幽门螺杆菌初次根除失败风险评分系统的构建

王坷娜 孙艳 耿利利 张骏

据报道，在发展中国家幽门螺杆菌（helicobacter pylori，Hp）感染发病率已高达80%[1]。Hp 可以在人与人之间经粪-口、口-口、胃-口等多种途径进行传播，与炎症性肠病、消化性溃疡、胃癌、缺铁性贫血、阿尔茨海默病、动脉粥样硬化等疾病发展有关[2]。人体一旦感染Hp 后难以自行清除，如果不进行根除治疗，可能导致终身感染。《第六次全国Hp 感染处理共识报告（非根除治疗部分）》建议符合Hp 根除指征者应尽早接受根除治疗，并首次将“家庭成员中与感染者共同居住且无抗衡因素的成年人检测和根除Hp”纳入共识意见[3]。但在过去十几年里，Hp 根除率一直在下降[4-6]。Graham 等[7]将Hp 根除率分为A～F 5 个级别，其中A 级根除率为＞95%～100%，B 级根除率为＞90%～95%，C 级根除率为＞85%～90%，D 级根除率为＞80%～85%，F 级根除率级为≤80%。国内一项Meta 分析发现，约34%试验的Hp 根除率未达到C 级，甚至未达到D、F 级[8]。在临床上，Hp 的根除主要采取抗生素治疗，常用的抗生素有克拉霉素、阿莫西林、左氧氟沙星、呋喃唑酮等。多项研究认为Hp 对抗生素的耐药是根除失败的主要原因[9-11]。但在实际临床工作中发现，患者性别、年龄、受教育程度、生活习惯、服药依从性、疾病状态（胃肠道疾病/胃肠外疾病）等宿主相关的因素与Hp 初次根除效果有关[12-13]。因此，本研究拟筛选出影响Hp 根除效果的因素并建立Hp 初次根除失败风险评分系统，以期为提高Hp 初次根除率提供参考，现将结果报道如下。

1 对象和方法

1.1 对象 选取2019 年12 月至2021 年11 月在浙江省人民医院确诊为Hp 感染且行初次Hp 根除治疗的967 例患者为研究对象，男437 例，女530 例；年龄18～88（44.06±13.80）岁。另选取2022 年3 月至2023 年2月在浙江省人民医院初次确诊为Hp 感染且需行Hp 根除治疗的382 例患者进行模型验证，男177 例，女205例；年龄20～77（44.42±13.73）岁。纳入标准：（1）Hp 感染的诊断符合《第五次全国Hp 感染处理共识报告》[14]；（2）第1 次接受Hp 根除治疗；（3）年龄≥18 岁；（4）无精神疾病、认知障碍和语言沟通障碍；（5）均采取标准四联方案治疗，即质子泵抑制剂（proton pump inhibitor，PPI）+2 种抗生素+铋剂。排除标准：（1）有上消化道疾病手术史；（2）就诊前1 个月使用过PPI 或抗生素；（3）合并严重的肝肾功能不全、感染和免疫缺陷；（4）怀孕或哺乳期妇女；（5）治疗后4～12 周复查资料完整；（6）治疗过程中出现抗生素过敏而中途退出治疗者。本研究经浙江省人民医院医学伦理委员会审查通过[批准文号：浙人医伦审2023 研第（106）号]，所有患者知情同意。

1.2 方法 采用电话回访方式收集患者基本资料，主要包括性别、年龄、BMI、文化程度、常住地、吸烟、饮酒、外出就餐频率、刷牙次数、漱口水使用情况、家庭成员Hp 感染史、抗生素、服药依从性以及合并消化性溃疡、高血压、高脂血症、糖尿病、口腔疾病等情况。Hp 初次根除效果判定标准：Hp 根除治疗后4～12 周行13C-尿素呼气试验或14C-尿素呼气试验，检测结果阴性提示根除成功，阳性则根除失败。

1.3 统计学处理 采用SPSS 26.0 统计软件。计量资料以表示；计数资料组间比较采用χ2检验；等级资料组间比较采用非参数检验。Hp 根除效果的独立影响因素分析采用多因素logistic 回归分析。绘制ROC 曲线分析所构建的Hp 初次根除失败风险评分系统预测Hp 根除失败的效能。将收集到的验证样本的数据纳入模型计算，计算模型的灵敏度、特异度、阳性预测值、阴性预测值，以检验预测模型的预测效能。

2 结果

2.1 影响Hp 根除效果的单因素分析 967 例患者经标准四联方案根除治疗后，Hp根除成功834例（86.3%），根除失败133 例（13.7%）。两组患者在年龄、文化程度、常住地、饮酒、刷牙次数、家庭成员Hp 感染史、服药依从性等方面比较，差异均有统计学意义（均P＜0.05）；而性别、BMI、吸烟、外出就餐频率、使用漱口水、抗生素以及合并消化性溃疡、高血压、高脂血症、糖尿病、口腔疾病等方面比较，差异均无统计学意义（均P＞0.05），见表1。

表1 影响Hp 根除效果的单因素分析[例（%）]

