我国医疗机构药学门诊开展现状调查

杨丽娟 ，万明媛 ，张 威 ，张宇晴 ，陆 进 ，甄健存 ， ，沈群红 ， （.首都医科大学附属北京积水潭医院药学部，北京 00035；.清华大学公共管理学院卫生与发展研究中心，北京 0008；3.北京大学药学院，北京 009；.中国医院协会药事专业委员会，北京 00035）

药学门诊是指医疗机构药师在门诊为患者提供用药评估、用药咨询、用药教育、用药方案调整建议等一系列专业化药学服务[1]。国外药学门诊开展较早且较成熟，近年来我国药学门诊也开始发展，实践证实药学门诊在提高患者用药安全、有效、经济等方面发挥了有效作用[2―3]。药学门诊的开设得到了国家政策的大力支持，国家卫生健康委近年来发布的多份文件均提及鼓励医疗机构开设药师咨询门诊、合理用药咨询或药物治疗管理门诊及药学门诊，如《关于加强药事管理转变药学服务模式的通知》（国卫办医发〔2017〕26号）、《关于加快药学服务高质量发展的意见》（国卫医发〔2018〕45 号）、《关于印发加强医疗机构药事管理促进合理用药的意见的通知》（国卫医发〔2020〕2 号）等。为规范药学门诊建设，提升药学服务水平，国家卫生健康委又于2021年10月发布了《医疗机构药学门诊服务规范》[1]（以下简称《规范》）。在上述政策的支持下，各地药学门诊蓬勃发展。目前，关于我国药学门诊开展情况调查的研究较少，且已发表的研究样本量小[4]、仅限某地区[5]或某级别医院[6]，尚无全国范围内不同级别医疗机构的大样本调查研究，无法反映我国药学门诊的开展现状和存在问题。基于此，在中国医院协会药事专业委员会的组织指导下，本课题组于2023 年3 月开始对国内31 个省（自治区、直辖市）各级公立医疗机构进行了药学门诊相关问题的抽样调研，调查范围广，内容丰富，可为相关政策制定者、医疗机构管理者、医务人员、患者等了解药学门诊，促进药学门诊高质量同质化发展提供参考。

1 资料与方法

1.1 调查问卷的编制与检验

本课题组结合《规范》中的内容，并征询多位一线药学人员，设计调研问卷初稿；又经咨询中国医院协会药事专业委员会的专家意见后修改问卷；抽取部分医疗机构相关人员进行预调研，形成最终的调查问卷。对问卷进行Cronbach信度分析，信度系数值为0.996（＞0.9），说明研究数据信度质量高。各条目与总条目之间的相关性（corrected item-total correlation，CITC）值均大于0.4，表明问卷各题项之间具有良好的相关性。最终形成的问卷内容包括：医疗机构的基本情况、药学人员的技术力量、药学门诊开展情况（是否开展、专业力量、开设类别、开设频率、服务量）、药学门诊出诊药师的价值体现、药学门诊开展的主要经验和困难等。

1.2 调查对象与方法

本问卷为电子问卷，由中国医院协会药事专业委员会组织发放，调研时间为2023年3月22日－4月6日，调研对象为全国31个省（自治区、直辖市）各级公立医疗机构药学部/药剂科主任或负责人，并由药学部/药剂科主任或负责人自行填写，每家医疗机构填写1份问卷，最后由中国医院协会药事专业委员会组织的课题组进行问卷回收和数据清理。课题组成员绝大部分来自中国医院协会药事专业委员会成员单位，成员中多数为医院药学人员，少数为公共管理领域的研究人员，所有成员均熟悉药学门诊的概念，并大致了解我国药学门诊的实施情况。

1.3 质量控制与数据处理

由课题组成员对回收的问卷进行核查、整理和数据复核，将漏答题目数量超过总数 2/3 以及前后逻辑混乱的问卷予以剔除。采用Excel 2016软件对各项指标数据进行描述性分析；将2022年药学门诊服务量设置为观测值（因变量），将医疗机构级别、临床药师人数、药学门诊出诊药师人数、补偿情况作为自变量，采用 Stata 17.0软件进行相关性分析。

2 结果

本次调研共发放电子问卷1 368 份，收回有效问卷1 304份，问卷有效回收率为95.32%。有效问卷中，三级医疗机构714 份（54.75%），二级医疗机构454 份（34.82%），一级及其他医疗机构136份（10.43%）。

