TG 在血清视黄醇与非酒精性脂肪性肝病非线性关系中的中介效应

黄玉 乐奕全

非酒精性脂肪性肝病（non-alcoholic fatty liver，NAFLD）是全球肝脏疾病的主要原因，它的特点是肝脏脂肪堆积过多，与胰岛素抵抗等代谢危险因素直接相关，且与终末期肝病的死亡风险增加有关[1-2]。维生素A 是一种具有抗氧化特性的脂溶性维生素，包括已合成的视黄醇和类胡萝卜素[3]，具有维持视觉功能、促进生长发育以及促进生殖和免疫功能等作用[4]。肝脏是代谢和储存维生素A 的主要器官，而维生素A 及其代谢产物也会影响肝脏功能[5]。但是，目前关于维生素A 与NAFLD 之间的关系研究结论并不统一。一项针对2 658 例成年人的研究结果显示，血清维生素A 水平与NAFLD 进展呈正相关[6]；而一项利用营养与健康检查调查数据进行的横断面研究结果显示，血清维生素A 水平与NAFLD 严重程度呈负相关[7]。另有研究表明，维生素A 及其合成形式可能会影响血清TG 水平增加[8]。因此，本研究基于美国国家健康与营养调查（National Health and Nutrition Examination Survey，NHANES）数据库相关数据，对血清视黄醇与NAFLD的非线性关系作一分析，现将结果报道如下。

1 对象和方法

1.1 对 象 纳 入2005 至2006 年、2017 至2018 年NHANES 数据库中＞20 岁的8 394 名参与者的横断面研究数据，排除合并乙肝、丙肝、原发性肝癌以及大量饮酒者。按照血清视黄醇水平四分位数分为4 组，即Q1 组（0.024～1.498 μmol/L）2 448 人，Q2 组（＞1.498～1.829 μmol/L）2 113 人、Q3 组（＞1.829～2.220 μmol/L）1 934 人、Q4 组（＞2.220～8.762 μmol/L）1 899 人。本研究经美国疾病预防控制中心的国家卫生统计中心医学伦理委员会审查通过（批准文号：#Protocol#2005-06；Protocol#2018-01，Continuation of Protocol #2011-17）。

1.2 方法

1.2.1 数据采集 下载NHANES 数据库中的人口学资料（包括性别、年龄、受教育程度、种族等）、体格检查数据（包括BMI、腰围等）、问卷调查数据（包括高血压、糖尿病、每周中等强度活动时间、每日久坐时间、吸烟情况、每日饮酒量等）、饮食数据（包括每日饮食热量、维生素A 摄入量）、实验室检查数据（包括血清维生素A 及其衍生物、TBil、TG、TC、AST、ALT、ALP、白蛋白等）。通过NHANES 数据库唯一标识符SEQN 将每人的数据进行合并，最后进行数据清洗。

1.2.2 NAFLD 风险指标 由于肝脂肪变性指数（hepatic steatosis index，HSI）是普通人群肝脏脂肪性病变的预测指标，且检测方便、准确度高且目前广泛应用于NAFLD 研究[9]，故本研究以HSI 作为NAFLD 风险指标。HSI=8×ALT/AST+BMI（若为女性+2；若合并糖尿病+2）。

1.2.3 相关标准 （1）BMI：＜18.5 kg/m2为低体重，18.5～25 kg/m2为正常体重，＞25～30 kg/m2为超重，＞30 kg/m2为肥胖。（2）糖尿病：①糖化血红蛋白≥6.5%或FPG＞12.6 mmol/L；②问卷调查中参与者自述被诊断为糖尿病或正在服用胰岛；满足以上任一者被认为合并糖尿病。（3）吸烟：吸烟量＞100 根且每天或有时候吸烟为目前吸烟，既往吸烟量＞100 根但现在不吸烟为目前戒烟，吸烟量＜100 根为从不吸烟。

1.3 统计学处理 采用R 4.3.0 统计软件。不符合正态分布的计量资料以M（P25，P75）表示，多组间比较Kruskal-WallisH检验。计数资料组间比较采用χ2检验。等级资料组间比较采用非参数检验。采用logistic回归模型分析NAFLD 风险的影响因素。采用限制性立方样条分析血清视黄醇与NAFLD 的非线性关系。采用中介效应分析不同BMI 人群TG 与血清视黄醇、NAFLD 的关系，以检验血清视黄醇与NAFLD 的关系是否由TG 介导。P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 不同血清视黄醇水平者基线资料比较 不同血清视黄醇水平者性别、年龄、种族、受教育程度、BMI、腰围、高血压、糖尿病、每周中等强度活动时间、每日久坐时间、吸烟情况、每日饮酒量、每日饮食热量、维生素A 摄入量、TBil、TG、TC、AST、ALT、ALP、白蛋白水平比较，差异均有统计学意义（均P＜0.05），见表1。

表1 不同血清视黄醇水平者基线资料比较

2.2 影响NAFLD 风险的logistic 回归模型分析 以HSI＞36 作为诊断NAFLD 的截断值，将连续的HSI 变量转换为分类变量进行logistic 回归模型分析，结果显示调整年龄、性别、种族、吸烟情况、饮酒量、受教育程度、糖尿病、高血压、每日饮食热量、维生素A 摄入量、BMI 等因素后，与Q1 组比较，Q2 组、Q3 组、Q4 组发生NAFLD 的风险更高（OR=1.37、1.58、1.52，均P＜0.05），见表2。

