晚期非小细胞肺癌患者EGFR-TKI治疗效果及预后分析

周淑杰,肖 恒,王海东,陈丁莉*

(1邯郸市中心医院检验科,邯郸 056201;2邯郸市中心医院精准医学中心;*通讯作者,E-mail：m17731057813@163.com)

国家癌症中心发布的最新调查报告显示肺癌仍然是我国死亡率最高的恶性肿瘤,2023年美国癌症协会发布的最新统计数据同样指出肺癌的病死率排在首位,其中非小细胞肺癌(non-small cell lung cancer, NSCLC)是最常见的组织学亚型,晚期肺癌的5年存活率不足15%[1,2]。NSCLC的发生、发展与一系列的驱动基因变异有关[3],随着分子生物学的发展和基因检测技术的提高,治疗方式已由传统的放化疗发展到分子靶向治疗等个体化精准治疗时代,显著改善了患者的生存周期[4,5]。作为一种分子异质性疾病,各基因突变情况存在较大的种族差异,不同突变类型治疗方案亦不相同[6,7],因此了解冀南地区驱动基因突变特征具有重要的临床意义。既往有研究显示我国NSCLC患者中表皮生长因子受体(epidermal growth factor receptor, EGFR)是突变频率较高的驱动基因[8],对酪氨酸激酶抑制剂(tyrosine kinase inhibitor, TKI)有较好的反应,已成为晚期非小细胞肺癌EGFR突变患者一线治疗标准,但对少见突变和复杂突变患者的治疗效果观点不一,同时约10%～30%患者在接受TKI治疗后出现原发性耐药,大大影响患者的预后[9-11]。了解影响EGFR突变患者TKI治疗效果的危险因素,选择合适的治疗策略仍需进一步探索。因此,本研究汇总了冀南地区晚期NSCLC患者驱动基因分布情况,分析EGFR突变患者一线使用吉非替尼治疗的临床疗效情况,探讨不同危险因素对靶向治疗效果的影响,为临床决策提供更多参考。

1 材料与方法

1.1 一般资料

选取2021年1月至2021年6月于我院就诊的邯郸及邢台地区初诊晚期NSCLC患者201例,其中男98例,女103例,年龄31～95岁,中位年龄67岁;病理类型：腺癌119例、鳞癌65例、腺鳞癌17例;TNM分期：ⅢA期54例、ⅢB期63例、Ⅳ期84例;恶性胸腔积液患者78例,无胸腔积液患者123例。纳入标准：①所有患者均为初诊患者,未进行任何针对性治疗;②经病理检查确诊,TNM分期为Ⅲ-Ⅳ期,符合临床肺癌诊断标准;③胸腔积液均由肺癌胸膜转移导致;④EGFR突变患者自愿接受吉非替尼靶向治疗方式;⑤临床资料完整。排除标准：①可手术切除的ⅢA期、ⅢB期肺癌患者;②恶病质或有重要脏器功能衰竭者;③合并其他部位肿瘤者及肺部疾病者;④治疗后未能定期进行疗效评价;⑤ECOG评分≥3分。本研究经邯郸市中心医院伦理委员会批准。

1.2 方法

1.2.1 检测方法 收集组织活检及胸腔积液标本,经4%中性甲醛溶液固定24 h后进行石蜡包埋保存。经QIAamp DNA FFPE试剂盒(德国Qiagen公司)提取所有样本DNA,并采用荧光聚合酶链反应进行质量控制;使用华大基因测序及相应试剂盒进行靶向NGS测序,所有操作按照试剂盒说明书及实验室规范严格进行。检测基因包括ALK、BRAF、EGFR、ERBB2、KRAS、MET、NTRK1、NTRK3、RET、ROS1、BCL2L11等在内的50种NCCN指南推荐的检测基因及NSCLC发生发展相关基因,分析覆盖全部外显子及部分内含子区域,变异丰度≥1%为阳性。