2.1 药学门诊开展概况

1 304家医疗机构中，有463家（35.51%）医疗机构开展了药学门诊，药学门诊开展概况见表1。三级医疗机构药学门诊开展率和年平均服务患者量均高于其他医疗机构。药学门诊开设频率为平均每周3.17 d，平均每家医疗机构出诊药师5.99名，出诊药师中临床药师占绝大多数（88.68%，2 459/2 773），绝大多数（86.39%，400/463）医疗机构的出诊药师经过医疗管理部门备案。

表1 受访医疗机构药学门诊开展概况（n＝1 304）

问卷统计显示，我国药学门诊的开展主要集中在三级甲等医院，开展药学门诊的三级甲等医院占已开展药学门诊医疗机构总数的69.33%（321/463），占受访三级甲等医院总数的59.44%（321/540）。分析不同地区三级甲等医院开展药学门诊的情况可以发现，我国东部地区（包括北京、天津、河北、辽宁、上海、江苏、浙江、福建、山东、广东、海南）三级甲等医院药学门诊开展率高于中部地区（包括山西、吉林、黑龙江、安徽、江西、河南、湖北、湖南）和西部地区（内蒙古、重庆、广西、四川、贵州、云南、西藏、陕西、甘肃、青海、宁夏、新疆），但差异不大，详见表2。

表2 不同地区三级甲等医院药学门诊开展情况

2.2 药学门诊类别

本次调研发现，开展药学门诊的医疗机构共开设了1 702 个药学门诊单元，平均每家医疗机构开设的药学门诊单元为3.68个（表3）。药学门诊类型包括联合门诊和药师独立门诊两种。联合门诊包括专科/专病医师药师联合门诊和多学科联合门诊，其中专科/专病医师药师联合门诊的专业方向主要有抗凝、妊娠/哺乳期用药、慢病用药、呼吸系统用药、内分泌系统用药、神经系统用药、心血管系统用药等，以及互联网医师药师联合门诊。药师独立门诊包括药学专科/专病门诊和药学综合门诊，以药学专科/专病门诊为主，占药学门诊单元总数的89.72%。在1 527个药学专科/专病门诊中，开设门诊数量排名靠前的专业方向主要有心血管系统用药（251个，16.44%）、呼吸系统用药（244个，15.98%）、内分泌系统用药（140 个，9.17%），妇产用药（123，8.06%）、肿瘤用药（119 个，7.79%）、慢病用药（99 个，6.48%）等，详见图1。其中，心血管系统用药方向开展较多的是抗凝/抗栓门诊（102 个，6.68%），呼吸系统用药方向开展较多的是咳喘药学门诊（128 个，8.38%）、妇产用药方向开展较多的是妊娠/哺乳期药学门诊（83 个，5.44%）。此外，药师独立门诊类型还包括互联网药学门诊、上级医疗机构与社区联合药学门诊等。除了常规的药学门诊外，还有医疗机构开设了特色药学服务门诊，如新疆维吾尔自治区人民医院开设了医保审核门诊、昆明医科大学第一附属医院开设了药品分剂量门诊等。

图1 药学专科/专病门诊的专业方向分布

表3 受访医疗机构开设的药学门诊类别

2.3 药学门诊出诊药师的价值体现

本次调研中，药学门诊出诊药师的价值体现包括额外补偿和体现工作量两方面。额外补偿是指针对药学门诊进行收费，或者未进行收费但医院或药学部门层面给予出诊药师额外的奖励；体现工作量是指药学门诊工作量会纳入药师日常工作考核体系，作为绩效考核内容之一。463 家开展了药学门诊的医疗机构中，有90 家（19.44%）医疗机构的出诊药师有额外补偿（表4）。其中，有50家（10.80%）医疗机构的药学门诊为收费门诊，集中在四川、浙江、广东、福建等省份，但收费形式多样：有6家医疗机构是当地政府有文件规定药学门诊可以单独收费，如福建、湖北地区；有39家医疗机构按照医师门诊同等水平收费；其他医疗机构则按照医师普通门诊标准收费，或仅高级职称药师门诊收费，或仅医师药师联合门诊收费。有17家医疗机构虽然未对药学门诊收费，但医疗机构在计算药学部门绩效时会考虑药学门诊的开设绩效或单独设立药学门诊奖励（如坐诊费等）。另有23 家医疗机构仅在药学部门层面给予出诊药师额外奖励。

表4 药学门诊出诊药师工作价值体现情况[家（%）]

2.4 开展药学门诊的主要经验

在开展药学门诊的主要经验方面（多选题），排名靠前的经验类别主要是重视学科建设，重视人才培养，与提高患者满意度、改进服务等工作紧密联系，详见表5。

表5 开展药学门诊的主要经验[家（%）]

2.5 开展药学门诊的主要困难

对于开展药学门诊的主要困难（多选题），排名靠前的困难类型主要是补偿水平低，符合要求的人才严重不足和医疗机构支持力度不足，详见表6。

表6 开展药学门诊的主要困难[家（%）]

