胰腺癌新辅助治疗患者术前营养管理的最佳证据总结

刘帅,黄冰瑛,张玉萍,徐珏华,张晓菊

(1.浙江大学医学院附属第二医院 护理部,浙江 杭州 310009;2.复旦大学附属肿瘤医院 护理部,上海 200032)

胰腺癌是常见的消化系统恶性肿瘤,恶性程度高、侵袭性强,5年生存率<10%[1]。近年来胰腺癌新辅助治疗模式逐渐得到重视,对于交界可切除胰腺癌和不可切除胰腺癌,新辅助治疗安全、有效,可以改善患者预后,已成为其标准治疗方案[2]。有研究[3]显示,新辅助治疗会造成患者体质量和皮下脂肪减少、血清蛋白水平降低等营养状况的改变,导致患者术前营养缺乏,诱发营养风险,增加术后并发症的发生,从而影响手术结局和长期预后[4],及时有效的营养评估及干预,可改善患者营养状况[5]。目前,胰腺癌新辅助治疗患者的营养管理相关证据较为分散,未形成系统化的营养管理方案。鉴于此,本研究基于循证方法,汇总对胰腺癌新辅助治疗患者术前营养管理的评价和总结,形成最佳证据,为临床开展营养干预提供循证依据。本项目已在复旦大学循证护理中心注册(ES202233572)。

1 资料与方法

1.1 文献纳入与排除标准 采用 PIPOST模式制订纳入、排除标准[6]。纳入标准:研究对象为胰腺癌患者;研究内容涉及胰腺癌新辅助治疗、术前营养管理措施如营养筛查、营养评估、营养支持、健康宣教等;研究类型为临床决策、Meta分析、指南、证据总结、专家共识、系统评价;研究语种:中文或英文。排除标准:重复发表;翻译版本或已更新的文献;研究类型为研究计划书或报告书、摘要;信息不全或无法获取全文;文献质量低。

1.2 检索策略 按照证据资源检索的6S模型[7],采取自上而下的检索策略,检索BMJ Best Practice、Up To Date、澳大利亚乔安娜布里格斯研究所(Joanna Briggs Institution,JBI)循证卫生保健中心数据库、英国国家卫生与临床优化研究所(National Institute for Health and Care Excellence,NICE),美国国立综合癌症网络(National Comprehensive Cancer Network,NCCN)、加拿大安大略注册护士协会(Registered Nurses’ Association of Ontario,RNAO)指南网、苏格兰院际间指南网(Scottish Intercollegiate Guidelines Network,SIGN)、美国国立指南数据库(National Guideline Clearinghouse NGC)、国际指南网(Guidelines International Network,GIN)、欧洲肠外肠内营养学会(European Society of Parenteral and Enteral Nutrition),Cochrane Library、PubMed、EBSCO、国际胰腺病学会(International Association of Pancreatology,IAP)以及中华医学会肠外肠内营养学分会(Chinese Society of Parenteral and Enteral Nutrition,CSPEN)、中国知网、万方数据库、维普数据库、中国生物医学文献数据库、中华医学学术期刊数据库。采用主题词与自由词相结合的方式联合检索,中文检索词为“胰腺癌/胰腺肿瘤/胰腺恶性肿瘤”“营养/营养管理/营养支持/膳食/饮食/饮食管理/饮食干预/饮食模式/营养制剂/ONS/营养补充”;英文检索词为“pancreatic neoplasm/pancreatic cancer/pancreatic tumor/pancreatic malignant tumor/pancreatic occupation”“nutrition therapy/nutritional support/dietary management/nutritional intervention/nutritional care/nutritional supplements/dietary/diet/dietary intervention/dietary pattern/nutrition preparation/oral nutritional supplement”。检索时限为建库至2023年5月。手动检索部分相关文献的参考文献。

1.3 文献质量评价 采用临床指南研究与评价系统Ⅱ(appraisal of guidelines for research and evaluation,AGREE Ⅱ)[8]评价指南,该工具包含6个领域23个条目和2个总体评估条目组成,每个条目评分为1～7分。某一领域总得分按照公式(实际获得分值-最小可能得分)/(最大可能分值-最小可能分值)×100%计算该领域平均标准化得分,分值越高说明指南该领域质量越好[9]。根据AGREE Ⅱ各领域的最终得分划分等级,各领域得分均>60%为A级、≥30%的领域数≥3个为B级、<30%的领域数≥3个为C级,C级指南质量不推荐使用。采用JBI质量评价工具评价专家共识[10],评价工具包括6个条目,每个条目是以“是”“否”“不清楚”“不确定”进行评价。采用系统评价方法学质量评价工具AMSTAR 2(a measure tool to assess systematic reviews,AMSTAR 2)[11]评价系统评价。该评价工具包含16个条目,其中包含条目2、4、7、9、11、13和15共7个关键条目,每个条目分别为“是、部分是、否”进行评价,并根据系统评价的总体质量进行分级,包括“高质量”“中质量”“低质量”“极低质量”。对纳入的证据总结推荐采用追溯参考文献的方法,根据原始文献研究类型选择JBI相对应的评价标准评价。纳入的文献质量评价由2名经过系统循证方法学培训的研究人员独立完成。如遇分歧,由该小组第3名研究者参与讨论,并最终形成一致意见。