1.2.2 治疗方法及疗效评价 根据NGS结果对91例EGFR基因突变患者进行EGFR-TKI治疗。方案：单药口服吉非替尼(0.25 g,3次/d),直至病情进展或出现不可耐受副作用后停药。根据实体瘤疗效评价标准1.1版对EGFR-TKI治疗患者每4周进行1次疗效评估,评估包括4个级别：完全缓解(complete response,CR)、部分缓解(partial response,PR)、疾病稳定(stable disease,SD)和疾病进展(progression disease,PD)。客观缓解率(objective response rate,ORR)=(完全缓解例数+部分缓解例数)/总例数,疾病控制率(disease control rate,DCR)=(完全缓解例数+部分缓解例数+疾病稳定例数)/总例数。因总生存期(overall survival,OS)数据不完整,故不作为本研究的观察终点,选用无进展生存期(progression-free survival,PFS)作为生存分析指标进行分析。

1.2.3 随访研究 建立随访档案,每月1次随访登记,汇总疾病进展情况及死亡时间,统计无进展生存期,截止日期为2023年6月30日。

1.2.4 统计学方法 采用SPSS23.0软件进行统计学分析。计数资料用例数(%)表示,组间比较采用χ2检验。使用Kaplan-Meier绘制吉非替尼治疗后不同影响因素下患者的生存曲线,Log-rank检验评估生存差异;采用Cox回归分析建立风险模型评估预后预测因子。本研究因纳入变量较多,为避免COX回归模型超载,采用后退法筛选单因素分析P<0.1的变量构建模型进行多因素分析。P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 晚期NSCLC患者驱动基因突变分布情况

201例NSCLC标本中,未检出突变基因63例(31.34%),检出基因突变患者138例(68.66%);单基因位点突变患者105例(76.09%),携带2个及以上突变基因位点患者33例(23.91%);所有突变位点中突变频率最高的为EGFR 91例(52.6%)。91例EGFR突变患者中共检出突变位点110次,其中51例(56.04%)仅携带1个突变位点,40例(43.96%)携带至少2个突变位点,突变类型以EX19 del(37例,33.6%)和EX21 L858R(47例,42.7%)为主(见表1)。

表1 晚期NSCLC基因突变频率及EGFR突变位点

2.2 吉非替尼靶向治疗临床疗效分析

对91例EGFR突变患者治疗2个周期后进行影像学评估,其中CR 7例(7.7%)、PR 41例(45.1%)、SD 34例(37.4%)、PD 9例(9.8%),ORR和DCR分别为52.7%和90.1%。截止到末次随访时间,中位无进展时间为14.5月(95%CI：4.17～24.68)。

2.3 晚期NSCLC患者吉非替尼治疗后患者的生存分析

通过Kaplan-Meier方法构建PFS曲线及Log-rank检验显示,年龄、性别、吸烟史、病理分型及分期与患者PFS无相关性(P>0.05)。在进行病理分型与患者PFS相关性分析时,因入组患者中仅有1例病理分型为腺鳞癌,故在比较中将其剔除。无胸腔积液患者mPFS优于合并胸腔积液患者(P<0.05)：EGFR突变患者中EX 19del患者mPFS最优,其次为EX21 L858R患者及少突变与共复杂突变患者(P<0.05,见表2)。

表2 单因素分析晚期NSCLC患者吉非替尼治疗后各临床特征PFS相关性

多因素COX回归分析显示,EGFR突变类型可作为吉非替尼治疗后PFS的独立预测因子,其中EX 19del突变死亡风险低于EX21 L858R及少见突变和复杂突变(β=-0.642,HR=0.526),有无胸腔积液PFS差异无统计学意义(P>0.05,见表3)。

