从就医平等到健康公平——德国法定医保基金走向健康代理人的经验借鉴

毕颖楠

（山东大学政治学与公共管理学院 青岛 266200）

1 前言

德国作为世界上最早实施社会医疗保障制度的国家，其长达140年的改革历史演进揭示了一个明确的趋势：随着社会健康观的转变，法定医保基金的职责和角色也经历了显著的调整。从最初仅提供就医资金支持的生活保障者到提供诊疗实物福利的支付代理人，再到兼顾提供公共卫生服务的健康代理人，德国法定医疗保险基金顺利完成了从强调保障就医平等向更加注重健康公平的目标转变。通过发挥健康代理人角色，德国医保基金成功实现了临床诊疗与公共卫生服务的协同保障，这一改革经验为我国医保制度改革提供了宝贵的经验借鉴。因此，有必要从健康观演进的视角重新回溯德国法定医疗保险制度的改革历程。通过深入剖析德国法定医保基金的角色演变过程，阐述医保基金如何通过充当健康代理人实现临床诊疗与公共卫生服务的紧密衔接，并最终形成对健康代理人运行逻辑的完整明确认识。

2 健康观视角下德国法定医保基金的两次角色演变

将德国法定医疗保险制度改革置于健康观演变之中可以发现，每一次系统性改革所引发的医保基金角色转换都与健康观演变有着密切联系。从生活保障者到支付代理人，再到职责更为丰富的健康代理人，法定医保基金每经历一次角色变迁，其保障范围、服务内容、福利待遇均得到明显提升，最终目的都是在有限的医疗卫生资源配置下尽可能地满足人们对更高水平健康的需求。

2.1 消极健康观的影响——由生活保障者到支付代理人（19世纪末到20世纪70年代）

1883 年俾斯麦政府基于当时社会上广泛存在的互助基金模式，设计并推出了《工人健康保险法》（Gesetz,betreffend die Krankenversicherung der Arbeiter,KVG），其目的是利用医疗保险的互助共济作用保障工人在患病时期的生计，从而防止工人运动引发的社会动荡[1]。根据这一设计思路，最初的法定医疗保险制度显然更侧重于提供现金福利。因此，在法定医疗保险体系建立早期，医保基金实际上扮演了蓝领工人的生活保障者角色。

然而，19世纪末医学的发展改变了人们对生命、健康以及疾病的认识。在相当长一段时期内，主张“健康就是没有疾病”的消极健康观引领了医疗卫生服务的发展方向。受到同一时期医疗服务注重疾病治疗的影响，德国法定医疗保险制度的发展方向也从最初防止工人因病致困转向为广大社会成员提供疾病诊疗保障转变。在这一背景下，法定医保基金首次发生了角色转换，从生活保障者转变为支付代理人，主要体现在以下两个方面。

首先，医疗保险覆盖范围全面扩大。法定医保基金的保障对象从最初的产业工人扩展至广大社会成员，这是通过将更多职业、更多非就业人群纳入医保基金的保障范畴，以及提高法定医疗保险参保的收入上限等措施逐步实现的。有关数据显示[2]，1885年，德国18776个医保基金仅覆盖10%的人口，之后参保覆盖率呈现高速增长，到1960年，全国2028个医保基金已覆盖83%的人口。这一数据已与当前法定医疗保险的参保率差别不大。

其次，医保基金的福利供给由现金福利转向实物福利。这一变化主要通过两种方式实现，一是增加诊疗服务保障、药品供应等实物福利供给，二是控制现金福利支出规模。在增加实物福利供给方面，更多的医疗服务内容被纳入法定医保基金支付范畴，参保人在接受医疗服务时几乎不需要支付任何费用，而是由医保基金代其向医疗卫生服务提供者结算。在控制现金福利支出方面，各医保基金逐渐限制了津补贴的发放弹性，从整体上规范了津补贴的发放规模。数据显示，法定医疗保险制度成立初期，医保基金提供的现金福利是实物福利的1.7倍，但到了1925年，法定医保基金提供的现金福利与实物福利的支出水平已近乎持平，而在1955年，这一比率逆转为1:4，1977年为1：10，1984年为1：16[3]。

