慢性肺病中西医康复的研究进展

2024-01-28张瑞彬肖顺琼范森稷谢江

中外医疗 2023年26期

张瑞彬，肖顺琼，2，范森稷，谢江

1.重庆医科大学附属永川中医院肺病科，重庆 402160；2.重庆医科大学中医药学院，重庆 400016

随着中国老龄化程度加重，以慢性阻塞性肺病、支气管哮喘、尘肺、肺间质性疾病和肺结节病等为代表的慢性呼吸系统疾病（chronic respiratory diseases, CRD）位居我国居民死亡原因第4 位，占全国总病死率的10.6%[1]。据2019 年全球疾病负担（global burden of disease study, GBD）中国分省研究表明慢性呼吸系统疾病导致的病死率在2001—2019 年间正逐渐下降，因我国人口基数较大，死亡人数仍处于较高水平[2]。《“健康中国2030”规划纲要》提出，2030 年实现全人群、全生命周期的慢性病健康管理[3]。我国人口基数大，环境多样，慢性肺病患者较多，肺康复尤为重要。

国务院颁布的《中医药发展战略规划纲要（2016—2030 年）》[4]明确表示：建立慢性病中医药监测与信息管理制度，推动建立融入中医药内容的社区健康管理模式，开展高危人群中医药健康干预。

1 传统医学中肺康复的发展

1.1 已病防变与肺康复

早在《黄帝内经》就提出治未病的思想，和现代疾病预防及防止疾病进展有一定的相似[5]，《黄帝内经》记载：“上工治未病，不治已病，此之谓也”，所谓治即治理和管理的意思，包含疾病预防、已病防变及病后防止复发的意思，其中也契合现阶段的肺康复理念。慢性肺病多为已病，故治未病在肺康复中的应用多为已病防变及瘥后防复，运用适宜的中医技术，方药内服，传统功法训练等可降低患者慢性肺病的复发率，改善患者生活质量[6]。

传统治未病在慢性肺病管理上起步较晚，但得益于国家医疗体系支持，三级中医院至基层社区大多成立了治未病中心，在医院体系中承担慢性肺病的管理工作。

1.2 方药内服

中医辨证论治是治疗慢性肺病肺康复中的重要环节，是减少疾病发展的方法。近年来，国家大力提倡中医药在慢性疾病发展中的作用，方药内服是肺康复的治疗手段之一，以达到已病防变及促进肺康复的目的。国内学者也开展了很多经方、名剂的科学研究，针对慢性肺病不同的发病阶段及不同的证型，辨证论治来已病防变。

彭鑫等[7]通过分析近年来千金苇茎汤治疗慢性阻塞性肺疾病的研究进展表明：千金苇茎汤对治疗慢阻肺效果确切，应用于慢阻肺的急性发作期。动物实验表明该方可以显著降低肺部炎症，改善气道重构[8-9]。高毅超，许硕等[10-11]通过在西医常规治疗基础上使用小青龙汤，对比常规西医治疗，在减轻气道炎症方面有一定疗效。很多常规经验方对治疗慢性肺病有特殊疗效，通过辨证论治达到治疗的目的，降低疾病的复发率。

1.3 中医适宜技术

近两年肺康复概念逐渐进入大众视野，中医适宜技术在肺康复领域扮演着重要角色，其中包括传统的穴位贴敷、耳针、中药封包、针灸、拔罐等，以及结合西医的穴位注射及穴位埋线，许志茂等[12]将138 例患者随机分组进行临床研究表明穴位贴敷可以改善患者症状，降低患者炎症指标，但对于肺功能的改善无意义。耳针具有镇静安神、血管扩张、改善循环的功能，张羽良等[13]通过一项针对健康大学生的临床研究得出了耳针可以改善心肺功能及血氧饱和度的结果。针灸治疗慢性肺病有明显辅助作用，可以改善患者症状，增强体质。郑洁等[14]将哮喘大鼠模型随机分为4 组，通过针刺及艾灸治疗，对比空白组及模型组嗜酸性粒细胞计数显著减低，凋亡相关因子重组蛋白增高，B 细胞淋巴瘤/白血病-2 蛋白表达减低，表明针灸对肺病康复有显著效果。2021 年慢性阻塞性肺疾病（慢阻肺）全球倡议（global initiative for chronic obstructive lung disease, GOLD）《COPD 诊断、治疗与预防全球策略》[15]在肺康复章节也提到针灸和穴位按摩可改善重度气流受限患者的呼吸困难，并提高患者生活质量。

