血瘀，其中肾主生殖，肾气亏虚是本病最主要的病因。

3.3.1 肾虚 肾虚为滑胎的根本病因，而女性生殖功能的正常以“肾-天癸-冲任-胞宫轴”的平衡协调为前提。《灵枢·决气》曰：“两神相搏，合而成形，常先身生，是谓精”，说明男女生殖之精能否顺利相合媾精成孕，在于肾精、肾气是否充盛。肾藏精，精化气，肾中经气的旺盛对于人体生长、发育起着至关重要的作用。卵子属于生殖之精的范畴，先天生殖之精藏于肾，因此肾精充沛是卵子发育成熟的必备基础，冲任经脉气血和畅则是排卵的条件。若体质羸弱，先天肾精不足，或房事不节，久病不愈损伤肾气，则“肾气渐衰，冲任虚衰，胞脉失养”，致使胚胎不能成形，或成形易损，故而发生屡孕屡堕。现代药理研究［6］发现，养血补肾中药可改善盆腔、子宫及胎盘的血液循环，抑制子宫收缩，从而避免流产。

3.3.2 肝郁 肝郁为滑胎不可忽视的影响因素。肝藏血，主疏泄，司血海之定期蓄溢，参与月经周期、经量的调节。肾藏精、肝藏血，精血同源，同为月经的物质基础；肝主疏泄、肾主封藏，使子宫藏泻有度，经候如常。这是卵子发育成熟并能顺利排出的条件。肝经与冲任两脉相会，足厥阴肝经“入毛中，环阴器”，结构上肝经与阴器关系密切，肝气条达有助于胞中气血运行，进而培护胎元［7］。肝为刚脏，性喜条达而恶抑郁，与人体情绪密切相关。《傅青主女科》在“妊娠多怒堕胎”一节中指出，“妇人有怀妊之后，未至成形，或已成形，其胎必堕”。现代女性压力较大，一旦诊为滑胎而不能孕育健康胎儿，受传统观念的影响，难以受到家人、社会的足够支持，容易产生抑郁、焦躁的情绪，导致肝气郁结，影响胞宫气血运行，致使胚胎发育受阻。

3.3.3 血瘀 对瘀血导致滑胎的病机，历代医家早有阐述，活血化瘀安胎法在古代文献中屡见不鲜，王清任就意识到“子宫内，先有瘀血占其地，胎至三月再长，其内无容身之地……血不能入胎胞……胎无血养，故小产”。血瘀证与肾虚证的危险因素类似，这是因为在孕龄期阶段，人为流产频次增加及各种压力的影响导致肾气损伤，气血不畅，瘀血内停。病程越长，年龄越大，肾气越虚，而血液循行依靠气的推动，肾气若衰，行血无力，则产生血瘀。随病程加长，肾虚越重，发生血瘀的可能性越大。或母体胞宫宿有癥瘕顽疾，瘀滞于内，使气血失和、胎元失养而不固，屡孕屡堕，遂发滑胎。肾虚血瘀导致胞宫胞络气血灌注不足，易出现母胎内分泌免疫失调导致卵子及胚胎发育异常，最终流产［8］。这与现代医学研究的妊娠期血液高凝状态使子宫胎盘部位血流状态改变，易形成局部微血栓甚至引起胎盘梗死，最终导致胚胎或胎儿的发育不良而流产相似。

4 验案举隅

陈某，女，38岁，初诊日期2020年1月10日（月经第7 天）。主诉：未避孕不孕7 年，反复体外受精-胚胎移植（IVF-ET）失败2次。患者自2012年—2013年自然流产3 次，均为生化妊娠；2014 年—2017 年人工授精3次，均失败；2018年行IVF-ET，移植2次，均失败；现冻存2个囊胚，拟再行IVF-ET 术，要求中医调理。月经周期4/30～35 d，末次月经2020 年1 月4 日；月经量中，有血块，经行腹部冷痛，腰酸乏力，白带量多色黄。平素怕冷，手足冷，纳可，眠差多梦，情绪低落，二便调。舌淡紫黯、苔薄黄腻，脉沉细。孕3产0。否认慢性病病史，否认食物及药物过敏史。辅助检查：超声：子宫双附件未见异常；输卵管造影：两侧输卵管通畅；B超监测：有排卵。西医诊断：反复IVF-ET 失败，复发性流产，继发不孕。中医诊断：滑胎，不孕症（脾肾不足，肝脾不调，冲任不固）。治则治法：健脾补肾，疏肝理脾，益气固冲。方药：党参12 g，当归12 g，枸杞子15 g，菟丝子15 g，女贞子15 g，淫羊藿10 g，紫河车10 g，黄精15 g，大血藤15 g，败酱草20 g，紫花地丁10 g，黄柏10 g。7 剂，每日1 剂，水煎取400 mL，早晚分服。

二诊：1 月17 日（月经第14 天）。药后腹痛缓解，白带正常，二便调。舌紫黯边尖略红、苔薄黄，脉沉细弦。方药：净山楂10 g，党参12 g，丹参15 g，当归15 g，羌活10 g，枸杞子15 g，菟丝子15 g，黄精15 g，淫羊藿10 g，盐杜仲10 g，紫河车10 g，茯苓30 g，桑寄生15 g，川续断15 g，炙黄芪20 g，太子参15 g，北沙参15 g，郁金10 g。7剂，每日1剂，煎服法同前。