2.6 药学门诊服务量的影响因素分析

本研究从463家开展了药学门诊的医疗机构中剔除12 份在“2022 年药学门诊服务量”中未填写有效数据的样本，对其余451份样本进行统计分析。以2022年药学门诊服务量为因变量，以医疗机构级别、临床药师人数、药学门诊出诊药师人数、补偿情况为自变量，计算得出方差膨胀系数（variance inflation factor，VIF）值为4.29（＜5），说明自变量之间不存在严重共线性[7]。

以2022年药学门诊服务量为因变量，以医疗机构级别、临床药师人数、药学门诊出诊药师人数、补偿情况为自变量，并以医疗机构中的“一级及其他医疗机构”和补偿情况中的“无额外补偿，不体现工作量”作为对照进行相关性分析，根据回归分析结果，F＝9.32，P＜0.001，表明模型具有显著性；R2＝0.111 9，表明自变量对因变量约有11%的解释能力。回归分析结果显示，医疗机构级别与药学门诊服务量无相关性（P＞0.05）；临床药师人数与药学门诊服务量呈显著正相关（回归系数为41.763，P＜0.01），即在其他条件一定的情况下，每增加1位临床药师，药学门诊服务量约增加42人次；药学门诊出诊药师人数与药学门诊服务量呈显著正相关（回归系数为77.067，P＜0.001），即在其他条件一定的情况下，每增加1 位出诊药师，药学门诊服务量约增加77 人次；从补偿情况来看，与“无额外补偿，不体现工作量”的医疗机构相比，有额外补偿的医疗机构其药学门诊服务量更大（P＜0.01），详见表7。

表7 药学门诊服务量的影响因素分析

3 讨论及建议

3.1 我国药学门诊取得较大发展

郑婷婷等[4]在2019 年2 月对我国143 家医疗机构进行的调研显示，药学门诊开展率为26.57%（38/143）。张昕怡等[6]在2020年对1 326家三级甲等医院进行的调研显示，有官方出诊信息的药学门诊开展率为12.97%（172/1 326）。2021 年10 月《规范》发布后，中国医院协会药事专业委员会在2021 年12 月进行了一项基线调研，共调研了2 874家各级公立医疗机构，发现药学门诊的开展率为19.55%（562/2 874）。《规范》实施1 年多后，本项目组开展了本次调研，结果发现，药学门诊开展率为35.51%，较之前有明显提升，其中三级甲等医院药学门诊开展率为59.44%。三级甲等医院药学门诊开展率高，与其自身医疗资源配备相对完善、药学学科发展较好、符合出诊要求的人才较为充足等有关。张昕怡等[6]在2020年的研究显示，我国东部、中部、西部地区三级甲等医院药学门诊开展率分别是18.94%、6.75%、8.81%，东部地区的药学门诊开展率明显高于中部和西部地区。本次调研显示，东部、中部、西部地区三级甲等医院药学门诊开展率分别为67.39%、49.04%、55.83%。可见，《规范》实施后，不同地区三级甲等医院药学门诊开展率均有显著提升，且地区间的差距大幅缩小。

本次调研发现，医疗机构开设的药学门诊类别多样，开设数量较多的专业方向符合《规范》中提及的常见药学服务对象，有助于解决不同患者的用药问题；且部分医疗机构顺应互联网医疗发展趋势，开设了互联网药学门诊，方便患者线上就诊；还有医疗机构开展了上级医疗机构与社区联合药学门诊，方便社区患者转诊。本次调研还发现，开设的药学门诊以专科/专病药学门诊为主，并与出诊临床药师的专业方向有关，从而方便患者精准就医，以获得更专业的药学服务。此外还有部分医疗机构根据患者需求开设了特色药学服务门诊，如医保审核门诊等。杨雪容等[8]研究证实，在医保审核、控费和健康管理于一体的药学门诊服务模式中，药师能在优化患者治疗方案、保障医保基金安全以及减轻医保人员负担等方面发挥专业优势。各医疗机构可充分挖掘本机构患者的需求点，开设丰富而有特色的药学门诊，提高患者就诊率。

