中医结合群组管理模式在慢性阻塞性肺疾病患者中的应用效果

张 霞,任东海,王鹏燕

(仙桃市第一人民医院护理部,湖北 仙桃 433000)

慢性阻塞性肺疾病(chronic obstructive pulmonary disease,COPD)是一种以气流阻塞为特征的慢性炎症性肺疾病,易导致咳嗽、疲劳、胸部反复感染、持续性和渐进性的呼吸困难等症状,严重影响患者的生活质量和预后[1]。美国胸科学会和欧洲呼吸学会(ATS/ERS)联合指南强调了肺康复在COPD治疗和管理中的重要性[2]。群组管理是一种融合了诊疗、管理、健康教育和个体化治疗的多学科协同合作模式[3-4];中医保健强调整体调理和预防,注重平衡身体的阴阳、气血等方面[5]。我们采用中医结合群组管理的方式对COPD患者进行干预,现将结果总结报告如下。

1 资料与方法

1.1 纳入及排除标准

纳入标准:①符合2021年修订版《慢性阻塞性肺疾病诊断指南》[6]中的诊断标准并经医生确诊者;②患者病情稳定,符合参与呼吸功能锻炼的标准;③无精神疾病,无活动障碍;④无严重脏器疾病,生活可自理;⑤对本研究知情同意,愿意配合并签署知情同意书。排除标准:①合并老年痴呆、认知障碍或精神疾病史;②合并有心、肝、脑、肾等功能不全或功能衰竭者;③癌症;④合并有其他呼吸系统疾病,如哮喘、呼吸道狭窄等;⑤无吸毒、酗酒、药物滥用经历;⑥临床资料不全,出院后无法随访。剔除标准:研究过程中不配合试验者;要求自行退出者。

1.2 一般资料

选取本院2022年呼吸内科收治的136例COPD患者。随机将患者平均分为对照组和观察组,各68例。观察组中男39例,女29例,平均年龄(61.09±8.33)岁;平均病程(9.25±3.02)年;高血压21例,糖尿病9例,吸烟37例。对照组中男35例,女33例;平均年龄(59.27±9.59)岁;平均病程(10.08±2.62)年;高血压24例,糖尿病12例,吸烟35例。两组一般资料无统计学差异(P>0.05),本研究经本院医学伦理委员会通过。

1.3 方法

对照组按照传统进行药物治疗和吸氧。对患者实施常规健康指导,按时服用药物,日常多食用高蛋白、高纤维的食物,注意日常情绪管理,保持心平气和,对患者进行呼吸训练,包括腹式呼吸、深呼吸、步行、慢跑、缩唇呼吸法等。

观察组在对照组的基础上实施中医结合群组管理的方案,具体实施路径如下。

(1)组建群组管理小组。建立多学科护理团队,群组管理小组分别由1名主任医师、1名中医主治医师、1名中医康复治疗师、6名中医专科护师组成。主任医师担任顾问,负责方案的审核和监督,中医主治医师担任组长,负责方案的执行和团队协调工作。干预前对小组所有成员进行为期一周共14h的统一培训,明确群组管理和核心思想,讨论群组管理方案,分配各组员的职责和任务。

(2)制定群组管理方案。根据中医辨证理论,对不同证候的COPD患者进行综合评估,制定有针对性的健康教育和个性化的康复方案。群组管理小组成员和患者组建微信群,及时发布健康教育内容,与患者进行沟通等。群组管理活动每个月开展1次,为期6个月,共开展6次,每次活动时间约2h。活动内容具体如下:①准备活动10min,患者之间相互交流,患者向护士反馈上次康复训练的完成情况,增进了解;②1h的群组健康教育讲座,由医护人员采用PPT或者其他形式,给患者讲解COPD的病因、症状、治疗手段、注意事项、功能锻炼、中医保健在肺康复中的作用、中医保健的方法等,根据每位患者制定个性化的中医康复计划;③医患沟通约50min,安排中医保健的医护人员为患者提供咨询和诊疗服务,了解每位患者最新的疾病和身体状况,以便修改康复计划,根据沟通情况制定下一次健康教育内容。

(3)中医认为,COPD是由多种因素引起的病理变化,包括肺脏功能障碍、气滞血瘀、痰湿内阻等。中医学主张“治疗以辨证为根本”[5],即根据患者的症状和体质特点进行个体化的治疗。在群组管理活动上,由中医医护人员给患者讲解如何开展中医饮食和中医保健。根据患者的饮食习惯和体质,制定不同的饮食计划,如果患者湿热体质应多进食一些通利化湿的食物,阳虚体质应多食用一些补益肾阳、温热脾阳作用的食物。教育患者每日睡前进行“足浴疗法”(药水由黄芪、淫阳藿、茯苓、当归、细辛、冰片等煎煮而成),每次15min。参照《健身气功·八段锦》医护人员示范后给患者指导,每次8min,重复2遍,每天早晚各一次,当感觉到费力后当天停止进行。

1.4 评价指标

1.4.1 自我效能能力

自我效能量表(CSES)参考香港理工大学修订版本[7],共155分,得分越高表示自我效能越好。该量表在国内验证后显示了较好的信效度,Cronbach' s α系数为0.88。

1.4.2 健康相关质量评价(HRQoL)

慢性呼吸问卷CRQ是目前运用最广泛的评价COPD患者生存质量的量表之一[8],总分140分,得分越低表示该项障碍越明显。该量表显示了较好的信效度,Cronbach' s α系数为0.87。