从以上两个方面的转变可以明确法定医保基金支付代理人角色的概念：首先，在保障对象范围方面，不再局限于蓝领工人，而是向广大参保人提供保障服务；其次，在福利提供方面，以提供实物福利为主。作为支付代理人，医保基金受参保人委托，为患病的参保人购买所需的医疗卫生服务。

2.2 积极健康观的影响——由支付代理人向健康代理人过渡（20世纪70年代至今）

相对于消极健康观，积极健康观具有更广泛且抽象的内涵。1948年，世界卫生组织将健康描述为“不仅仅是没有疾病和不虚弱，而是要保持躯体、精神和社会适应等方面的完美状态”。这一概念不仅吸收了消极健康观的主张，还对健康的界定进行了拓展和深化。1986年，《渥太华宪章》（Ottawa Charter for Health Promotion）再一次强调了积极健康观的概念、意义与作用。为了回应《渥太华宪章》的倡导，德国政府于1988年颁布了《健康改革法案》 (Gesundheits-Reformgesetz,GRG)[4]，标志着法定医疗保险制度改革正式进入“大医保模式”时代。在这一模式下，医保基金提供的保障服务不仅限于疾病治疗，还逐渐向广大参保人提供包括疾病预防和健康促进、健康监测与疾病早筛等属于公共卫生服务范畴的保障。

此时，医保基金再次面临角色转换，从职责单一的支付代理人向职责更加丰富、作用更加重要的健康代理人角色过渡。这种角色的转变主要体现在三个方面：一是医保基金主动提供公共卫生服务保障，在服务内容上实现了从保障疾病诊疗到保障健康的转型；二是医保基金作为健康价值共创的主要责任主体，直接或间接参与健康价值共创，从职责履行上由单纯的保障疾病转变为健康的积极参与者；三是通过设置激励机制，医保基金在临床治疗与公共卫生服务之间搭建了互通的桥梁，强化了参保人、雇主，甚至是全社会的健康共创责任意识。

2.2.1 主动提供公共卫生服务保障。从20世纪70年代开始，德国法定医疗保险制度逐步接受积极健康观的思想，先后通过一系列改革将疾病早筛和健康体检、疾病初级预防和健康促进纳入医保基金报销范围，与保障疾病诊疗一起组成法定医保基金的三大基础职责。

最先被纳入医保基金保障范畴的是疾病早筛和健康体检。1970年，《关于进一步发展法定健康保险法的法案》（Gesetz zur Weiterentwicklung des Rechts der gesetzlichen Krankenversicherung,2.KVÄG）[5]首次将部分常见肿瘤的疾病筛查与4岁以下儿童的体检列为法定医保基金的保障职责。经过1989年[4]、1997年[6]两次改革之后，疾病筛查与健康体检在适用人群、适用年龄以及筛查内容等方面都比1970年范围更加广泛。2015年，《加强健康促进和预防法》（Gesetz zur Stärkung der Gesundheitsförderung und der Prävention,PrävG）[7]对疾病早筛保障进行升级，将提供健康查体保障服务提升为健康风险监测。除了完成疾病筛查与健康体检全年龄段覆盖以外，该法案还要求医保基金记录参保人的健康风险，并根据其健康状况向参保人提供预防以及健康生活建议。从最初的通过体检发现疾病到现在的根据健康监测记录提供健康生活建议，充分显示出法定医保基金的重点已经从关注疾病转向关注健康。