3.2 重视学科建设是药学门诊发展的关键要素

本次调研发现，重视学科建设是受访医疗机构开展药学门诊最主要的经验。近年来，国家卫生健康委就转变药学服务模式、加快药学服务高质量发展等发布了一系列的政策文件，充分体现了国家层面对医院药学学科建设的重视。《规范》的发布和不同协（学）会发布的开展药学门诊的服务规范和标准[9―12]对开展高质量药学门诊起到了积极的推动作用。《规范》要求，出诊药师须在本机构医疗管理部门备案，但本次调研中，出诊药师在医疗管理部门备案的医疗机构占比为86.39%，说明部分医疗机构对药学门诊建设和管理重视程度不够。此外，医疗机构支持力度不足是开展药学门诊排名第3位的主要困难，提示今后应进一步提高医疗机构对药学学科建设的重视度，促进药学门诊的进一步发展。

3.3 重视人才培养是药学门诊发展的重要保障

本次调研发现，重视人才培养是受访医疗机构开展药学门诊的第二主要经验。近年来，我国在加大药学专业招生培养力度、开展临床药师人才培养、开展药学专业人才继续教育等方面做了很多工作，尤其是国家将临床药师人才培养纳入国家紧缺人才项目后，临床药学人才数量较之前有了明显的提升。本次调研中，药学门诊开展的主要困难中“临床科室不支持”仅占6.93%，说明绝大多数临床药师已成为治疗团队中的重要一员，获得了医师的认可与信任。临床药学人才数量和质量的提升对于药学门诊的开展起到了人才保障的重要作用。本研究的影响因素分析也显示，临床药师人数、药学门诊出诊药师人数与药学门诊服务量呈正相关。但调研发现，目前医疗机构仍面临人才不足的情况。本次调研中，药学人员占全院卫生技术人员的占比平均为4.37%，远低于医疗机构药事管理规定中的8%；平均每百张病床临床药师数量为0.85，低于三级医院评审中每百张病床临床药师数量大于1的要求；出诊药师中临床药师占比为88.68%，未达100%。人才不足也是本次调研中医疗机构认为药学门诊开展过程中列第2 位的困难。因此，未来须继续加强药学人才尤其是临床药学人才的培养，并在严控药学门诊出诊资质的基础上，建立健全培训与考核体制，保证出诊药师的服务能力。出诊药师也应继续加强自身学习，不断提升药学门诊的胜任力，并在医患中加强宣传，逐步提高门诊的就诊率和满意度。

3.4 重视价值体现是药学门诊发展的持续动力

合理的价值体现是药学门诊良性可持续发展的必然要求。本研究的影响因素分析显示，有额外补偿与药学门诊服务量呈正相关，说明额外补偿对于医疗机构和出诊药师开展药学门诊的积极性有显著影响。但是本次调研中进行药学门诊收费的医疗机构占比仅10.80%，集中在三级甲等医院，“无额外补偿，不体现工作量”的医疗机构占比达34.34%。补偿水平低不仅是开展药学门诊最主要困难的原因之一，也是医疗机构支持力度不足的原因之一。为鼓励药学门诊的开展，各医疗机构涌现出了多种收费方式[13]。2023 年9 月，国家卫生健康委员会、国家中医药管理局、国家疾病预防控制局联合发布的《全国医疗服务项目技术规范（2023 年版）》首次于国家层面纳入药师门诊诊察、处方/医嘱药品调剂、住院患者个性化用药监护3个药学服务收费项目。随着这一文件的发布，一些地区根据当地情况制定了收费标准，如福建、湖南、江西、河北等地。但是目前尚没有全国统一的药学门诊收费标准，且已制定收费标准的地区较少，收费标准不一，大多数为自费项目。因此，今后还应积极收集药学门诊效果评价的数据，充分体现药师的工作价值。此外，虽然国内已有不少关于药学门诊效果评价的研究[3]，但是多数研究质量不高，因此未来还须开展高质量的随机对照试验和卫生技术评估工作，对药学门诊干预效果进行验证，为相关决策部门制定收费标准和医保报销政策提供参考，也为医疗机构制定绩效考核方案提供支持。

4 结语

药学门诊是一种新型的药学服务模式，在提高患者药物治疗效果、减少用药风险、节约医疗资源等方面发挥着重要作用。本次调研发现，近年来药学门诊得到了较大的发展，药学门诊开展率较前有显著提升，门诊类别多样，能满足不同患者的就诊需求。重视学科建设、人才培养和出诊药师价值体现是促进药学门诊发展的主要影响因素，今后政府管理部门、医疗机构须进一步加强临床药学学科建设和人才培养，重视出诊药师的价值体现，促进药学门诊可持续健康发展。需要说明的是，本问卷由中国医院协会药事专业委员会的各省级委员组织发送并管理问卷的填写进度，以保证尽量覆盖全国各地，但在实际发放中，也存在个别省份的样本数相对不足等问题，因此本研究所得结论可能不够全面。后续本课题组将持续关注我国药学门诊开设情况，开展更大样本的研究，为我国药学门诊建设提供参考。