经颅超声神经肌肉刺激联合醒脑开窍针法对脑梗死偏瘫患者下肢功能的影响

金 艳 朱崇田 王 艳 杨永芳 姜晓惠 张玉娟

（1.山东省临沂市人民医院康复医学科，山东 临沂 276003；2.山东省临沂市人民医院针灸科，山东 临沂 276003）

脑卒中是导致终身残疾的最常见原因，致残率、致死率均较高，严重影响患者的生活质量；超过70%的脑卒中存活者有运动或其他神经功能障碍，其中1/3～1/2的患者在3 个月内不能恢复独立步行［1］。醒脑开窍针法对脑梗死偏瘫肢体功能的改善已有诸多研究证实。经颅超声神经肌肉刺激（Transcranial ultrasonic nerve and muscle stimulators，TUS-NMES）具有超声波治疗及神经肌肉电刺激的双重功效，对于中枢神经及外周神经可发挥协同作用，起到神经功能康复作用。本研究通过对脑梗死偏瘫患者采用TUS-NMES 联合醒脑开窍针法治疗，发现患者下肢功能明显改善，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料选取2020 年3 月—2021 年5 月在临沂市人民医院住院的脑梗死偏瘫患者120 例，按随机数字表法分为对照组和治疗组，各60例。研究期间，因自行转院或出院等脱落病例11 例，对照组5 例、治疗组6 例，故实际完成研究109例。2组患者性别、年龄、病程等一般资料比较，差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。见表1。本研究经临沂市人民医院医学伦理委员会批准。

表1 2组脑梗死偏瘫患者一般资料比较

1.2 纳入标准（1）符合1995 年全国第四届脑血管病学术会议制定的关于脑卒中的诊断及分类标准［2］；（2）首次发病，且经头颅CT 或MRI 检查明确诊断；（3）病程＜3 个月；（4）意识清楚，无痴呆及认知功能障碍；（5）病情稳定；（6）患者及家属均签署知情同意书。

1.3 排除标准（1）既往有运动功能障碍者；（2）有膝关节、骨盆及骶髂关节病变等严重影响肢体运动功能的疾病者；（3）合并有脑出血、颅脑损伤、脑肿瘤，或合并有心、肝、肾、肺等重要脏器功能障碍者；（4）病情危重或病情尚未稳定者。

1.4 脱落标准各种因素导致不能完成本研究者。

1.5 治疗方法2 组患者均给予内科常规药物治疗（包括抗血小板药物、他汀类药物以及改善脑循环药物等）以及综合康复训练［包括偏瘫肢体良肢位摆放、体位转换、偏瘫肢体主被动活动、平衡训练、作业治疗及日常生活活动（ADL）训练等］。对照组加予醒脑开窍针法治疗，治疗组在对照组基础上辅以TUS-NMES治疗。

1.5.1 醒脑开窍针法取穴：主穴：内关、人中、三阴交；辅穴：极泉、委中、尺泽、风池、完骨、翳风、合谷、丘墟透照海等。针刺方法：内关：直刺13～25 mm，采用捻转提插结合泻法，施手法1 min；人中：向鼻中隔方向斜刺8～13 mm，用重雀啄法，至眼球湿润或流泪为度；三阴交：沿胫骨内侧缘与皮肤呈45°斜刺，进针25～40 mm，用提插补法，使患侧下肢抽动3次为度；极泉：沿经下移25 mm，避开腋毛，直刺25～40 mm，用提插泻法，使患侧上肢抽动3 次为度；委中：仰卧直腿抬高取穴，直刺13～25 mm，用提插泻法，使患侧下肢抽动3 次为度；尺泽：患者屈肘120°，直刺25 mm，用提插泻法，使患者前臂、手指抽动3 次为度；风池、完骨、翳风：向喉结方向进针50～60 mm，施捻转补法，施手法1 min；合谷：向三间穴方向进25～40 mm，采用提插泻法，以患者第二手指抽动或五指自然伸展为度；足三里：直刺25～50 mm，提插捻转泻法，以局部酸胀为佳；丘墟透照海40～50 mm，以局部酸胀为度［3］。上述穴位逐个刺激，均留针30 min，每天治疗1次，3周为1个疗程。

1.5.2 TUS-NMES治疗使用经颅超声神经肌肉刺激治疗仪（北京儒奥医疗科技有限公司，京械注准20182260197，UE860A 型）治疗。患者仰卧位，选择两侧颞窗部位，在病灶侧平行放置2枚超声头，对侧放置1枚，治疗时头表面涂抹足量耦合剂，并用弹性头带压实，使之与皮肤贴紧。若发现两侧都有明显的病灶，可以在每次使用仪器治疗的时候更换超声头的放置位置，使得每个部位的病灶都可以得到有效的治疗。电极片放置在腘绳肌、胫骨前肌、腓骨长短肌处，强度以肉眼可见肌肉适度收缩且患者舒适、耐受为度。最后，根据患病时间选择相应脑卒中治疗方案进行治疗。每天治疗1次，每次持续30 min；每周治疗7 d，3周为1个疗程。