随后被整体纳入医保基金福利范畴的是疾病初级预防和健康促进。早在1977年，《健康保险成本控制法》（Gesetz zur Dämpfung der Ausgabenentwicklung und zur Strukturverbesserung in der gesetzlichen Krankenversicherung,KVKG）[8]提出一项关于疾病预防的灵活性保障政策。根据该法案，医保基金管理机构有权自主制定有关疾病预防服务的条款，并将其作为附加福利计划提供给参保人。1989年实施的《健康改革法案》首次以独立章节的形式将促进健康和疾病预防服务全面引入医保基金职责。根据该法案，保障内容主要涉及健康教育、职业风险预防、预防性治疗、特殊人群以及特殊疾病的预防保障等六个方面（见表1）。

表1 《健康改革法案》中有关“促进健康和预防疾病”的服务内容

事实上，医保基金向参保人提供疾病预防与健康促进保障的历程并不是一帆风顺的。1996年，科尔政府迫于医疗卫生支出的增长压力，在《法定健康保险缴费减免法》（Gesetz zur Entlastung der Beiträge in der gesetzlichen Krankenversicherung,BeitrEntlG）[9]中删除“提供健康促进服务”的法律措辞，并缩小疾病预防的概念，仅保留对疫苗接种、与有关部门合作参与职业风险预防以及对疾病自助团体进行资助等的保障义务。

然而，1997年至2000年，各法定医保基金为了在激烈的行业竞争中争夺更多参保人，仍旧以补充福利计划的形式主动向参保人提供有关健康促进的内容[2,10]。此后，2000年《法定健康保险改革法案2000》（GKV-Gesundheitsreformgesetz 2000）[11]引入了全新的疾病初级预防概念，不仅取代了《健康改革法案》中疾病预防与健康促进的内容，还在此基础上对保障内容进行了更为详细和全面的规定。这表明在立法层面，向广大参保人提供疾病预防与健康促进保障又以另一种形式回归了医保基金的法定职责。2015年，《加强健康促进和预防法》（Gesetz zur Stärkung der Gesundheitsförderung und der Prävention,PrävG）[7]又在前期的基础上进一步明确了医保基金在疾病初级预防和健康促进方面的职责边界，为这一保障服务提供了更为明确的法律指导。

2.2.2 参与健康价值共创。德国法定医疗保险制度在健康观演进中呈现出独特的应变策略。医保基金并不仅作为一个简单的支付方，而是演变为多方共创健康价值的核心参与者。

首先，医保基金间接参与健康价值共创。这意味着基金并不直接为参保人提供服务，而是选择向医疗卫生服务提供者、公共卫生服务提供者购买服务的方式为参保人提供与健康有关的实物福利，包括为参保人支付疾病诊疗、疾病筛查、健康体检、免疫预防接种、健康状况监测的费用等。此外，医保基金还在健康服务的供给决策中发挥作用。无论是药物选择、医生的费用结算，还是健康体检和疾病早筛等项目，都是医疗卫生提供者、公共卫生服务提供者与医保基金经过深入谈判的结果。

其次，医保基金也直接为参保人提供有关促进健康的服务。这些服务主要体现在工作场所和生活中。德国法定医疗保险制度尤为注重工作场所的健康促进服务，这在其制度设计和资金投入中均得到体现。早在2000年，《法定健康保险改革法案2000》提出医疗保险基金可以实施工作场所健康促进，作为职业健康和安全措施的补充内容。到2007年，《加强法定健康保险竞争法》正式将为雇主提供工作场所健康促进服务纳入医保基金的法定职责。根据Kassensuche GmbH的统计[12]，医保基金所提供的工作场所健康促进服务内容多集中于为雇主提供劳动状况分析与建议、预防职业倦怠和职业压力管理、员工健康管理等11个类别。

相比之下，医保基金提供生活健康促进服务则是近年来的新增内容，由《加强健康促进和预防法》（2015年）首次引入。大多数医保基金都以提供健康教育课程的方式向参保人提供此类服务，旨在引导他们积极关注并参与自身的健康管理。在资金投入方面，医保基金对工作场所健康促进的投入比例较高。根据现行法律有关规定，法定医保基金在生活与工作场所健康促进、职业病防治等方面的支出限额为7.52欧元/人，其中工作场所健康促进的支出至少为3.15欧元/人，占比41.89%，比生活健康促进服务的最低支出（2.15欧元/人）至少高出46.51%。

