头颈癌放射性口腔黏膜炎病人营养管理方案的构建

詹红霞，周 茜，俞国红，赵小换，陈 超，蔡亚红，吴 静，杨紫燕

1.浙江中医药大学护理学院，浙江 310051；2.浙江中医药大学附属第一医院

头颈癌（head and neck caner）是指发生在口腔、鼻腔、咽部以及喉部等部位的癌症[1]。约70%的头颈癌病人在治疗过程中需要进行放射治疗，放射治疗作为头颈癌最重要的治疗手段，早期局部控制率为80%～90%[2]。然而放射线在杀伤肿瘤细胞的同时对正常细胞亦有杀伤作用。由于头颈部特殊的解剖位置，放疗过程中极易损伤口咽部黏膜，导致病人口腔黏膜充血、糜烂、溃疡，引起放射性口腔黏膜炎的发生，造成病人口腔剧烈疼痛、口干以及进食困难等，这些症状易致病人产生营养不良等次生疾病[3]。已有研究表明，随着放疗次数增加，头颈癌病人放射性口腔黏膜炎发生率接近100%[4]，营养不良患病率为42%～88%[5-6]。同时，营养不良又会影响口腔黏膜炎的创面修复，延长其愈合时间[7]。头颈癌放疗病人的口腔黏膜炎和营养不良风险之间相互作用、相互影响，易形成恶性循环。目前，针对放射性口腔黏膜炎的研究以口腔护理居多，尚未检索到对放射性口腔黏膜炎病人营养管理方案的研究。本研究聚焦头颈癌放射性口腔黏膜炎病人营养相关问题，通过循证方法，系统检索、整合相关证据，经专家论证后形成最终管理方案，以期为头颈癌放射性口腔黏膜炎病人营养管理提供参考。

1 资料与方法

1.1 成立研究小组

成立研究小组，成员包括护理硕士生导师1 名（硕士，主任护师）、放疗科护士长1 名（本科，副主任护师）、营养专科护士1 名（本科，主管护师）、护理学在读硕士2 名、营养科医生1 名（硕士，副主任医师）、放疗科医生1 名（硕士，副主任医师）。由护理学在读硕士和营养专科护士负责文献检索、文献质量评价、证据提取整合、专家会议记录与会议结果分析整理，硕士生导师负责方案的指导、会议讨论、提纲拟定和会议主持，其他成员共同负责方案初稿的讨论和制订。

1.2 文献研究

1.2.1 文献检索

以“head and neck cancer/head and neck tumor/head and neck carcinoma”“oral mucositis”“diet management/nutrition management”“practice guidelines/manual/expert consensus/summary of evidence/system review”为英文检索词，以“头颈癌/头颈部肿瘤”“放射性口腔黏膜炎”“饮食管理/营养管理/膳食管理”“实践指南/手册/专家共识/证据总结/系统评价”为中文检索词；采用主题词和自由词结合的方式检索指南网站及专业协会网站，包括UpToDate、苏格兰院际指南网、英国国家卫生与临床优化研究所网站、美国国立指南网、中国医脉通指南、The Cochrane Library、澳大利亚乔安娜布里格斯研究所（Joanna Briggs Institute，JBI）循证中心数据库、PubMed、EMbase、中国知网、万方数据知识服务平台等数据库，检索时限为建库至2022年7月31日。

1.2.2 文献纳入及排除标准

纳入标准：1）研究对象为头颈癌或头颈癌放射性口腔黏膜炎病人；2）内容涉及营养的筛查、评估、支持和护理等；3）文献类型为最佳实践、指南、专家共识、证据总结或系统评价；4）发表语言为中英文。排除标准：1）无法获取全文的文献；2）质量评价等级结果为C 级的文献；3）重复收录的文献。

