内痔注射术后致坏死性筋膜炎并脓毒血症患者1例

林慧琴,辜建萍,朱 禹,高小年,赖象权

(1.贵州中医药大学,贵州 贵阳 550002;2.贵州中医药大学第一附属医院,贵州 贵阳550000)

肛周坏死性筋膜炎是一种发生于肛周、会阴及阴囊部,以皮下组织和筋膜广泛坏死的感染性疾病。通常在肛周皮肤受到内痔注射、肛周外伤等侵袭性外伤时由多种细菌混合感染、需氧菌和厌氧菌协同作用导致,主要以肛周和会阴三角区皮肤和软组织坏死并蔓延为临床特征,可累及皮肤和软组织,包括真皮、皮下脂肪和筋膜,严重时侵及肌肉及其他组织。其起病急骤、发展迅猛,可经血液循环引起全身脓毒血症,引发中毒性休克,目前死亡率高达31.5%。

1 临床资料

1.1病史情况 患者11 d前因肛门块物脱出考虑“混合痔”于当地私人诊所行“内痔注射术”(具体不详),术后第3天出现肛周及下腹部疼痛,疼痛性质为持续性胀痛,阵发性加重,伴恶心、呕吐,呕吐物为胃内容物,排暗黑色稀便,大便次数增多,具体次数不详,余无特殊,就诊于当地人民医院,当日急诊在全身麻醉下行“腹腔镜探查术+剖腹探查术+肛周、会阴、下腹部坏死性筋膜炎清创术、对口引流术”。术后诊断:坏死性筋膜炎、脓毒血症,病情危重,建议转上级医院进一步治疗,遂由急诊转入该科。否认既往糖尿病、慢性肾衰竭、恶性肿瘤、肥胖等消耗性疾病。

1.1.1专科查体 腹部:脐上见一长约1.0 cm×1.0 cm横行手术疤痕,中下腹见一长约8.0 cm纵行手术瘢痕,伤口未见流血流液,敷料干燥在位,右下腹盆腔引流管固定在位,可见脓性分泌物引出,耻骨后引流管固定在位,可见血性液体流出。截石位:双侧臀部对称,肛门、肛管皮肤破溃、糜烂,严重缺损,肛缘1、3、5、7、9、11点可见6处手术伤口,大小约3 cm×3 cm,对口引流管固定在位,见脓性分泌物流出。肛门指检及镜检:患者肛门部破溃、糜烂,疼痛剧烈,拒绝检查。

1.1.2辅查 (1)外院辅查。 血常规:白细胞计数31.91×109L-1,血红蛋白111.00 g/L,中性粒细胞百分比82.0%,淋巴细胞百分比8.10%。凝血酶原时间16.00 s。D-二聚体3 760.00 μg/L。上腹部、下腹部、盆腔CT:腹盆腔内、腹壁皮下肌层、右侧大腿根部及直肠肛管周围脂肪间隙多发游离气体;肛管右缘脂肪间隙渗出;盆腔少许渗出、盆腔少量积液。(2)本院辅查。盆腔、双侧股骨CT提示:盆腔、会阴区、盆腔诸肌间隙炎性改变(图2);考虑小肠梗阻;腰背部、骶部皮下多发结节;双侧股骨未见明显异常。血常规:白细胞计数28.96×109L-1,血红蛋白量90.00 g/L中性粒细胞绝对数16.64×109L-1。生化全套检查:总蛋白50.62 g/L,蛋白34.02 g/L,球蛋白16.60 g/L,谷草转氨酶12.9 U/L,谷氨酸转肽酶66.84 U/L。C 反应蛋白 47.59 mg/L,降钙素原1.28 ng/mL。

1.1.3诊断 (1)坏死性筋膜炎(肛周、会阴、下腹部、腹盆腔);(2)脓毒血症; (3)急性弥漫性腹膜炎;(4)肛管皮肤坏死缺损;(5)内痔注射术后感染;(6)、急性肝、肾功能损伤;(7)、低蛋白血症;(8)、继发性贫血;(9)低钠血症。