表3 多因素COX分析晚期NSCLC患者临床特征与PFS相关性

3 讨论

随着分子生物学检测技术的发展,针对突变基因进行的精准靶向治疗取得突出成绩,EGFR、ALK、KRAS等作为肺癌重要基因靶点得到广泛认可[12]。相关研究显示西方人群以KRAS突变为主,而EGFR突变在亚洲人群中更为常见[13-15]。黄程等[16]通过对29例肺腺癌基因谱分析显示EGFR、TP53、KRAS位居突变率前3位,赵冉等[17]则通过对650例NSCLC患者驱动基因突变汇总认为3种高频基因依次为EGFR、KRAS和PIK3CA,TP53仅排第8位。本研究显示EGFR、TP53、KRAS在138例晚期NSCLC患者中突变率最高,其中EGFR占比(52.6%)高于Midha等[18]报道的亚洲人群中40%的突变率,以外显子21号L858R突变及19号缺失为主。随着NGS技术的发展,越来越多的多驱动基因突变共存情况被发现。本研究显示68.66% NSCLC患者至少发生1种突变,EGFR突变患者中约43.96%发生共突变与复合突变,其中以TP53与EGFR共突变居多。Behinaein等[19]学者基于地理、种族和其他社会决定因素与发生肺部并发症之间的关系进行汇总研究证实空气中的刺激物会引起基因调控中的表观遗传修饰,从而导致恶性肺部疾病的发生。张翠芝等[20]通过对京津冀及周边31个城市2015-2021年间各区域空气质量指数日均值进行比对显示冀南地区空气污染程度显著高于其他地区。本地区高突变率及突变类型差异可能与此有关,后续将进一步扩大样本量开展多中心研究证实。

EGFR-TKI通过选择性结合EGFR细胞内酪氨酸激酶域的ATP结合位点抑制酶活化和阻断信号转导,从而诱导肿瘤细胞凋亡,被认为是晚期NSCLC患者EGFR突变一线标准治疗方案[21]。Shi等[22]研究发现接受埃克替尼治疗的晚期NSCLC患者mPFS明显优于传统化疗组(11.2个月vs7.9个月,P=0.006);Zhong等[23]在我国27个中心进行的头对头比较吉非替尼和传统化疗疗效和安全性的结果显示吉非替尼靶向治疗组疾病复发时间延长约10个月。本研究接受吉非替尼治疗患者的ORR为52.7%,DCR为90.1%,mPFS为14.5月,与既往研究相似,进一步丰富和验证了国内真实世界靶向治疗的生存数据。

尽管EGFR-TKI对晚期NSCLC的治疗效果明显优于化疗,但部分患者存在原发性耐药,目前尚未找到有效方法筛选出此类患者,寻找EGFR-TKI预后预测因子对指导治疗有指导意义。本研究对影响靶向治疗效果的因素进行分层分析发现,性别、年龄、吸烟史、病理分期及分型情况与mPFS间关系差异无统计学意义;单因素分析有、无胸腔积液患者接受吉非替尼靶向治疗后mPFS分别为10.0个月与17.0个月(P<0.05),但多因素分析后仅EGFR突变类型与PFS相关。不同基因共突变及复合突变情况将影响EGFR突变患者TKI治疗方案及效果[24]。有报道指出吉非替尼对EX19 del突变患者的疗效高于EX21L858L突变患者[25];洪雅萍等[26]通过对258例接受埃克替尼治疗的EGFR突变晚期NSCLC患者预后预测因子分析显示EX19 del突变患者的mPFS以及中位OS均高于EX21L858L突变患者,但纳入少见突变后便无明显差异。本研究显示EX19 del与EX21L858L突变患者在一代靶向治疗中均可获益,其中EX19 del患者疾病进展风险下降明显,少见突变与复杂突变患者疗效最差。关于复杂突变对TKI疗效的影响可能与突变本身对TKI的敏感性以及细胞复制和信号通路传导异常有关。目前关于EGFR基因复杂突变与TKI治疗的研究结果存在局限性和争议,有报道显示少见突变对二代EGFR-TKI疗效更好[27],管旭辉等[28]认为复合突变应用一代和二代EGFR-TKI治疗效果无明显差异。由于样本量限制,后续将对突变类型进一步细化,对不同种类EGFR-TKI药物疗效进行比对,以求为每一个特定突变患者提供个体化临床决策,真正做到精准治疗。

综上所述,EGFR为冀南地区晚期NSCLC患者突变频率较高的基因;吉非替尼对EGFR常见突变患者有较高的治疗效果,突变类型可作为独立预测因子判断一代EGFR-TKI治疗后患者的生存情况。多基因联合检测有助于NSCLC早期诊断,及时筛选出目标人群,为靶向治疗及预后评价提供依据。本研究为单中心研究,结果存在一定偏移,后续将扩大样本量进一步验证;由于时间限制,大部分患者未达到OS远期指标,后续也将继续进行随访研究。