学龄前孤独症谱系障碍共患智力发育障碍儿童智力与孤独症症状的相关性分析

耿健，田应楷，郑裕，孙爱梅

孤独症谱系障碍(autism spectrum disorder，ASD)是一组起病于儿童时期，主要表现为不同程度的社交沟通障碍、重复刻板行为、狭隘兴趣及感觉异常的神经发育障碍性疾病[1]。除核心症状外，常存在或伴随一些不能单独用ASD 解释的症状或疾病，即ASD 共患病[2]。这些共患疾病对该病的预后产生重大影响，其中智力发育障碍(intellectual developmental disorder，IDD)是ASD 常见的共患病之一，且不同研究人群IDD 共病率不同[3]。据国外研究报道，学龄期ASD 共患IDD 的比例为33%～35%，且约24%ASD 患儿的智商处于临界范围[4]。因此，探讨ASD 共患IDD 这一群体智力水平与孤独症病情的相关性至关重要，对于指导临床治疗、改善患儿核心症状有重要意义。国内现有的研究[5]大多关注ASD 及IDD 程度随年龄增加的变化，而以0～6 岁儿童神经心理发育量表(以下简称为儿心量表)发育商(developmental quotient，DQ)及儿童孤独症评定量表(childhood autism rating scale，CARS)为评价工具，探讨ASD 共患IDD 患儿两者相关性的研究报道较少。基于此，本研究以儿心量表DQ 和CARS 为评价指标，探讨这一群体孤独症症状与智力发育水平的关系，以期为不同程度ASD 的早期筛查、干预及预后提供理论参考。

1 对象和方法

1.1 对象 回顾性收集遵义医投康复医院儿童康复科门诊2021 年3 月至2023 年4 月就诊并诊断为ASD 共患IDD 的患儿122 例为观察组，另选同期来院诊断为IDD 的患儿120 例为对照组。其中观察组男98 例，女24 例，平均年龄(51.56±14.36)个月；对照组男99 例，女21 例，平均年龄(52.88±14.22)个月。所有入组病例患儿家长知情同意，本研究经医院伦理委员会批准(20210105-003)。

1.2 选取标准 观察组：符合《美国精神障碍诊断和统计手册(第五版)》(the Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders 5，DSM-V)中童年孤独症的标准；CARS 总分≥30 分；儿心量表DQ 总分≤75 分；排除雷特综合征、单纯智力发育障碍、语言发育迟缓、遗传代谢性疾病或神经系统性疾病。对照组：符合DSM-V 中智力发育障碍的标准；儿心量表DQ 总分≤75 分；CARS 总分<30 分；存在社会生活能力缺陷；排除运动障碍、多动障碍及听力障碍等精神疾病者。

1.3 评估工具 ①本研究采用儿心量表DQ 对患儿智力进行评估和病情程度分级。儿心量表是由首都儿科研究所与中国科学院心理研究所针对我国婴儿情况自主研发的首个本土儿童发育评估量表[6]，包括大运动、精细动作、适应能力、语言和社交5 个维度。分级标准参考国家标准GB/T 26341-2010《残疾人残疾分类和分级》中0～6 岁智力残疾四级分度法[7]，即：残疾四级为轻度，DQ55～75 分；残疾三级为中度，DQ 40～54 分；残疾二级为重度，DQ 26～39 分；残疾一级为极重，DQ 在25 分及以下。②采用儿童孤独症评定量表(CARS)[8]，对患儿进行诊断和评估ASD 严重程度。CARS 由人际关系、情绪反应、视觉反应、沟通、语言等在内的15 个项目组成，每个项目4 级评分，总分<30 分为非孤独症，30～36 分为轻至重度孤独症，>36 分为重度孤独症。适用于6 岁及以下儿童。

1.4 质量控制 本研究中所有评估均由经系统培训并取得评估资质的专业人员实施。对于评估为阳性病例的患儿由2 名具有丰富临床经验的儿童精神科医师进行诊断。

1.5 统计学方法 应用SPSS 25.0 统计软件进行数据分析，计量资料用均数±标准差(±s)表示，定量变量选择Pearson 相关性分析法，等级变量选择Kendall 相关性分析法，采用多因素线性回归分析ASD 儿童CARS 分数的相关影响因素。P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患儿一般资料比较 两组患儿性别、年龄、DQ 总分差异无统计学意义(P>0.05)，CARS 分差异有统计学意义(Z=13.458，P<0.001)，见表1。

表1 两组患儿一般资料比较[n，(±s)]

表1 两组患儿一般资料比较[n，(±s)]

注：DQ=发育商，CARS=儿童孤独症评定量表；下同。

组别对照组观察组统计值P 值例数120 122性别男99 98 0.189 0.664女21 24年龄/月52.88±14.22 51.56±14.36 0.722 0.471 DQ 总分/分51.30±11.46 51.29±10.72 0.003 0.997 CARS/分20.48±5.37 34.89±4.40 13.458<0.001