1.6 观察指标治疗前后分别评定以下各项指标，均由专业的康复医师进行评定。（1）采用Fugl-Meyer 评定量表（Fugl-Meyer Assessment，FMA）对下肢部分进行评定。总分34 分，分数越高，表示下肢运动功能越好［4］。（2）采用Brunnstrom 分期评估下肢运动情况，等级越高，表示运动功能越好［5］。（3）采用改良Barthel 指数（Modified Barthel Index，MBI）评定患者日常生活能力，总分100分，分值越高，表示日常生活能力越好［6］。（4）采用功能性步行量表（Functional ambulation category scale，FAC）评估患者步行能力，分1～5 级，级别越高表示其步行能力越好［7］。

1.7 统计学方法应用SPSS 16.0 软件进行数据分析，计量资料以（±s）表示，组间比较采用独立样本t检验，组内比较采用配对t检验；等级资料采用秩和检验；计数资料以率（%）表示，组间比较采用x2检验。P＜0.05表示差异具有统计学意义。

2 结果

2.1 2 组患者治疗前后FMA 和MBI 评分比较治疗前，2 组患者FMA 评分及MBI 评分比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。治疗后，2 组FMA 评分和MBI 评分均明显增高，且治疗组明显高于对照组，差异均有统计学意义（P＜0.05）。见表2。

表2 2组脑梗死偏瘫患者治疗前后FMA、MBI评分比较（±s，分）

表2 2组脑梗死偏瘫患者治疗前后FMA、MBI评分比较（±s，分）

注：与本组治疗前比较，1）P＜0.05；与对照组治疗后比较，2）P＜0.05。

组别治疗组对照组例数54 55 FMA MBI治疗后52.69±10.121）2）48.55±10.451）治疗前10.02±4.57 9.64±4.43治疗后22.30±5.711）2）20.02±5.651）治疗前24.37±6.49 23.31±6.16

2.2 2 组患者治疗前后FAC 分级比较治疗前，2 组患者FAC 分级的不同级别例数比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。治疗后，2 组患者FAC 分级的不同级别例数较治疗前差异明显，且治疗组优于对照组，差异均有统计学意义（P＜0.05）。见表3。

2.3 2组患者治疗前后下肢Brunnstrom分级比较 治疗前，2 组下肢Brunnstrom 分级不同级别例数比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。治疗后，2组Brunnstrom 分级不同级别例数与治疗前差异明显，且治疗组优于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表4。

表4 2组脑梗死偏瘫患者治疗前后下肢Brunnstrom 分级比较（例）

3 讨论

脑梗死偏瘫下肢功能是评定患者行走运动成败的重要指标［2］。本研究通过联合应用TUS-NMES 和醒脑开窍针法，发现其对脑梗死偏瘫患者的下肢功能具有明显的改善。

石学敏院士开创的醒脑开窍针法，可改善脑部血液供应，促进神经功能恢复，进而改善脑梗死偏瘫患者的运动功能［8，9］。针刺过程中，多穴合用，有利于改善偏瘫患者肢体肌力和关节活动度，调整步态，进而增加行走稳定性［10］。本研究结果显示，对照组经醒脑开窍针法治疗后FMA 评分、 MBI 评分、 FAC 分级以及Brunnstrom 分级均明显高于治疗前，这与闫国平等［11，12］的研究结果一致，表明醒脑开窍针法能够促进偏瘫患者肢体功能的恢复。

本研究采用联合治疗3 周后发现，治疗组FMA 评分、MBI 评分、FAC 分级以及Brunnstrom 分级均较同组治疗前及对照组治疗后有明显改善（P＜0.05），表明TUS-NMES 联合醒脑开窍针法对改善脑梗死偏瘫患者下肢功能具有协同作用，可进一步促进患者神经功能的恢复。其机制可能包括以下几个方面：超声波治疗有更好的空间特异性，能够调节大脑深部结构［13］，且能安全、可逆地调节脑回路，打开血脑屏障［14］，进而调节神经可塑性，促进神经修复、改善神经活动，扩张血管，改善脑循环［15］；NMES 通过反复刺激肌肉，促进局部血流量增加，通过肢体不断的运动再学习，重塑已丧失功能的神经肌肉［16］；同时，NMES 可强化中枢神经系统对于下肢运动功能的控制能力，促进神经再生［17］。

综上所述，TUS-NMES 联合醒脑开窍针法治疗脑梗死偏瘫患者具有良好的协同作用，能够显著提高脑梗死偏瘫患者的下肢运动功能、步行能力以及日常生活能力，值得在临床中进一步推广使用。但本研究存在一些不足，没有区分病程、病灶区域对结果的影响，且缺乏远期随访，在今后的研究中将继续增加相关研究，以确定疗效。