1.2治疗

1.2.1手术 全身麻醉下行“腹部、盆腔、耻骨后坏死性筋膜炎清创术+肛周坏死性筋膜炎清创术+负压引流术”,术中打开腹膜见淡脓性液体溢出,吸净。探查回盲部及小肠见严重粘连、充血水肿,局部有脓苔附着,无法提出回肠末端。探查左侧腹腔、盆腔仍有较多脓苔及淡脓血性液体,为彻底清创及充分引流,重新打开原手术正中伤口至耻骨后,见伤口皮下溢出大量淡脓性液体。探查腹部、耻骨后可见皮下筋膜、腹肌前鞘及后鞘严重广泛坏死,彻底清除坏死筋膜组织,取坏死组织送检。予以温盐水约4 000 mL反复冲洗腹腔、耻骨后间隙,吸净后分别于腹部左、右两侧放置一负压引流管固定于盆底,于左、中、右耻骨后放置一负压引流管充分引流(图4)。予以多糖止血修复生物胶液150 mL冲洗腹腔预防术后肠粘连,彻底止血。肛周:见肛门、肛管皮肤破溃、糜烂,严重缺损,肛缘1、3、5、7、9、11点可见6处原手术伤口,大小约3 cm×3 cm,对口引流管固定在位,见脓性分泌物流出,从1、5、7点原伤口探查,直接与直肠相通,证实为直肠穿孔,分别于1、7点肛缘做梭形切口引流。予橡胶引流管贯穿括约肌做对口引流:再从1点原伤口探查脓腔,见脓腔沿左侧腹股沟直达至耻骨后,故于1点留置引流管并缝合固定,其余原手术伤口予以刮匙搔刮脓腔,清除脓腔内坏死组织及筋膜,继续保持原橡胶引流管对口引流。术后病理回示:脂肪、纤维、肌组织大片坏死伴化脓性炎,符合坏死性筋膜炎。

1.2.2术后治疗

1.2.2.1抗感染 吗林硝唑钠注射液联合注射用美罗培南静脉滴注抗感染,术后1 d白细胞计数29.05×109L-1,术后2 d出现发热,温度 38.1 ℃,分泌物培养+鉴定提示:培养出鲍曼不动杆菌复合菌,对替加环素敏感,无真菌生长,肛门部创口大量流脓,腹腔留置引流管引出大量脓血性液体,予对乙酰氨基酚片口服,予头孢哌酮钠舒巴坦钠联合替加环素抗感染,分别于术后14 d白细胞计数13.83×109L-1,术后17 d白细胞计数8.11×109L-1。

1.2.2.2创面换药 早晚2次聚维酮碘、复方黄柏液涂剂、本科院内中药熏洗制剂依次冲洗肛门创面,复方多粘菌素类B软膏涂擦伤口,多糖止血修复生物胶液通过耻骨后引流管冲洗腹腔促进创面修复、减轻继续感染风险,术后14 d中部耻骨后引流管自动脱落、术后18 d拔除腹腔引流管、术后21 d拔除左右耻骨后引流管。

1.2.2.3对症支持 人血白蛋白纠正低蛋白血症;去白悬浮红细胞纠正贫血,益气维血胶囊、生血宝合剂益气生血;还原型谷胱甘肽保肝治疗。予穴位贴敷、药棒穴位按摩、埋针治疗调理脏腑功能,如意金黄散外敷清热解毒、促进愈合,中药内服“八珍汤加减”益气健脾。经积极予上述治疗,患者病情好转,腹部及肛门部伤口恢复。术后25 d准予出院,嘱患者于当地医院继续换药,术后2个月追访,患者痊愈。

2 讨 论

肛周坏死性筋膜炎(PNF)[1]是一种发生于肛周、会阴及阴囊部,以皮下组织和筋膜广泛坏死的感染性疾病。PNF疾病急骤,病情进展迅速,常死于脓毒血症、感染性休克和多器官功能衰竭,死亡率高达31.5%。其发病因素很多,常见于糖尿病、慢性肾衰竭、恶性肿瘤、肥胖等消耗性疾病后感染,内痔注射术[2],因其无菌操作不规范、药物配比浓度或剂量不精确及注射部位不当出现肛周感染为肛周疾病极少见的并发症,致坏死性筋膜炎并脓毒血症者更是罕见。该病例因行内痔注射术后3 d出现肛周及下腹部疼痛,虽首次临床资料不在本院,但当地医院急诊行手术治疗并明确诊断坏死性筋膜炎并脓毒血症。因此,内痔注射术虽操作简单,广泛应用于临床,但仍需严格掌握无菌操作,每次进针治疗时必须消毒。临床医生操作治疗时需精确药物浓度配比,剂量不可过大,注射部位适宜,不可过深或过浅。