2.2 两组患儿儿心量表DQ 总分与CARS 分相关性分析 对照组DQ 总分与CARS 分无相关性(r=-0.156，P=0.089)。观察组DQ 与CARS 分数呈负相关(r=-0.423，P<0.001)，见表2。

表2 两组患儿儿心量表DQ 总分与CARS 分相关性分析

2.3 观察组患儿儿心量表各项DQ 分与CARS 分相关性分析 观察组大运动及精细动作DQ 分与CARS分无相关性(r=0.172，P=0.058；r=0.071，P=0.439)，适应能力、语言及社交行为DQ 分与CARS 分呈负相关(r=-0.532，P<0.001；r=-0.546，P<0.001；r=-0.613，P<0.001)，见表3。

表3 观察组患儿儿心量表各项DQ 分与CARS 分相关性分析

2.4 观察组患儿儿心量表DQ 分级与CARS 分级相关性分析 观察组智力水平分级与孤独症病情分级呈负相关(r=-0.243，P<0.05)，见表4。

表4 观察组患儿儿心量表DQ 分级与CARS 分级相关性分析

2.5 观察组影响CARS 分的多因素线性回归分析 观察组纳入适应能力、语言、社交行为和DQ总分构建多因素线性回归方程。结果发现，不同适应能力(b=-0.18，t=-5.95，P<0.001)，不同语言能力(b=-0.15，t=-4.94，P<0.001)，不同社交行为(b=-0.23，t=-6.31，P<0.001)及不同DQ 总分(b=0.50，t=7.38，P<0.001)对CARS 分的影响差异有统计学意义，见表5。回归方程的回归效果检验：F=42.121，P<0.001，回归分析模型有统计学意义。决定系数R2=0.590，模型拟合效果良好。

表5 观察组影响CARS 分的多因素线性回归分析

3 讨论

ASD 共患IDD 的共病率高，部分临床症状相似。杨育林等[9]通过研究指出，这两种发育障碍可通过遗传、免疫、内分泌、代谢、神经及环境等途径影响脑器质性或功能性改变，是该共病的潜在机制。目前，临床上评价和诊断学龄前儿童神经系统发育及功能成熟情况的工具以Gesell 发育评估量表为主。王伟等[10]通过对2 000 例婴幼儿ASD 进行回顾性分析，测量出儿心全量表筛查ASD 的AUC 值达0.970，灵敏度和特异度分别为95.00%、90.00%；且表明儿心量表作为成熟的本土化儿童智能发育量表，可一定程度上避免跨文化因素的干扰而导致的误差，具有较高诊断效能。本研究以儿心量表作为智能评估工具，发现ASD 共患IDD 儿童其智力水平与孤独症症状及病情程度存在相关性。

本研究显示，单纯IDD 患儿其智力水平与孤独症症状无相关性，而ASD 共患IDD 患儿则表现出相反结果。各维度中，大运动、精细动作与智力水平无相关性，究其原因可能是：其一，儿心量表中所评估的大运动侧重于协调功能和粗大运动能力，而与ASD 核心症状存在关联的运动维度为运动中的控制能力、书写能力[11]，二者有本质不同；其二，本研究纳入的242 例患儿多为初筛阳性病例，未经系统干预治疗，因此该观察性研究结果与联合运动处方治疗ASD 的相关实验性研究结论[12]并无冲突，且并不影响临床相关体能康复方案[13]的制定。本研究显示言语、适应能力及社交行为三个维度与孤独症症状评分呈负相关，且呈线性分布。这与李春丽等[5]一项139 名ASD患儿发育水平的横断面研究结果基本一致，说明发育水平差异是造成ASD 异质性的重要原因。临床在以改善ASD 核心症状为主的治疗中，应酌情将言语、适应能力及社交行为的康复治疗纳入方案[14]，这与国内学者[15]的研究结论契合。与此同时，综合ASD 儿童言语、适应能力及社交行为三个维度儿心得分，可以为孤独症的诊断提供参考和指导[16]，并对评价其症状严重程度具有实际意义。本研究显示，ASD 共患IDD 患儿其智力水平分级与孤独症病情程度呈现负相关性，这与国外一些学者[17]的研究结论一致。因此，临床针对ASD 患儿智力程度改善的治疗将有利于缓解患儿ASD 的临床症状及程度。本研究也存在一些局限和不足，如样本量较少，后续可通过扩大样本量减少误差；同时可追踪该共病患儿干预后不同阶段两症状的相关性，更有利于临床借鉴。

综上所述，学龄前ASD 共患IDD 患儿其孤独症病情程度与智力落后程度存在密切相关性，儿童言语、适应能力及社交行为水平可以为孤独症的诊断提供参考，临床上应兼顾ASD 儿童的智力水平进行针对性干预治疗。