2.2.3 通过设置激励机制强化健康意识。对那些积极追求健康的行为提供奖励是医保基金成为健康代理人的独特制度设计。早在1977年，《健康保险成本控制法》就提出对主动进行健康体检的行为进行奖励的思路。2003年，《法定健康保险现代化法案》（GKV-Modernisierungsgesetz,GMG）则以法律的形式确认了激励机制的合法性，即那些积极追求健康、进行疾病早期筛查或参与疾病初级预防的参保人有权获得奖励[13]。目前，医保基金依法实施的激励措施包括给予奖金、保费返还、共付额减免等多种形式。

给予奖金是指医保基金为那些完成预防免疫、健康风险监测、疾病早筛、健康促进等公共卫生项目的参保人提供现金奖励，旨在鼓励他们提高对公共卫生服务的利用率，从而降低对临床诊疗服务的需求。根据Kassensuche GmbH[14,15]的数据，截至目前，有67个法定医保基金提供与疾病筛查和疾病初级预防相关的奖金计划，同时还有68个医保基金奖励积极参与工作场所健康促进的雇主和参保人。

保费返还是指向保险期内未使用医疗保险福利的参保人提供的一种奖励机制。通常情况下，返还金额不会超过年度缴费金额的1/12。例如，奥迪健康保险公司（Audi BKK）对那些在保险年度内仅使用疾病预防类服务而未使用其他医疗服务的参保人提供当年缴费金额的1/24，作为保费返还。TK保险公司（Techniker Krankenkasse）则提供每年高达300欧元的保费返还。保费返还的设立旨在通过这一激励措施来减少对临床诊疗资源的滥用和不必要的浪费。

共付额减免与共付费机制密切相关，主要应用于高额花费的口腔治疗和慢性病防治领域。在口腔治疗和义齿安装等治疗中，如果符合条件的参保人连续五年进行口腔检查，医保基金可以提高10%的报销比例，而连续十年进行口腔检查则可以在此基础上再提高5%的报销比例。在慢性病防治方面，如果符合条件的慢性病参保人定期参加健康体检，个人负担的最大限额可以从每年总收入的2%降低至1%。因此，共付额减免的目的是通过减少参保人的共付额支出来激励他们履行健康责任，从而实现管理诊疗费用的目标。

不论是提供奖金、保费返还，还是减免共付额等激励措施都有一个共同特点，就是构建了临床诊疗服务和公共卫生服务之间的紧密联系。这一系列措施通过奖励的方式激发了参保人和雇主的健康意识，鼓励他们更加积极地利用公共卫生服务资源，从而减少医疗保险基金在疾病诊疗方面的支出。这些措施不仅有助于提高参保人的健康水平，还提高了整个医疗系统的效率和可持续性。

3 医保基金健康代理人角色的概念和典型特征

综上所述，医保基金的角色经历了渐进式转变，从最初的生活保障者逐渐发展成为支付代理人，再进一步演化为健康代理人。这些新角色都是在旧角色的基础上扩展而来，吸收了旧角色的特征并加以进化。因此，鉴于健康代理人角色是在支付代理人角色之上演变而来，在支付代理人概念基础上结合第二次角色转变时医保基金所呈现出的新职能、新变化，可以推导出健康代理人的定义，即受参保人、雇主及社会的委托，向有需要的参保人主动提供相应的疾病诊疗、健康监测与疾病早筛，以及疾病预防与健康促进等全面的健康保障服务。作为健康代理人，医保基金在健康价值共创体系中充当了核心角色，它不但直接或间接参与健康价值共创活动，还通过设置奖励机制强化参保人、雇主，甚至是全社会的健康意识。