2.2 影响Hp 根除效果的多因素分析 以上述P＜0.05 的7 个因素为自变量，Hp 根除效果为因变量进行多因素logistic 回归分析，结果显示常住地为农村（OR=23.359）、有饮酒（OR=2.187）、家庭成员有Hp 感染史（OR=17.319）、服药减量或漏服（OR=8.382）是Hp 根除失败的独立危险因素（均P＜0.05），见表2。

表2 影响Hp 根除效果的多因素分析

2.3 Hp 根除失败风险评分系统的构建与效能评价将常住地为农村、有饮酒、家庭成员有Hp 感染史、服药减量或漏服等变量的β 值四舍五入后取整数，即相应的赋分，见表3。根据约登指数计算,临界值为2.5 分，故本研究将＜3 分定义为Hp 根除失败低风险，≥3 分定义为Hp 根除失败高风险。所构建的Hp 根除失败风险评分系统预测Hp 根除效果的AUC 为0.894（95%CI：0.863～0.926，P＜0.05），说明该风险评分系统区分度良好，见图1。

图1 所构建的Hp 根除失败风险评分系统预测Hp 根除效果的ROC 曲线

表3 Hp 根除失败风险评分系统的赋分情况（分）

2.4 Hp 根除失败风险评分系统的验证 以3 分为分界值，将382 例验证组患者分为Hp 根除失败低风险（＜3 分）组270 例和高风险（≥3 分）组112 例。经标准四联方案治疗后，Hp 根除失败53 例（13.9%），其中高分险组Hp 根除失败率为37.5%（42/112），明显高于低风险组的4.1%（11/270），差异有统计学意义（χ2=74.018，P＜0.05）。该风险评分系统的灵敏度、特异度、准确度、阳性预测值、阴性预测值分别为0.792、0.787、0.788、0.375、0.959。

3 讨论

据流行病学调查研究显示，Hp 感染具有明显的人群或家庭聚集性特征，而家庭经济状况和卫生条件差、居住拥挤、水源污染等均是Hp 根除失败或Hp 再感染的独立危险因素[15]。另有研究对饮酒者与非饮酒者进行Hp 根除效果比较，结果发现饮酒者的Hp 根除率更低[16]。Ozeki 等[17]研究发现，高酒精摄入者与过敏性疾病患者一样，其IgE 水平明显升高，这可能是饮酒导致Hp 根除失败的原因。但也有学者持不同意见，认为适度饮酒可以降低Hp 感染风险和根除失败率，可能与饮酒能使胃黏膜局部Hp 载量降低有关[18]。可见，目前与Hp 宿主相关的影响因素尚无统一定论。因此，探讨Hp 根除效果的独立影响因素并构建Hp 初次根除失败风险评分系统具有积极的临床意义，能为临床决策提供参考。

本研究纳入967 例Hp 感染患者并采用标准四联方案治疗，结果显示Hp 根除失败133 例，根除失败率为13.75%。单因素分析发现，患者年龄、文化程度、常住地、饮酒、刷牙次数、家庭成员Hp 感染史、服药依从性等与Hp 根除失败有关；进一步作多因素logistic 回归分析显示，常住地为农村、有饮酒、家庭成员有Hp感染史、服药减量或漏服是Hp 根除失败的独立危险因素。相较于城镇，农村环境卫生问题较差，由于Hp在体外环境中（水中）还有存活和感染能力[19]，所以常住地为农村的患者极有可能受到交叉感染的影响。另有研究证实，Hp 根除失败组和治愈组患者居住地为农村的比例比较，差异亦有统计学意义[20]。饮酒可能通过影响胃排空及胃酸、胃黏液分泌，进一步影响Hp根除率。我国一项大型随机对照干预研究表明，饮酒是Hp 根除失败的独立危险因素[21]，与本研究结果一致。Hp 感染呈家庭聚集性，家庭成员之间的交叉感染会大大增加Hp 根除失败的风险，在患者等待治疗后复查的时间里可能发生再次感染。研究表明，有家庭成员感染史的患者Hp 根除失败率明显高于无家庭成员感染史的患者（45%比20%），差异有统计学意义[20]。好的依从性是保证药物效果的关键，但由于药物不良反应、患者经济状况、主观理解等因素的影响，常常会出现患者自行增减药物剂量、延长或缩短疗程、漏服药物等情况，进而导致Hp 根除失败甚至产生耐药菌株，增加补救治疗失败的风险。相关研究表明，规律用药组根除成功率为75.1%，而不规律用药组只有40.6%[22]，与本研究结果一致。本研究根据每例Hp 患者的根除失败风险分值构建Hp 初次根除失败风险评分系统，经ROC 曲线分析显示AUC 为0.894，说明该风险评分系统区分度良好。根据约登指数计算风险的临界值为2.5 分，故将＜3 分定义为低风险，≥3 分定义为高风险。按照该标准对模型验证组患者进行分层，结果显示高分险组Hp 根除失败率明显高于低风险组；同时计算出灵敏度、特异度、准确度、阳性预测值、阴性预测值分别为0.792、0.787、0.788、0.375、0.959，提示该风险评分系统的预测效果良好。

综上所述，本研究所构建的Hp 初次根除失败风险评分系统包括常住地为农村、有饮酒、家庭成员有Hp 感染史、服药减量或漏服等项目，且该风险评分系统的区分度和预测效能均较好。