中医适宜技术在慢性肺病的发病期及缓解期均有显著效果，可改善患者症状，减少患者住院天数，降低患者住院率。中医适宜技术的开展是中医慢性肺病康复的重要一环。

1.4 传统功法训练

2022 年GOLD 指南将中国传统太极拳等纳入了慢阻肺的康复训练。张志雷等[16]通过研究近年来太极拳对心肺慢性病康复的文献表明，太极拳可以减缓疾病的发展，增强患者运动耐力，改善肺功能。谭雪峰等[17]通过数据库分析，得出中国传统功法（太极拳，八段锦，五禽戏）可改善慢性阻塞性肺疾病患者运动耐力、改善患者肺功能、增加患者摄氧量。

中国传统功法在民间传承已久，且动作和缓，分式较多，增加了慢性肺病患者运动时间及运动耐量，在预防及降低慢性肺病发病率方面具有显著疗效。

1.5 传统医学中的健康宣教

而早在《黄帝内经·上古天真论》中就有早期的健康宣教：起居有常，食饮有节，不妄作劳[18]。强调了只有形成良好的健康生活理念，才能达到形与神俱，而尽终其天年。

2 现代肺康复的发展

2.1 肺康复的研究进展

肺康复起源于西方医学的呼吸康复，后被广泛地应用于呼吸及运动康复领域。从PubMed 数据库搜索显示，1944 年开始出现肺结核患儿脑力及体力适应的相关研究，开启了肺康复的探索，处于肺康复研究的基础阶段。1980—2000 年肺康复文献明显增长，明确提出肺康复并应用于呼吸相关疾病。如：Young A[19]在1983 年明确提出肺部疾病患者的康复。2000 年后肺康复进入显著发展阶段。涉及的领域也不断扩展，包括COPD 肺康复、肺部手术后肺康复、尘肺肺康复、肺肿瘤肺康复等。2005 年后，关于肺康复的文献每年超过500 篇，进入蓬勃发展的阶段。

现代肺康复主要包括：预防和康复训练，预防又包括戒烟，疫苗接种及日常的生活调护。

2.2 戒烟及健康宣教

吸烟是慢性肺病发生发展的主要高危因素，国内外多项流行病研究表明吸氧带来的颗粒物是慢性肺病致病的主要原因，使肺内氧化抗氧化失衡。2022《全球哮喘管理和预防策略》（global initiative for asthma, GINA）[20]在非药物策略上指出戒烟、避免空气污染和过敏原是预防支气管哮喘的一部分，所以戒烟在肺康复中扮演着重要角色。杨添文[21]通过随机对照试验表明，戒烟可有效缓解COPD 患者临床症状，改善生存质量，有助于降低患者再入院风险。

健康宣教是慢性肺病肺康复的基础，其中包括日常生活调护、饮食、家庭氧疗以及规律用药等。健康宣教一般由医护人员普及，但随着互联网技术的普及，新的健康宣教为社区、家庭及医护一体的模式[22]。健康宣教可提高患者及其家庭的慢性肺病防治知识的普及率。

日常调护包括避风寒、慎起居、畅情志等。饮食主张营养均衡，因慢性肺病患者肺呼吸做功较多，平时应多摄入高蛋白及高热量食物。家庭氧疗是改善缺氧性疾病的重要措施，可改善患者低氧血症，提高患者运动耐力，降低因低氧血症造成的住院率，降低病死率[23]。慢性肺病的规律用药是减缓疾病发展降低疾病复发率的关键。