根据相关角色的定义，从生活保障者、支付代理人、健康代理人等三个角色的比较中可以得出，健康代理人区别于其他角色的最典型特征（见表2），主要体现在服务对象、服务内容和角色定位三个方面。

表2 医保基金的不同角色比较分析

在服务内容方面，医保基金作为健康代理人最典型的特征是能够主动提供公共卫生服务。随着社会健康观的转变，医疗卫生服务的重点已经从患者转向全体民众，其目标不再仅限于治疗疾病，而是通过疾病诊疗与公共卫生服务的协同合作提升全社会的健康水平。在这一背景下，德国法定医疗保险制度改革依托原有的疾病诊疗支付保障结构，通过将保障范围扩大至公共卫生服务来适应社会需求的变化。当前，法定医保基金主要通过以下两种方式提供有关公共卫生服务的保障：一是继续按照实物福利原则对疾病预防、疾病筛查、健康体检等公共卫生服务提供支付保障，二是直接向参保人、雇主等提供生活和工作场所健康促进等服务。这些服务内容的扩展标志着医保基金的保障目标已经从保障疾病诊疗转向保障健康。

在服务对象方面，医保基金作为健康代理人不仅向个人提供保障服务，还提供集体保障。通过比较可以发现，不论医保基金扮演的是生活保障者角色还是支付代理人角色，在疾病诊疗保障上，医保基金的服务内容主要是为患病的个人购买疾病诊疗服务或支付疾病津贴。对于这两个角色而言，医保基金的服务对象始终是具体的个人。与临床诊疗服务相反，公共卫生服务更注重实现集体价值。因此，随着医保基金保障范围向公共卫生服务扩展，医保基金开始向特定群体提供保障服务。例如，为雇主提供工作场所健康促进服务、为学生群体提供统一的口腔检查等等。这种因服务内容丰富而引发的服务对象变化使得医保基金的代理人角色呈现出双重代理特征，既是参保人的个人健康代理人，又成为特定群体的集体健康代理人。作为个人健康代理人，医保基金的委托人指的是具体的参保人。医保基金接受参保人委托，按照与参保人签订的医疗保障服务合同为其提供全面的健康保障服务。因此，这是一种具体而微观的委托代理关系。在这组委托—代理关系中，医保基金围绕参保人的健康提供具体的医疗保障服务，通过帮助参保人解决健康问题、追求更为积极的健康状态提高个人健康水平。集体健康代理人则是基于宏观上的抽象委托—代理关系。在这组委托—代理关系中，委托人不是具体的某个人，而是广义上的团体— 小到某一职业群体、大到一个国家的公民群体。雇主作为某一单位职业群体的代表、国家作为公民利益的代表，以法律法规为依据委托医保基金作为国家公民的健康代理人，通过提供持续保障服务提高全体社会成员的健康水平。所以，医保基金作为健康代理人承担两种不同层次的健康责任，从形式上实现个人健康与集体健康的不可分割，进而实现个人健康目标与国家健康目标的协调统一。

在角色定位方面，健康代理人的角色设计更多是基于健康公平。作为健康代理人，医保基金的职责不仅包括提供疾病诊疗保障，还涵盖提供一系列的公共卫生服务。医保基金作为支付代理人时，其主要职责是通过购买诊疗服务为患病的参保人提供保障。这意味着一旦参保人患病，所需的疾病诊疗服务均由医保基金支付，除了参保人应支付的共付费用外，无需额外费用。这种福利安排不受年龄、性别、居住地或者加入哪个法定医保基金的影响，对于每个参保人都是平等的。因此，支付代理人的角色定位是基于就医平等的理念。更确切地说，法定医保基金在疾病诊疗保障方面为患者提供了就医平等的机会。与疾病诊疗服务不同，公共卫生服务更加注重满足差异化需求。例如，不同年龄段的人需要定制健康监测建议，拥有高脂血症遗传史的个体可能需要更加重视体重控制，不同性别的人可能需要不同的疾病筛查项目等等。因此，在积极健康观的影响下，原本基于就医平等的法定医疗保障制度设计显然已无法满足不断变化的医疗卫生服务需求。为了回应这种需求变化，随后的改革中，政策设计更加强调健康公平。需要注意的是，强调健康公平并不是排斥就医平等。根据目前医保基金的法定职责，健康代理人的角色设计融合了上述两种理念，旨在为不同类型的保障内容和保障目标选择最合适的资源配置方式，更好地满足个体的医疗卫生服务需求，保障每个参保人都能够获得公平而个性化的服务。