目前,彻底清创手术是治疗坏死性筋膜炎的“金标准”,早期、及时、彻底地对所有累及坏死组织行彻底清创治疗,清创术需穿过感染区域直到正常组织,完全去除脓液、坏死组织和正常组织的边缘部分,还必须切除,由炎症血栓形成引起的坏死皮肤和软组织[3],清创术后若再次出现感染,需行二次或多次手术治疗。本病例于当地医院行首次清创治疗术,术后腹部伤口形成愈合良好的假象。该科手术探查发现腹部原手术创口大量脓液,腹部、耻骨后见皮下筋膜、腹肌前鞘、后鞘严重坏死。耻骨后原留置引流管未引出明显液体,故考虑一次手术坏死组织清创不彻底,腹腔内仍有广泛发黑坏死组织,且留置引流管型号过小,数量不足,导致引流不充分,感染持续存在。该科在二次打开腹腔彻底清楚坏死组织同时放置5根引流管,达到充分引流。因此,本文提示在治疗坏死性筋膜炎时,若首次资料不明确,术区伤口有愈合良好的假象,但患者病情无明显好转或加重时,应警惕原手术创口清创不彻底或术后未充分引流。

术后病理结果明确,分泌物培养提示鲍曼不动杆菌复合菌[4]感染,鲍曼不动杆菌通过受损解剖屏障而直接侵入感染部位,向上通过左侧腹股沟管蔓延直达耻骨后致腹腔广泛感染,该病例首次行清创术后未及时根据药敏试验有效选用抗生素抗感染治疗,导致原发性病灶继发化脓性感染,病原菌进入血液导致脓毒血症[5],继而出现肝肾损伤,贫血、低钠血症、低蛋白血症等危重病症。有关PNF合并有脓毒血症患者的临床治疗研究报道,早期和积极使用抗生素治疗至关重要,应在患者接受手术评估和治疗的同时进行[6]。因此必须及时进行血培养,并在可能情况下进行深部组织,脓肿病原微生物培养,因为这些将有助于调整抗生素治疗[7]及有效防止脓毒血症的进展。故本科在患者术后及时予完善脓腔分泌物鉴定及药物敏感试验明确感染菌属,拟请药学及临床实验专科会诊及时调整抗生素为头孢哌酮钠舒巴坦钠联合替加环素抗感染治疗。

近年来,高压氧(臭氧)[8]在坏死性筋膜炎术后促进伤口愈合上取得显著疗效。本病例因腹部伤口严重,肛门失禁,患者活动受限,故未行高压氧治疗,但患者伤口愈合、精神恢复、住院时间及术后追访患者生活质量较高压氧治疗患者无明显差异。因此,本案在未来治疗坏死性筋膜炎时,对于行动不便、活动受限不能行高压氧治疗患者或缺乏高压氧治疗条件的基层医疗机构有一定的推广意义。

术后创面清洁以达到清洁创面、控制感染、去腐生肌、促进愈合是病情转归及预后的关键,予聚维酮碘、复方黄柏液涂剂、腹部换药清热解毒及本院中药熏洗制剂依次反复冲洗肛门,消肿去腐,促进伤口愈合;多糖止血修复生物胶液通过耻骨后引流管反复冲洗腹腔,以减轻继续感染风险,促进创面修复。

肛周坏死性筋膜炎在中医中属“烂疔”“肛疽”“脱囊”[9]等范畴,其病位在肛周会阴经筋、皮部,与肝、大肠、脾密切相关。本病除本身耗伤人体正气外,患者往往素体脾虚,使脾得双重打击。脾胃中焦乃人体生化之源,顾护脾胃可使生化得源,提振正气;脾主肌肉[10],《外科证治全生集》[11]:“痛止则恶气自化,脾键则肌肉自生”,坏死性筋膜炎术后伤口愈合期,肌肉横解,故应补脾而生肌。故在术后恢复期,本科运用“八珍汤加减[12]”健脾益气,补血养血,方中益气健脾之白术,配伍山药、薏苡仁助白芍、茯苓、泽泻健脾渗湿;当归、白芍养血合营,助熟地滋养心肝,川芎活血行气,使熟地、当归、白芍补而不滞,白茅根利尿消肿,凉血止血;芦根利尿消肿,山药、阿胶、大枣益气补血,黄芪益气扶正,助党参益气生血,蜂胶活血养血,增强机体免疫力,炙甘草益气和中,调和诸药。

综上所述,作者可得出以下经验总结:(1)肛周手术伤口均为污染伤口,行内痔注射术及其他对肛周皮肤均有一定创伤的手术治疗时,术前应严格遵守无菌原则,消毒彻底;手术操作时,尤其是内痔注射术,操作应规范,注射部位正确,严禁注射于肛管皮肤;注射深度适宜,不宜过深或过浅。(2)肛周坏死性筋膜炎一经确诊,应早期、及时、彻底地行清创手术治疗,当第1次手术在外院,术区形成假性愈合良好,但患者病情加剧者,应当警惕原手术伤口感染,条件支持情况下应行原手术区切开探查。(3)坏死性静脉炎合并脓毒血症,病情加重,并有肝肾损伤,应及时明确感染细菌,抗感染方案是否合理,及时有效地调整治疗方案,为患者后期愈合创造有力条件。