产后出血预测评分与凝血指标的关联及对阴道分娩产后出血的预测效能分析

周琳娜

河南科技大学第二附属医院产科（河南洛阳 471000）

产后出血为临床常见分娩并发症，对于经阴道自然分娩产妇而言，若在胎儿娩出后24小时内，阴道出血量达500 mL以上时，即判定为产后出血。此并发症可为导致多种不良妊娠结局的危险因素，对母体本身及围生儿生命安全均可造成严重威胁［1-2］。目前认为，产后出血与子宫收缩乏力、胎盘因素、软产道损伤及产妇凝血功能异常等多种因素密切相关，但上述原因并非单独存在，而是相互作用、相互影响的［3］。此前临床多通过对产妇进行体格检查及实验室检查以明确其出血原因，如目测法、称重法、面积法及血红蛋白计算均能有效评估产后出血患者病情。但上述诊疗措施却难以实现对产后出血风险的早期识别及预测［4］。产后出血预测评分为现阶段用于预测产后出血风险的最主要评分量表，可通过系统评估产妇既往流血史、血红蛋白水平、多胎妊娠史及产前精神状况实现对产妇入院后、产前的出血风险预测，但单独应用上述评分量表的预测准确率或存在一定主观性偏差［5-6］。为进一步实现对产后出血的早期识别，并改善母婴结局，本研究旨在分析产后出血预测评分与产妇凝血指标的相关性，及对阴道分娩产后出血的预测效能。

1 资料与方法

1.1 一般资料

本文为回顾性研究，纳入河南科技大学第二附属医院 2021年1月—2022年12月收治的136例阴道分娩产妇，根据其是否发生产后出血情况，将入组产妇分为病例组（36例）和对照组（100例）。病例组产妇年龄23～30（26.52±5.17）岁，孕周36～40（38.12±5.13）周；产次：16例为初产妇，20例为经产妇；妊娠期合并症：11例合并糖尿病，15例合并高血压。对照组产妇年龄25～28（26.55±5.32）岁，孕周37～39（38.25±5.36）周；产次：40例为初产妇，60例为经产妇，妊娠期合并症：30例合并糖尿病，36例合并高血压，两组患者的年龄、孕周、产次、妊娠期合并症等一般资料比较差异无统计学意义（P＞0.05），但病例组中宫缩乏力及软产道损伤发生风险更高。本次研究已获得医院伦理委员会批准（批件号：37372）。

纳入标准：①入组患者均为足月、单胎妊娠；②分娩方式均为经阴道自然分娩；③病例组产妇产后24 h内出血量≥500 mL，符合产后出血诊断要点［7］；④均知悉此次研究试验目的及内容，同意获取并公开既往临床资料。

排除标准：①伴有严重感染性疾病或免疫功能障碍者；②伴心肺、肝肾等重要脏器损伤者；③恶性肿瘤者；④近一个月内有输血史或外伤史者；⑤临床资料缺失者。

1.2 方法

将合并产后出血的36例患者列为病例组，其余100例列为对照组，比较两组患者的产后出血预测评分及凝血指标，经Spearman相关性分析验证产后出血预测评分结果与凝血指标的相关性，依据实际出血情况，通过绘制受试者工作特征曲线（receiver operating characteristic，ROC），并观察线下面积（area under the curve，AUC）分析产后出血预测评分及凝血指标对产后出血的预测效能，当AUC＞0.85认为该指标具有较高预测效能。

1.3 观察指标

①产后出血预测评分标准［8］：量表内容包括产妇既往流血史、血红蛋白水平、多胎妊娠史及产前精神状况，共有5项产前评分条目和3项产时评分条目，均按0～3分计分，总分24分，分值越高提示产后出血风险越高。②凝血功能检测：产前采集两组产妇的外周静脉血作抗凝处理并按转速3 000 r/min、半径10 cm离心5 min取得血清样本，应用AU5800型全自动生化分析仪［美国，贝克曼库尔特公司，国食药监械（进）字2010第2402510号］检测凝血功能指标，包括D-二聚体（D-dimer，D-D）、纤维蛋白原（fibrinogen，FIB）以及活化部分凝血活酶时间（activated partial thromboplastin time，APTT）、凝血酶原时间（prothrombin time，PT）、凝血酶时间（thrombin time，TT）等，D-D、FIB的检测方法为酶联免疫吸附试验，APTT、PT、TT的检测方法为放射免疫法。③产后出血预测评分与凝血指标的相关性分析［9］：经Spearman相关性分析验证产后出血预测评分、凝血指标与产后出血风险的相关性，当P＜0.05时认为二者相关，r＜0表示负相关，0＜r＜1表示正相关。