1.2.3 文献筛选与质量评价

由2 名接受过循证课程培训的研究者使用EndNote X8.2 软件，通过阅读文献题目、摘要以及内容后进行系统筛选。采用临床指南研究与评价系统(Appraisal of Guidelines for Research and Evaluation Ⅱ，AGREE Ⅱ)[8]对指南进行评价，采用AMSTAR 评价系统评价及Meta 分析[9]，采用2016 年JBI 的专家共识评估工具评价专家共识，关于最佳实践、证据总结根据证据的原始文献类型选择JBI 对应的评估工具[10]。评价意见如无法达成一致，经与小组第3 名研究人员讨论并与本领域的专家商议后决定。

1.2.4 证据提取、整合与评价

阅读纳入的文献，根据主题提取、汇总证据。当证据结论互补或一致时，给予合并或概括表达；当证据结论相互冲突时，遵循高质量证据优先、近期发表优先原则合理纳入证据。科学确定证据分级及推荐强度，采用澳大利亚JBI 循证卫生保健中心的证据分级及推荐级别系统（2014）对纳入证据依据文献的设计类型进行级别划分，等级由高到低分为1～5 级；基于证据的临床意义、可行性、有效性及适用性确定推荐强度为A 级强推荐和B 级弱推荐[11]，经整合梳理后形成头颈癌放射性口腔黏膜炎病人营养管理方案初稿。

1.3 专家论证

1.3.1 选择小组专家

纳入标准：1）在设有放疗科的三级甲等医院工作；2）对研究内容较熟悉，从事头颈癌、肿瘤放射性治疗及营养干预相关的医疗、护理、管理等领域工作；3）有较丰富的临床实践经验，工作年限≥10 年；4）本科及以上学历；5）中级及以上职称；6）对本研究认可度高，能保证充分提出建议。

1.3.2 组织专家小组会议

编制专家小组会议资料，包括指导语、专家一般资料调查表、头颈癌放射性口腔黏膜炎病人营养管理方案初稿和讨论提纲。会议讨论提纲为：1）研究小组拟定的方案初稿结构是否合理？条目是否全面？2）方案初稿各条目内容是否需补充、删除或修改？3）方案的可行性、适用性、有效性和临床意义如何？会议召开前1 周，将会议资料以邮件方式发送至各专家并短信提醒其及时查阅。会议期间，要求各专家按照可行性、有效性、临床意义等原则充分发表意见，并逐条对推荐证据进行讨论，提出合理化的修改建议。会议过程中，主持人鼓励参会人员积极讨论，但避免做诱导性的提示。研究小组对会议进行全程录音，并由1 名护理学在读硕士进行书面记录。讨论期间，若专家对某条目存在异议，则经全体参会成员讨论并达成一致后确定修改内容再进行下一个条目讨论。待所有条目讨论结束后，由主持人将达成一致意见的修改内容进行复述，确定各专家对相关修改内容无异议后结束会议。会议结束后研究小组成员回放录音并核对会议记录，对会议内容进行整理分析。

1.4 统计学方法

采用Microsoft Excel 2019 软件进行数据分析。专家权威程度由权威系数（Cr）表示，根据判断依据（Cs）和指标熟悉程度（Ca）2 个指标计算得出，计算公式为Cr=(Ca+Cs）/2。

2 结果

2.1 纳入文献基本情况

检索获得文献2 382 篇，剔除重复文献408 篇，阅读文题和摘要后剔除1 858 篇，阅读全文后剔除101篇，最 终 纳 入 文 献15 篇[12-26]，其 中 指 南8 篇[12-13,15-20]，专家共识6 篇[14,21-25]，系统评价1 篇[26]。纳入文献的基本情况见表1。

表1 纳入文献的基本情况

2.2 质量评价

2.2.1 指南

共 纳 入8 篇 指 南[12-13,15-20]，其 中，3 篇 指 南[12-13,17]6 个质量域标准化百分比≥60%，1 篇指南[18]5 个质量域标准化百分比≥60%，4 篇指南[15-16,19-20]4 个质量域标准化百分比≥60%；4 篇指南[12-13,17-18]质量评价为A 级，4 篇指南[15-16,19-20]质量评价为B 级。2 名评价者指南组内相关系数（ICC）为0.870，一致性较好。