表2 影响NAFLD 风险的logistic 回归模型分析

2.3 血清视黄醇与NAFLD非线性关系的限制性立方样条分析 血清视黄醇与NAFLD呈非线性关系：当血清视黄醇≤1.85 μmol/L时，随着血清视黄醇水平升高，NAFLD风险降低（P＜0.05）；当血清视黄醇＞1.85 μmol/L 时，随着血清视黄醇水平升高，NAFLD风险升高（P＜0.05），见图1。

图1 血清视黄醇与NAFLD非线性关系的限制性立方样条分析

2.4 影响不同BMI 人群NAFLD 风险的logistic 回归模型分析 以BMI 30 kg/m2为分界值，将8 394 名参与者分为非肥胖人群（＜30 kg/m2）和肥胖人群（≥30 kg/m2），进一步分析不同BMI 人群NAFLD 风险的影响因素。在非肥胖人群中，血清视黄醇是NAFLD 的独立影响因素（OR=1.21，P＜0.05）；调整性别、年龄、种族、吸烟情况、每日饮酒量、受教育程度、糖尿病、高血压、每日饮食热量、维生素A 摄入量等因素后，与Q1 组比较，Q2组、Q3 组、Q4 组发生NAFLD 的风险更高（OR=1.51、1.85、1.52，均P＜0.05）。在肥胖人群中，血清视黄醇并非NAFLD 风险的影响因素（P＞0.05），见表3。

表3 影响不同BMI 人群NAFLD 风险的logistic 回归模型分析

2.5 不同BMI 人群TG 与血清视黄醇、NAFLD 的中介效应分析 以血清视黄醇为自变量，HSI 为因变量，TG为中介变量，年龄、性别、糖尿病等为协变量进行中介效应分析，结果显示在非肥胖人群中，血清视黄醇、TG均能正向预测HSI（β=0.876、0.892，均P＜0.05），血清视黄醇亦能正向预测TG（β=0.429，P＜0.05）；根据拟合的中介效应模型作进一步Bootstrap 检验（重复抽样1 000 次）显示，TG 在血清视黄醇与NAFLD 的关系中起部分中介效应，中介效应占比为43.6%。在肥胖人群中，TG 在血清视黄醇与NAFLD 的关系中不起中介效应。

3 讨论

Xiao 等[6]对2 658 名成年人进行前瞻性研究，结果发现血清维生素A 升高与NAFLD 的进展呈正相关，可能受到血清视黄醇结合蛋白4、TG、胰岛素抵抗和BMI升高等因素的影响。亦有研究认为，血清维生素A 与NAFLD 进展呈正相关[10]。韩国一项横断面研究发现，血清视黄醇与NAFLD 患病率呈正相关[11]。在疾病状态下，遗传及环境因素导致肝细胞脂肪堆积，激素和营养物质刺激导致肝细胞反应能力以及调节糖脂稳态的能力减弱，造血干细胞失去了储存维生素A 的能力，释放因子重塑局部环境基质，导致肝细胞中维生素A 代谢发生变化，造血干细胞中维生素A 储存减少，可迫使更多的膳食维生素A 在肝细胞中分解代谢或以全视黄醇复合物的形式从肝细胞中释放出来，恶性循环后肝脏维生素A 储存进一步减少，并诱导肝细胞脂肪生成，最终导致脂肪积累和NAFLD 的进展。相关动物实验证实，对大鼠喂食高果糖食物可诱导TG 积累和内脏脂肪细胞肥大，这些变化证实维生素A 参与高果糖介导的脂肪组织生物学改变，这项研究从某方面可作为维生素A 增加NAFLD 风险的依据[12]。还有观点认为，代谢综合征、肥胖、高LDL、高TC 和高尿酸血症的风险与维生素A 呈剂量依赖性，而NAFLD 是代谢综合征的一部分，且肥胖、LDL 水平升高、TC 水平升高和高尿酸血症与NAFLD 密切相关，故推测NAFLD风险与维生素A 呈亦呈剂量依赖性[13]。本研究结果发现，血清黄视醇（维生素A 主要成分之一）与NAFLD 呈非线性关系，较低的血清黄视醇水平对NAFLD 具有保护作用，而较高的血清黄视醇水平是NAFLD 的危险因素。因此，笔者建议维持适当的血清黄视醇水平，可能对健康有益。

此外，本研究进一步分析不同BMI 人群血清黄视醇与NAFLD 的关系，结果显示在非肥胖人群中，血清视黄醇是NAFLD 的独立影响因素；TG 在血清视黄醇与NAFLD 的关系中起部分中介效应，中介效应占比为43.6%。在肥胖人群中，血清视黄醇并非NAFLD 风险的影响因素，TG 在血清视黄醇与NAFLD 的关系中不起中介效应。相关横断面研究表明，NAFLD 非肥胖患者较肥胖患者有更好的组织学和代谢特征，肥胖患者存在代谢功能受损，并伴有不健康的生活方式，可能会影响血清视黄醇与NAFLD 风险的关系[14-15]。另有研究表明，正常体重人群发生NALFD 是由多种因素相互作用所致的，包括遗传、酒精摄入量、生活方式、运动、血清视黄醇、肠肝循环和肠道微生物群等[16]。因此，今后仍需作进一步遗传风险评估和基础医学研究，以探索血清视黄醇、BMI 与NAFLD 相关的复杂途径和相互作用。

综上所述，血清视黄醇水平与NAFLD 进展相关，特别是在非肥胖人群中，可能是由TG 介导的。