2.3 疫苗接种

2023 年GOLD 指南指出，根据流行病学研究表明慢阻肺患者应根据指南积极接种推荐疫苗、肺炎疫苗、流感疫苗、百白破疫苗等，2023 年GOLD 指南对慢阻肺各种疫苗接种的推荐更加积极[24]。同理，对于慢性肺病的患者，疫苗接种应更加积极，能更好地预防季节性流感及肺炎等，避免因流行病而增加住院率。

疫苗接种是行之有效的可以降低慢性肺病患者住院率、预防慢性肺病加重、延缓疾病的发展、降低病死率的措施[25]。对于慢性肺病的患者而言，随着信息技术及大数据的发展，大数据时刻提醒慢性肺病患者及时接种疫苗，序贯疫苗接种顺序及接种剂次。从而预防慢性肺病的急性加重，降低住院率，节约医疗费用，减轻社会负担。

2.4 肺康复训练

肺康复训练在各国颁布的指南里，对肺功能Ⅱ级和Ⅲ级患者改善呼吸困难、运动耐力、恢复肺功能均有重要作用。对慢性肺病的康复治疗至关重要，肺康复的核心是康复训练，包括运动训练、耐力训练、抗阻力训练、间歇训练[26]。而对慢性肺病患者，稳定期且肺功能较好患者，以运动训练及抗阻力训练为主，肺功能较差的慢性肺病患者以间歇训练为主。许媚媚等[27]通过随机对照研究表明，早期的康复训练对改善呼吸困难、运动耐力及生活质量方面效果显著，且应用时间越长，疗效越明显。

应用互联网技术、大数据、人工智能等构建形之有效的“互联网+慢性肺病管理”是肺康复发展的新趋势。慢性肺病患者多为老年人，且并发症较多，门诊或住院肺康复风险较大。为了解决这一问题，一些医院把相关内容转换为远程肺康复。Cerdán-de-Las-Heras J 等[28]表示远程肺康复解决了传统肺康复的局限性，其通过信息和通讯技术向各医院提供临床康复服务，远程康复包括：通过特定软件，将视频咨询，电子学习视频，体育训练方案，通过视频和文字相结合的模式，为患者提供量身定制的肺康复计划。并通过相关传感器，收集患者康复数据，实时调整康复方案，使慢性肺病患者因此受益。

3 治未病与现代肺康复

近年来国家大力推广中医药养生保健服务，甚至把中医药治未病工程纳入了社区管理。以健康大数据为基础，互联网技术为核心，全面监测慢性肺病患者用药，健康状况评估，随访等，充分建立患者档案，进行疾病指导[29]。多数中医院建立了治未病中心，承担相应的预防保健工作，中西医结合指导患者进行肺康复。根据患者自身肺功能情况，制定特定的中西医肺康复诊疗方案。其中包括：缩唇呼吸锻炼法、主动呼吸循环技术、膈肌起搏技术、太极拳及八段锦的练习、针灸、推拿等。

4 小结

随着社会老龄化的影响，慢性肺病越来越成为困扰个人及家庭的根本问题，增加社会负担。而慢性肺病的肺康复得当，可延缓疾病发展，降低疾病病死率，减轻家庭及社会负担。针对慢性肺病患者，在中医辨证论治下，在相应穴位进行拔罐、针灸、推拿，促进循环，改善脏腑功能，结合腹式呼吸、缩唇呼吸、力量训练等西医康复措施；在肺康复过程的营养需求上，开具对症中草药，并在此基础上根据个人体质制订营养丰富、易消化膳食方案，可显著减轻临床症状，提高生理功能，从而实现肺康复。

中医药在慢性肺病康复上的应用也在飞速发展，体质辨别、辨证论治、治未病等观念深入人心。中西医肺康复飞速发展，促进了患者肺功能及生活质量的改善，使患者精神状态及身体素质不断提高，促进肺康复。