2.2.2 专家共识

共纳入6 篇专家共识[14,21-25]，方法学评价条目选项均为“是”。

2.2.3 系统评价

共纳入1 篇系统评价[26]，除条目10“是否评估了发表偏倚的可能性”选项为“否”，其余条目选项均为“是”。

2.3 证据汇总形成初稿

从8 篇指南[12-13,15-20]中提取37 条证据及推荐意见，从6 篇专家共识[14,21-25]中提取30 条证据及推荐意见，从1 篇系统评价[26]中提取1 条推荐意见。经研究小组初步整理，围绕管理条目的适用性、可行性等问题进行讨论，将表达内容类似的条目汇总后形成不同的模块，最终形成头颈癌放射性口腔黏膜炎病人营养管理方案初稿。

2.4 专家论证

2.4.1 专家基本情况

共选取浙江省3 所医院的10 名专家，其中，主任医师1 人，副主任医师2 人，主治医师2 人，营养师1 人，护士长3 人，护理部主任1 人；年龄33～50(45.90±6.98）岁；工作年限13～32(24.50±7.84）年；本科3 人，硕士6人，博士1 人。会议前向专家发放的邮件回复率为100%，正式参会率为100%，专家积极性高。专家Cs为0.950，Ca 为0.875，Cr 为0.913，专家权威程度较高。

2.4.2 专家论证定稿

专家小组会议中专家讨论积极，根据专家意见及小组讨论结果，结合临床工作情况，对指标进行修订。1）新增内容：新增条目“无营养不良风险者，在治疗期间每周进行1 次营养风险筛查”；条目“能量摄入以25～30 kcal/（kg·d）为标准”后新增“放疗中期可提高至30～35 kcal/（kg·d）”；3 名专家认为肿瘤病人心理障碍发生率高，易影响疾病的症状控制和营养治疗依从性，建议将心理健康教育纳入营养管理中，小组结合临床实践情况，新增条目“定期对病人进行心理健康教育”；新增条目“评估口腔黏膜炎的饮食要求，食物性状应以少渣、滑润为主，避免食用不合适的食物（酸、烫、辛辣食物），忌烟酒”；2 名专家认为人体成分分析仪可直观表现人体肌肉含量，利于全面评估病人整体营养状况，小组结合临床实践情况，新增条目“使用人体成分分析仪评估体重、肌肉量等身体成分，同时评估营养影响症状”。2）修改内容：专家认为运动对于病人肌肉的增长十分重要，营养支持与规律运动相结合适用于头颈癌放射性口腔黏膜炎病人，但头颈癌患病人群大多为中老年人，因此专家建议有氧运动方式应契合患病人群特点，将条目“建议每周进行150～300 min 中等强度的有氧运动（如有氧运动方式）或75～150 min 的高强度体育锻炼，尽可能达到或超过300 min”中的“有氧运动方式”修改为“八段锦、太极”；将条目“适当补充长链n-3 脂肪酸或鱼油”修改为“适当补充长链脂肪乳”；有2 名专家认为营养管理团队应参与病人自入院到出院全程管理，小组结合临床实践情况，将条目“营养管理团队”由“营养支持”下属二级条目调整为“营养筛查与评估”下属二级条目。3）删除内容：删除条目“营养宣教时机”；3 名专家认为关于预防性置管时机的证据尚未形成统一意见，小组结合临床实践情况，删除条目“营养治疗五阶梯原则中关于预防性放置鼻饲管进行营养支持”。最终形成包括5 个一级条目、17 个二级条目、40 个指标三级条目的头颈癌放射性口腔黏膜炎病人营养管理方案，其中28 个指标为A 级推荐，12 个指标为B 级推荐。见表2。