4 法定医保基金向健康代理人角色的演变对我国医疗卫生体制改革的借鉴意义

医保基金向健康代理人转型，体现了德国医疗保障制度改革对积极健康观的精准回应。作为健康代理人，医保基金不再局限于为患者提供疾病诊疗支付服务，而是拓展为向全体社会成员提供全面且公平的健康保障。这种角色转型极大地提升了医疗资源的分配效率和健康服务的有效性。此外，它在平衡个人与国家的健康目标、促进健康机会的均等化以及推动全民健康福祉等方面发挥了至关重要的作用。

然而，德国经验似乎与我国国情并不完全适应，德国的卫生与健康行政管理体制与我国有较大区分。我国现行的国家—社会基本医疗卫生保障制度选择了基本医疗保险制度与基本公共卫生保障分置的方案，以更好地回应积极的健康观。由于基本医疗保险和公共卫生服务在资金筹措和支付方面存在差异，且法律对基本医疗保险基金的使用有明确的限制，这些因素共同制约了医保基金从支付代理人向健康代理人的转型。加之我国尚处于社会主义初级阶段，经济社会发展水平、医疗卫生投入与德国等发达国家存在一定差距，这也在一定程度上影响了医保基金角色的转变。

因此，在我国现行制度下，医保基金向健康代理人的转型可能还需进一步探索。当前，医保基金更多地扮演了支付代理人的角色，尚未进一步演变为健康代理人为参保人提供全面的健康服务保障。在健康价值共创以及临床诊疗与公共卫生服务有效结合等方面，医保基金的积极作用仍有待进一步挖掘和实现。尽管德国的经验不宜被直接复制，但其在政策设计逻辑、政策工具和改革理念方面具有普遍意义，为我国今后的医疗保障制度改革提供了参考。

4.1 理解医保基金作为双重健康代理人的意义与价值，探索医疗保障制度改革的新思路

根据健康代理人的定义和特征，德国法定医保基金在健康保障领域的突出表现与其双重代理角色密不可分。在个体层面，医保基金作为个人代理，专注于满足参保人个性化的健康需求，提供全方位的医疗保障服务。这些服务不仅涵盖基本的诊疗保障和疾病早筛服务，还扩展到对健康管理和健康促进等多方面的支持。医保基金作为个人健康代理人的核心职责是帮助参保人及时发现健康风险，解决健康问题，并确保其健康得到有效的恢复与维护。此外，医保基金还通过各种健康促进措施，激励和引导参保人追求更积极的健康生活方式，从而全面提升个人健康目标，实现更好的健康管理和生活质量。

在社会层面，医保基金作为集体的健康代理人，肩负着由国家和社会委托的重要职责。它通过强化参保人的健康责任意识和提高对公共卫生服务的利用率，致力于提升整个社会的健康水平。在这个角色中，医保基金特别强调其在疾病预防和健康促进方面的职责。具体来说，雇主可以委托医保基金为员工提供职业健康促进服务，同时国家通过相关立法确保医保基金为不同年龄段人群提供必要的健康风险监测服务。这样的服务不仅直接提高了个体的健康水平，还通过促进各方参与健康价值共创，提升了整个社会成员的健康水平，并有助于维持社会劳动力的持续供应。作为双重健康代理人，医保基金在临床诊疗与公共卫生服务领域发挥了关键作用。通过构建两者之间的有效联系，它协调了个体与集体健康目标的协同发展。这种双重代理人模式，不仅保障了医疗卫生服务的持续供给和公平可及性，还促进了公共卫生与个人诊疗服务的有效融合，为实现更广泛的社会健康目标提供了坚实基础。