1.4 统计学方法

数据均采用软件SPSS 22.0处理，计数资料以n（%）表示，组间比较用χ2检验，计量资料以（）表示，两组间比较用t检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 两组患者的产后出血预测评分及凝血功能比较

病例组的产后出血预测评分、D-D、APTT、PT、TT均高于对照组，FIB低于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05），见表1。

表1 两组患者的产后出血预测评分及凝血指标比较 （）

表1 两组患者的产后出血预测评分及凝血指标比较 （）

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2.2 产后出血预测评分与凝血指标的相关性分析

Spearman相关性分析显示，产后出血预测评分与经阴道分娩产妇的D-D、APTT、PT、TT呈正相关，与FIB呈负相关（P＜0.05），见表2。

表2 产后出血预测评分与凝血指标的相关性分析

2.3 产后出血预测评分、凝血指标对产后出血的预测效能

ROC曲线显示，产后出血预测评分及凝血指标对产后出血均有一定预测价值，但产后出血预测评分的AUC值大于各凝血指标，见表3、图1。

图1 产后出血预测评分、凝血指标对产后出血的预测效能

表3 产后出血预测评分、凝血指标对产后出血的预测效能

3 讨 论

产后出血为一种严重的分娩并发症，也是导致我国产妇死亡的重要原因［10］。目前认为，产后出血与产妇子宫收缩乏力密切相关，一般经阴道自然分娩产妇在胎儿娩出后24 h出血量≥500 mL时，即可判定为产后出血，临床会通过目测、称重、面积计算等多种方式实现对产后出血的诊断及病情严重程度的系统评估［11］。产后出血患者的预后与其失血原因、失血量、失血速度等密切相关，除产后出血等典型症状外，此类患者还可因失血过多而出现低血压、头晕乏力、皮肤湿冷甚至休克［12-13］。早期明确产后出血原因是指导临床治疗的重要基础，现阶段临床多关注对产后出血患者病情严重程度及预后的综合评估，却缺乏对产后出血进行早期识别的有效手段［14］。

此前临床多会通过检测血红蛋白水平实现对产后出血患者病情严重程度的综合评估，一般认为血红蛋白每下降10 g/L，失血量会增加400～500 mL不等，但多数产妇产后可存在血液浓缩现象，单纯依赖血红蛋白检测的结果存在一定偏差［15］。近年有研究指出［16］，产妇产后出血风险与机体凝血功能显示出明显相关性。通过在围产期监测产妇凝血功能或可一定程度上实现对产后出血的早期预测。本研究结果显示，病例组内患者的D-D、FIB低于对照组，APTT、PT、TT均高于对照组，与正常产妇相比，产后出血患者的凝血指标可存在明显异常。考虑原因如下：机体大量失血会促使弥漫性血管内凝血（disseminated intravascular coagulation，DIC）发生并导致凝血功能异常，D-D为交联纤维蛋白发生水解的特异性产物，与机体纤溶程度有密切关联，随纤溶系统活化亢进，D-D水平上升，高水平D-D为产后出血的独立危险因素［17］。另有研究表明［18］，FIB是一种有肝脏合成的蛋白质，具有促血小板凝集和血液凝固作用，其表达水平可在机体大量失血并发生DIC时显著下降，当FIB＜1.5 g/L即提示凝血功能异常。目前认为，女性在妊娠期间可因孕吐导致机体营养摄入量减少，部分严重营养不良者亦可因维生素K摄入不足而导致凝血因子合成障碍并诱发内源性、外源性凝血功能异常，随机体纤溶系统异常亢进，产妇也会因D-D上升、FIB下降而出现凝血时间延长［19］。目前常见的凝血时间在多种疾病的发生或进展中，均可能出现一定变化，单纯依赖凝血指标预测产后出血风险或具有一定误诊风险。本研究所用产后出血预测评分是一种基于产妇产前、产时多种生理状况而制定的风险评估量表，为进一步验证此量表的应用价值，本研究通过Spearman相关性分析发现，产后出血预测评分与经阴道分娩产妇的D-D、APTT、PT、TT呈正相关，与FIB呈负相关。而本研究ROC曲线显示，产后出血预测评分及凝血指标对产后出血均有一定预测价值，但产后出血预测评分的AUC值大于各凝血指标，提示产后出血预测评分能有效实现对产后出血的早期预测。但产后出血预测评分为一种可将产妇基本情况进行客观量化的产后出血预测方法，但该量表评分项目较多，其评估结果的准确性也容易受到多种主观性因素影响［20］。

综上所述，产后出血预测评分与产妇D-D、APTT、PT、TT呈正相关，与FIB呈负相关，产后出血评分对产后出血风险有较高预测效能。