表2 头颈癌放射性口腔黏膜炎病人营养管理方案

3 讨论

3.1 头颈癌放射性口腔黏膜炎病人营养管理方案具有实用性

2020 年，中国新增头颈癌病人14.2 万例，位居全国发病率排行榜第9 位，死亡人数接近7.5 万例，呈上升趋势[27]。放射治疗是头颈癌首选治疗方式，但易造成放射性口腔黏膜炎，引起病人极高的营养影响症状负担，导致病人极易发生营养不良[28]。因此，头颈癌放射性口腔黏膜炎病人的营养状况受到越来越多的关注，但目前对于头颈癌放射性口腔黏膜炎病人尚无系统、科学的营养管理方案，临床医护人员对该类病人的营养管理重视度尚需提高。本研究构建了包括营养筛查与评估、营养供给量、营养支持、营养随访、运动干预5 个方面内容的营养管理方案，该方案基于循证护理理论方法并经临床相关专家讨论形成，可以为临床医护人员的头颈癌放射性口腔黏膜炎病人营养管理实践提供较全面、系统的现实参考，对更好地改善病人营养状况，促进病人口腔黏膜创面修复具有较好的现实意义。

3.2 头颈癌放射性口腔黏膜炎病人营养管理方案具有科学性

本研究基于循证护理理论方法，成立研究小组，制定检索方案，系统检索国内外头颈癌放射性口腔黏膜炎病人营养管理相关指南、专家共识与系统评价等，经过严谨的证据提取和整合，形成头颈癌放射性口腔黏膜炎病人营养管理方案初稿，再通过组织专家小组会议对证据的临床适用性、可行性等进行评判，形成最终方案。专家小组工作涉及领域较广，专家Cs 为0.950，Ca 为0.875，Cr 为0.913，可认为专家权威程度高，专家意见可靠。且会议前专家思考时间充分，会议中意见表达积极，讨论全面。整体而言，头颈癌放射性口腔黏膜炎病人营养管理方案构建过程系统全面、论证严谨，科学性较强。

3.3 头颈癌放射性口腔黏膜炎病人营养管理方案具有针对性

良好的营养支持有利于维持黏膜的完整性，防御口腔局部感染，对于增强黏膜组织修复和减轻现有黏膜炎的恶化至关重要[24,29]。在临床实践中，营养支持通常在病人出现严重口腔黏膜炎导致进食受限时开始，支持效果有限[30-31]。根据本研究构建的头颈癌放射性口腔黏膜炎病人营养管理方案内容可知，在口腔黏膜炎出现后应每周对病人进行营养不良风险筛查，并结合口腔黏膜炎损伤分级，及时为病人提供对应的营养支持方式，维持病人最佳的营养状况。已有研究表明，食物性状的转换迫使头颈癌病人发生饮食习惯的改变，在此阶段医护人员常忽略病人的医学营养知识教育[28]。本研究构建的头颈癌放射性口腔黏膜炎病人营养管理方案建议医护人员需要以提高复杂食物结构的可接受性为重点进行相关营养教育，强调口服摄入的维持与治疗后更好的吞咽结果相关，通过发展应对机制（如将食物切成较小块、搅碎食物）适应这些饮食调整，并指导病人将维持体重作为营养干预有效性的简单指标。然而，单纯地提供营养教育远远不够，还应注重对病人饮食行为阻碍因素的识别。已有研究证明，心理干预对改善正在接受放射治疗的头颈癌病人营养行为与营养状况等具有有效性[32]。因此，本研究构建的头颈癌放射性口腔黏膜炎病人营养管理方案将心理行为干预纳入接受放射治疗的头颈癌病人的标准护理中。此外，肿瘤病人应保持或者逐步提高体力活动水平以维持肌肉质量、机体功能和代谢模式，且大部分病人不需要进行评估就可以开始低强度的有氧训练[14]。专家小组提出可将符合我国本土的八段锦与太极作为头颈癌病人的有氧运动方式之一。

4 小结

本研究采用文献研究与专家小组论证法最终确立了头颈癌放射性口腔黏膜炎病人营养管理方案，包括营养筛查与评估、营养供给量、营养支持、营养随访、运动干预5 个方面内容，条目系统、全面，内容科学、实用，能够为临床医护人员对头颈癌放射性口腔黏膜炎病人的营养管理提供参考。但是本研究专家论证阶段的专家均来自浙江省，可能缺乏全国的推广性。今后将进行临床随机对照试验研究，评价和证实本研究方案的可行性与有效性，探究方案在应用过程中的不足，以更好地完善和推行该方案。