1.4.3 肺部呼吸功能评价

采用BODE指数[9],该指数有4个评分体系,分别是体重指数BMI、FEV1%、mMRC评分和六分钟步行测试(6MWT),综合了营养状况、气流阻塞受限指标、呼吸困难和运动耐力4个维度进行评价。BMI通过测量身高、体重进行计算;FEV1%采用德国耶格肺功能测量仪测量;mMRC评分问卷评分0～4分,分数越高,症状越重;6MWT表示COPD患者在平地上快走6min的距离,中途可以停下或者放慢速度。BODE指数汇总4个子维度得分,共有1、2、3、4分可选择,各项累加共10分。一般来说,BODE指数越大,代表COPD患者的呼吸功能越差。

1.5 统计学方法

2 结 果

2.1 两组干预前后自我效能和健康相关质量比较

两组CSES和CRQ评分在群组管理干预前均无统计学差异(P均>0.05)。经过6个月的干预后,观察组CSES和CRQ评分均明显增加(P均<0.05),且均高于对照组(P均<0.05)。见表1。

表1 两组干预前后CSES和CRQ评分比较分)

2.2 两组干预前后肺部呼吸功能比较

观察组干预前后BDOE 4个子维度的结果发现,BMI在群组干预前后没有显著性差异(P>0.05),而FEV1%、mMRC和6MWT得分差异明显,且与对照组比较差异明显(P<0.05);观察组BDOE指数评分明显降低,且低于对照组(P均<0.05),见表2。

表2 两组干预前后BDOE 4个子维度和BDOE指数评分比较

3 讨 论

COPD是一种肺部气流受限的慢性疾病,主要症状包括呼吸困难、咳嗽、疲劳和频繁的胸部感染,具有病程长、易反复、难以治愈的特点,发病率逐年升高,常见于中老年人[10]。在全世界范围内,COPD已经成为导致公众健康生活质量下降的主要原因之一。此外,COPD还与肺外改变相关,如肌肉萎缩、骨质疏松、心血管疾病和抑郁症,因此,COPD可理解为一种系统性疾病[11]。

社区主导的COPD的肺康复主要是对患者身体状况评估后采取健康教育、运动锻炼、心理支持、行为改进和饮食建议等措施,从而改善患者的身体和心理状况,可以一定程度替代医院门诊康复,这种管理模式有望成为国内COPD康复的有效策略[12]。ATS与ERS共同将肺康复作为治疗COPD的主要推荐方案之一[13]。但是社区中的COPD患者多为老年人,且病程长,肺康复实施起来难度大。群组管理是将患有相同疾病的个体组织成一个群组,由专门的医护人员进行管理,包括定期回访、健康教育、个体诊疗服务等,非常契合COPD慢性病的防治和肺康复管理措施。已有研究表明,群组管理模式在慢性病管理中能够提高患者生活质量,改善身体机能和提高运动能力[14-15]。

中医讲究整体观念和个体辩证治疗,社区中医保健服务通常结合中药调理、针灸、推拿、保健操等多种疗法,很容易在社区中开展。不少研究证实了呼吸操、八段锦、穴位贴敷、中药足浴、针灸联合其他干预措施可以有效改善COPD患者肺功能、提高生活质量和降低死亡率[4,16]。本研究中,除了常规群组干预外,使用了两种中医保健的特色疗法:中药足浴治疗和八段锦,此外,还对患者从中医辩证角度讲授中医饮食指导。

结果显示中医结合群组管理模式干预6个月后,患者自我效能、健康生活相关质量、肺部呼吸功能方面均有明显提升(P<0.05),且高于常规护理的对照组(P<0.05)。CSES与一般的自我效能感量表不同,它是针对COPD患者修订后的版本,干预后观察组的CSES评分高于对照组(P<0.05),可能是由于群组管理模式通过对患者的健康教育,促使患者了解呼吸功能锻炼和自我管理的重要性,增加患者对日常不良习惯做出改变的决心。另外,患者间相互交流也能减少焦虑和无助感,遇到情绪障碍和生理健康问题能够及时反馈,增加患者应对疾病的自信心。

CRQ作为肺部疾病常用的HRQoL量表,是目前应用较为广泛的COPD患者生存质量的特异性量表。结果发现干预后观察组的CRQ总分高于对照组(P<0.05),提示中医保健在改善慢性病患者生存质量上具有重要作用。可能是因为在群组管理过程中,护士从中医角度对患者进行全方位、个体化指导,提高了患者呼吸功能锻炼的科学性和依从性。

BODE指数是预测COPD患者身体状况和疾病预后的多维分级系统,与患者一年死亡率密切相关。本研究中观察组在BODE指数总得分明显低于对照组(P<0.05),提示观察组患者的呼吸功能和生存率明显更好,在BODE 4个子维度BMI、FEV1%、mMRC和6MWT的得分中,观察组患者BMI的得分与对照组没有差异,但是FEV1%、mMRC和6MWT得分差异明显,表明干预前后患者的营养状况未发生明显改变,但是运动能力、气流受限和呼吸困难症状明显改善。可能原因是:①群组管理能够对定期康复训练进行反馈,起到了监督患者日常按时锻炼的作用;②中药足浴具有疏通经络、调理气血功效,对肺功能和气血分析具有明显改善作用[17];③八段锦是一种以意驱动,将“调神、调息、调心、调形”融为一体的气动养身法,反复训练能够提高呼吸频率和气道内压,增加腿部活动能力,从而促进肺康复[18]。

总之,中医结合群组管理模式结合了中医药理论和群组管理理论,能够对COPD患者提供个体化的治疗方案,有效缓解呼吸困难和疲劳,控制情绪,改善肺功能,提高患者的生活质量,值得在社区COPD康复工作中进一步推广。但未来仍需要进一步的临床研究来验证其应用效果,并加强与传统西医治疗模式的结合,实现优势互补,促进COPD患者康复。