三诊：1 月24 日（月经第21 天）。患者平素月经量适中，有血块，痛经，经行乳房胀痛，舌淡紫、苔薄黄，脉沉细滑。方药：党参15 g，当归12 g，山药15 g，巴戟天10 g，枸杞子15 g，菟丝子15 g，淫羊藿10 g，盐杜仲12 g，茯苓30 g，桑寄生15 g，川续断15 g，炙黄芪20 g，太子参15 g，北沙参15 g，郁金10 g。7 剂，每日1剂，煎服法同前。

四诊：2 月7 日（月经第4 天）。患者月经量中，血块减少，痛经缓解，经行乳房胀痛，眠差梦多，舌淡紫、苔薄黄，脉沉细。方药：党参15 g，丹参15 g，当归15 g，川芎10 g，熟地黄15 g，牛膝12 g，赤芍12 g，桃仁10 g，益母草15 g，红花10 g。7 剂，每日1剂，煎服法同前。

如此反复治疗3 个月经周期。5 月19 日（月经第52天），患者自测尿人绒毛膜促性腺激素（HCG）（+），阴道有少量褐色分泌物，无腹痛腰酸；复查孕酮（P）11.19 ng/mL，HCG＞15 000 mIU。口服黄体酮胶丸及滋肾育胎丸，嘱其定期复查彩超并建档。患者已于春节前正常分娩。

按语：本案患者以反复流产及反复IVF-ET 失败为主诉，初诊时月经周期第7 天，为经后期，此时子宫、胞脉相对空虚，阴血不足，患者表现出腹部冷痛，乏力困倦，腰膝酸软，白带量多等症。治疗当针对肾虚精亏、血海空虚之病机，以滋补肾中精血为主，佐以温肾助阳，以加强阳消阴长的过程，促进卵泡发育与卵子成熟。临床选药：何军琴教授自拟育泡汤加减（党参、当归、菟丝子、女贞子、枸杞子、黄精、紫河车、淫羊藿）。方中菟丝子、女贞子、枸杞子、紫河车滋肾填精，当归养血活血，党参益气生血，黄精益气养阴，淫羊藿补肾温阳，可达阳中求阴之效。中药加减：白带量多色黄，加大血藤、败酱草、紫花地丁、黄柏以清利湿热。

二诊时患者月经第14天，为经间期，此期胞脉阴精充沛，冲任气血旺盛。患者表现为白带较多而清晰透明，脉见气血充盈之象。治疗当针对阳气充盛、阴精渐充、多气多血之病机，以调补肾中阴阳为主，佐以活血行气。临床选药：育泡汤加减，方中用丹参活血、羌活开窍，与育胞汤合用以补肝肾、养血活血、破卵助孕。为促使卵泡排出酌加当归、生山楂，以养血活血逐瘀；气虚明显，加太子参、黄芪、山药以健脾补气，加熟地黄、桑寄生、川续断、炒杜仲以温阳强腰固肾；情绪低落，酌加柴胡、香附、郁金以疏肝理脾。

三诊时，患者月经第21天，为经前期，此期肾精渐充，冲任血海渐为满盈。患者表现为腰酸畏寒，乳胀，少腹不适，脉滑。治疗当针对血海渐为满盈、胞宫精血待泄、重阴转阳之病机，以温补肾中阳气，滋补肾中精血，稍佐调肝以顺应阴消阳长的过程。临床选用何军琴教授黄体期自拟方加减（党参、当归、山药、巴戟天、枸杞子、菟丝子、淫羊藿、盐杜仲、桑寄生、川续断、炙黄芪、太子参、北沙参、郁金）。

四诊时，患者月经第4 天，为月经期，血室正开，子宫泻而不藏，经血下泄。患者出现少腹胀痛，经行不畅，或夹血块，舌紫黯。何教授认为，此期治疗关键在于“通”，因势利导，治疗当针对气血瘀滞、经行不畅的病机，以养血活血调经促进重阳转阴。临床选药：桃红四物汤加党参、丹参、益母草加减。党参益气养血，防止损伤正气；丹参、益母草活血调经。如此反复3 个月经周期的治疗，患者在等待IVF-ET 移植过程中自然受孕并顺利分娩。

5 结语

由于近50%的复发性流产病例原因不明，故复发性流产成为临床上难治性不育的一大难题，目前免疫疗法改善复发性流产患者妊娠结局的研究较多，但仍需进一步的研究来探索更有效更安全的用法、剂量［9］。传统中医学认为，复发性流产属于“滑胎”范畴，肾气不足、脾虚为该病的病机，故其治疗应以补脾肾安胎为主。何军琴教授将未孕先调和已孕安胎相结合，即实现孕前、孕后并治。她认为卵母细胞质量及子宫内膜容受性是成功孕育的重要影响因素，二者的改善体现于中药序贯周期疗法中，中药序贯周期疗法能帮助提高卵巢功能，改善卵巢的反应性，且提高卵子质量，使子宫内膜增厚，且能提高子宫内膜容受性，使临床妊娠率、活胎率升高［8］，临床辨证分型以肾虚、肝郁、血瘀为主，应用温肾养血、活血疏肝中药汤剂序贯法治疗，随症加减，效果显著。