尽管我国与德国的医疗保障体系架构有所不同，但德国经验为我国医疗保障制度改革提供了新的思路，尤其是在整合临床诊疗与公共卫生服务方面。在这一框架下，社会层面可以通过探索多部门协同治理机制，优化和完善现有的保障分置模式，促进不同医疗卫生领域之间的有效合作和资源共享；个体层面则可以通过发展商业健康保险，更好满足人民群众多层次医疗保障需求。这一策略包括在国家层面建立一个协同治理平台，将医保、卫生健康等部门联合起来，共同规划和执行公共卫生保障项目。通过这种整合，医保基金可以在维持其基本医疗保险支付代理角色的同时，通过扩大职责范围成为国家的代理人，承担起公共卫生的保障职责。这种角色的扩展赋予了医保基金成为全面的健康代理人的可能性。此外，医保基金转变为健康代理人，不仅可以解决我国医疗卫生保障体系中临床诊疗与公共卫生服务割裂的问题，还可以提高健康服务覆盖范围和效率。通过协同治理，可以实现资源的最优配置，促进健康服务的整合创新。这种整合不仅有助于提高参保人群的健康水平，而且还能推动健康公平，实现健康机会均等化。

4.2 发挥医保基金健康代理人角色作用，统筹保障疾病治疗与公共卫生服务，合理配置医疗资源

根据健康代理人的定义，医保基金的健康代理人角色是在支付代理人的角色基础上增加并着重强调对疾病筛查、健康体检、初级预防和健康促进等公共卫生服务的保障。这样的制度设计不仅扩大了医保基金保障范畴，更重要的是从根本上重塑了医疗保障服务。

作为支付代理人时，医保基金的主要职责是提供疾病诊疗保障，重点关注的是已患病的参保人。而作为健康代理人时，医保基金为广大参保人提供与维护和恢复健康相关的保障服务。此时，健康成为医疗保障的核心，医保基金将公共卫生服务与疾病诊疗服务视为一个整体。通过疾病筛查和健康体检可以尽早地发现参保人是否存在潜在的健康风险，并能够通过尽早介入治疗帮助参保人恢复健康。对于那些经过筛查不存在健康风险的参保人，可以通过初级预防促进其维持健康。

不同于支付代理人侧重于诊疗资源的平等分配，健康代理人强调起点公平和过程平等。它将疾病筛查和健康体检视为医疗保障的初始关键，根据公平原则为参保人分配所需的筛查和检查项目，目的是尽可能早地识别影响参保人健康的风险，以便有针对性地提供必要的医疗卫生服务。而过程平等则意味着在疾病诊疗、初级预防和健康促进等方面，保障内容的安排始终坚持平等的原则，不以参保人的年龄、性别、居住地、参加了哪个法定医保基金为前提条件，为每个参保人提供平等的保障服务。此外，通过角色转换，德国法定医保基金不仅统筹协调了临床诊疗服务和公共卫生服务的提供，还实现了医疗卫生资源高效配置。德国的改革经验表明，由医保基金统筹提供疾病诊疗与公共卫生服务保障的模式符合积极健康观的要求，而激励机制的成功应用则确保了医疗资源的高效分配。这为我国探索公共卫生服务保障与疾病诊疗保障之间的高效协同和无缝衔接提供了一种思路。

4.3 发挥医保基金健康代理人角色作用，解决“看病难”“看病贵”问题

通过审视德国法定医疗保险基金的职责结构可以发现，充分发挥医保基金的健康代理人角色有助于控制医疗支出高涨，并引导参保人就医选择。因此，深刻理解医保基金的健康代理人角色对于解决我国基本医疗保险制度改革中的“看病难”和“看病贵”问题具有重要意义。发挥健康代理人的角色作用之所以能够成功实现管理医疗支出和引导参保人就医选择的目标，主要原因在于德国法定医疗保险基金作为独立的第三方，通过战略性购买策略实现这一目标。具体而言，战略性购买主要通过两种途径实现：