1.4 证据汇总与分级 逐篇阅读纳入的证据,根据PIPOST对证据进行逐条提取,对同类证据进行合并汇总主题。当证据结论存在冲突时,遵循高质量证据优先、新发表的证据优先的原则予以纳入[12]。采用2014版JBI证据预分级及证据级别推荐系统[12],对不同来源的证据按照从高到低分为1～5级。

2 结果

2.1 文献检索结果 根据检索词初步检索获得文献285篇,去除重复文献后获得178篇,经2名研究者独立阅读标题、摘要和全文后纳入10篇,其中专家共识6篇[13-18]、指南2篇[19-20]、系统评价2篇[21-22]。纳入文献的一般特征见表1。

表1 纳入文献的基本特征(n=10)

2.2 文献质量评价结果

2.2.1 指南的质量评价结果 本研究共纳入指南2篇[19-20],评价结果见表2。

表2 指南各领域标准化得分及评价结果

2.2.2 专家共识的质量评价结果 本研究共纳入6篇专家共识[13-18],除了4篇文献[13-16]条目6“所提出的观点与以往文献是否有不一致的地方?”评价结果为“不清楚”,其余条目评价结果均为“是”。文献的整体质量均较高,准予纳入。

2.2.3 系统评价的质量评价结果 本研究共纳入2篇系统评价[21-22],除条目10“系统评价作者是否报告纳入各个研究的资助来源?”评价结果为“否”,其余条目评价结果均为“是”。文献的整体质量均较高,准予纳入。

2.3 证据汇总及描述 围绕组建团队、营养培训、营养评估、营养干预、随访评价及健康教育等6个方面,汇总了18条最佳证据,见表3。

表3 胰腺癌新辅助治疗患者术前营养管理的最佳证据总结

3 讨论

3.1 组建多学科团队、加强医护人员营养培训是胰腺癌新辅助治疗患者营养管理的基础 多学科协作可以确保营养治疗的规范,降低营养治疗并发症,改善营养不良[23]。有研究[24]表明,以护士为主导,医师、营养师、药师多学科协作的营养管理可改善患者营养状况及生活质量,提升营养管理目标达标率。研究[25]显示,医务人员肿瘤营养知识相对缺乏,因此,应加强医务人员营养知识培训,提升相关知识水平,确保营养治疗的规范实施。随着精准医疗的发展,在个体化治疗策略时代,不同学科的合作可以优化患者的决策[26]。然而,多学科合作是一个艰巨而复杂的过程,需要消耗大量的时间,同时,不同的医疗和辅助医疗专业参与患者的管理,需要先进的医疗设备、整体的技术实力、明显的学科优势和高标准的医疗中心[27]。因此,临床实践中,如何真正实现多学科合作,是今后不断改善和努力的方向。

3.2 胰腺癌新辅助治疗患者术前应进行营养风险筛查并实施有效的营养干预 研究[28]显示,营养不良在胰腺癌患者中发病率高达70%,是影响患者能否完成新辅助治疗的关键,同时新辅助治疗会在不同程度上造成患者术前营养状况改变,患者的营养状态恶化,影响长期预后[4,29]。因此,对该类患者术前有必要进行营养风险筛查和营养干预。NRS 2002是住院患者的营养风险筛查工具,可以作为胰腺癌患者术前营养评估的工具[30],所有肿瘤患者入院后应常规进行营养筛查/评估,以了解患者营养状况。大量研究[31-33]证实,ONS是一种解决营养不良的有效治疗方法,在制订及实施ONS治疗前,应对患者实施综合评估,科学规范使用ONS等营养支持可以维持患者体重,提高新辅助治疗效果[34]。ONS虽然被各种指南和共识所推荐,它在一定程度上可以改善患者营养不良状态,提高患者生活质量,但后期生存是否获益,还需要更多严谨的随机对照研究。虽然目前营养干预策略很多,但缺乏个性化和具体可实施操作的方案,未来仍需制订适合胰腺癌新辅助治疗患者方便、安全、有效的营养干预策略指导临床实践。

3.3 动态随访和有效健康教育是胰腺癌新辅助治疗患者营养干预效果的保障 研究[14,35]指出,对胰腺癌患者实施营养干预后应定期监测患者的体重、肌肉质量、肌力、营养摄入及营养状况,对患者进行营养评价,根据随访结果,对患者的营养管理进行个性化调整,以达到营养治疗的目标。由于患者的教育需求及文化程度各异,建议医务人员采用多模式互动性健康教育为患者提供营养教育。有研究[36]结果表明,基于互联网平台的“H2H”营养管理模式,可以满足患者院外营养管理的需求,改善患者的营养状况,提高生活质量、满意度及参与营养管理的依从性。

4 小结

本研究从组建团队、营养培训、营养筛查与评定、营养干预、随访评价、健康教育等6个方面总结了胰腺癌新辅助治疗患者术前营养管理的最佳证据,为临床医务人员制订相关流程和规范提供了循证依据。然而,本研究较多证据来源于专家共识,总体质量一般,建议我国学者未来开展相关随机对照研究,进一步丰富证据内容和提升证据质量。考虑到实际临床工作环境的特殊性,建议不同医疗机构在证据转化时应充分考虑到患者意愿、临床情景、专家意见,制订个体化的营养干预方案。下一步计划开展证据转化,以促进最佳证据向临床转化。