一是通过积极参与医疗卫生服务决策，医保基金实现了对医疗卫生服务供给侧的有效控制。作为健康代理人，德国法定医保基金服务于广大参保人。因此，医保基金有责任代表参保人的利益与医疗卫生服务提供者（包括医生、护士、药剂师及公共卫生服务提供者等）就医疗卫生服务的内容、价格以及质量进行全面的谈判。谈判内容不仅包括医保报销药品目录、医疗保险报销原则、药品和医疗服务的价格，还涉及标准化疾病诊疗指南、医疗诊疗质量规范以及药品和医疗器械的使用和供应规则的制定，以确保支付价格与服务内容及其质量之间建立紧密联系。医保基金利用其作为购买者的优势，通过谈判协商积极参与医疗卫生服务的决策。这一过程不仅专注于成本控制以缓解“看病贵”的问题，尤其是药品价格，而且还兼顾到服务的质量，从而更全面地维护了参保人的利益。因此，通过向健康代理人角色转型，医保基金实现了从单一的价格控制转向质量与价格的综合管理，这一转型从根本上改变了医疗服务的整体效率和质量，推动了医疗保障体系向全方位健康购买模式的发展。

二是通过设置激励机制，医保基金实现了对医疗卫生服务需求侧的合理引导。作为健康代理人，德国法定医保基金在其法定职责范围内不仅提供疾病诊疗保障，还为参保人提供了健康体检、重点疾病早筛、疾病预防和健康促进等多样化的公共卫生服务保障。然而，在现实中，疾病诊疗与公共卫生服务在利用效率上存在明显差异。受参保人的文化、知识水平和生活环境等因素影响，公共卫生服务的利用率往往低于疾病诊疗。为了避免公共卫生服务闲而不用造成浪费，德国医疗保障制度改革引入了激励机制，旨在通过物质奖励鼓励参保人主动利用这些服务，从而强化了公共卫生服务的有效使用。这些激励措施既包括将公共卫生服务使用与疾病诊疗挂钩的奖励，也包括奖励那些积极追求健康的行为。通过实施物质奖励，医保基金实现了对医疗卫生服务需求侧的合理引导。一方面，这一策略有效地干预了参保人的就医选择偏好，减轻了对高等级医疗资源的过度需求，从而间接缓解了“看病难”问题。另一方面，激励措施提升了参保人对公共卫生服务的利用率，进一步促进了医疗资源的有效分配和使用。因此，激励机制实质上可视为医保基金对预防性健康行为的一种战略性购买。其重要意义在于，以较低的成本实现了更高的社会健康水平，展示了医保基金在实现更高社会健康水平方面的战略性作用和长远影响。

5 结论

医保基金成为健康代理人实际上是德国政府为了顺应社会健康观变化对医疗保险制度做出的政策调整。在积极健康观的影响下，医保基金将疾病诊疗、健康监测、疾病早筛、疾病预防与健康促进等一并纳入保障范畴，实现了对公共卫生资源和临床诊疗资源统一合理配置。

因此，德国的实践经验为我国医疗保障制度改革提供了可借鉴的路径。充分发挥医保基金健康代理人的作用不仅在实现健康机会均等化方面具有明显优势，还有助于解决我国现行医疗卫生保障体系中存在的临床诊疗与公共卫生服务严重分割的问题。尽管德国法定医保基金向健康代理人角色的演变历程并没有一个通用的标准范式，但从医保基金向健康代理人的演变过程中总结出的政策设计逻辑和改革设计理念对我国医疗保障制度改革具有普遍适用性，这一经验可以为我国医疗保障改革提供有益的参考和借鉴。