PG-SGA及PNI对胃癌预后评估价值的研究进展

侯双雁,黄世庆,龙 华 综述,林承雄,李也鹏△ 审校

(右江民族医学院附属医院:1.营养科;2.肿瘤科化疗病区,广西 百色 533000)

我国是胃癌高发区[1],胃癌患者营养不良发生率高达80%,不同营养状态明显影响生活质量[2-4],胃癌预后和诊疗不良反应与患者营养状况密切相关。营养状态良好者预后明显优于存在营养风险或营养不良者,且抗肿瘤治疗不良反应耐受性更优[5]。因此及早、准确评估患者营养状况,识别营养不良,给予个性化营养治疗,对改善胃癌患者预后具有重要意义。目前,常用的营养评估工具有体重指数(BMI)、营养不良通用筛查表(MUST)、营养风险评估表(NRS2002)、患者主观整体评定(PG-SGA)、预后营养指数(PNI)等,营养评估方法对肿瘤预后及肿瘤治疗不良反应显示出潜在预测作用,但尚无统一标准。PG-SGA作为肿瘤患者营养评估的首选工具,PNI作为可以同时评估患者营养和免疫状态的指标,在胃癌营养评估中得到了较多的研究。因此,本文就PG-SGA、PNI与胃癌临床预后相关性进行综述,旨在提高对胃癌患者营养状况的关注,并通过合理的营养评估,对营养不良患者进行早期个体化营养治疗,可改善临床预后和生活质量。

1 PG-SGA概述

PG-SGA是在SGA基础上发展起来的,专门为肿瘤患者设计的营养评估方式[6],属于营养不良三级诊断的第二级,其目的是识别营养不良患者并判断严重程度。其优点是允许定性和定量评估。定性评估是将患者分为营养良好、中度营养不良、重度营养不良3种类型,定量评估则分为0～<2分(无营养不良)、2～<4分(轻度/可疑营养不良)、4～<9分(中度营养不良)和≥9分(重度营养不良)4种类型。美国营养师协会(ADA)推荐其作为肿瘤患者营养评估的首选工具,中国抗癌协会肿瘤营养专业委员会也推荐作为国家卫生行业的标准[7]。目前认为NRS2002对普通患者的评估较为准确,但对于肿瘤患者特异度较低,PG-SGA对于肿瘤患者营养不良的敏感性和特异性更高[8-9]。

1.1PG-SGA对胃癌预后评估的研究进展 一项入组178例患者的前瞻性队列研究结果显示,入组患者中,低体重指数(BMI)占11%,营养不良(PG-SGA B或C)占48%,低握力(HGS)占43%,低小腿围(CC)占55%。BMI、HGS和CC在与PG-SGA识别营养不良方面存在较低的一致性(κ<0.30)和准确性(AUC<0.70)[10]。在调整混杂因素(年龄、治疗方式、部位和癌症分期)后认为PG-SGA和低CC是死亡率的独立预测因子,PG-SGA和低CC可以预测胃癌和结直肠癌患者的死亡率。因此,研究者建议将CC和PG-SGA结合起来进行营养评估。HSIEH等[11]对接受化疗的转移性胃癌患者(mGC)进行了回顾性研究,入组256例患者,中位年龄60岁,中位随访时间为18.5个月,多变量分析表明,中性粒细胞与淋巴细胞的比值(NLR)、改良格拉斯哥预后评分(mGPS)和患者主观整体评估(PG-SGA)与生存率独立相关。综合NLR、mGPS和PG-SGA的结果建立预后模型,将患者分为低危、中危和高危组,各组中位总生存期分别为27.6、13.2、8.2个月;2年生存率分别为52%、16%和3%,存在明显差异。显示出NLR、mGPS和PG-SGA与胃癌化疗后生存率存在独立相关。一项PG-SGA评分与肿瘤TNM分期的相关性研究显示,PG-SGA评分与肿瘤TNM分期呈显著正相关,肿瘤分期越高,PG-SGA评分越高,提示PG-SGA评分在一定程度上具有预测消化道恶性肿瘤患者临床TNM分期的能力。临床上往往肿瘤分期越高,预后越差[12]。

以上研究结果表明,PG-SGA评分对胃癌预后有潜在预测价值,但一项胃癌患者术前PG-SGA与术后结局关系的研究表明,PG-SGA≥4分组1年生存率为94%,PG-SGA<4分组为100%,两组患者1年生存率比较差异无统计学意义(P>0.05),未见PG-SGA对胃癌预后的预测价值[13]。

1.2PG-SGA对胃癌治疗耐受性预测的研究进展 SUN等[14]的回顾性研究,纳入了2010—2017年在复旦大学附属肿瘤医院接受放疗的285例胃癌患者,多变量分析显示,只有低白蛋白血症(<35 g/L) 是3/4级血液学和非血液学不良事件的独立预测因子,较高的体重减轻(BWL≥10%)也是 3/4 级非血液学不良事件的独立预测因子。然而,营养评分如NRS-2002、PG-SGA和NRI评分与治疗引起的不良事件无关。SEO等[15]在替加氟/吉美拉西/奥替西尔辅助化疗及扩大淋巴结清扫的胃切除患者分析中也得到类似的结果。也有学者认为,PG-SGA未能预测住院时间、30 d再入院率、手术并发症等短期术后并发症的发生。考虑到PG-SGA评估主要依赖于患者的主观回答,患者的主观感受及情绪状态均对评分产生影响,故其预测价值欠佳[16]。

但郭剑等[13]对87例可手术胃癌患者的研究显示,PG-SGA≥4分的患者术后感染性并发症、非感染性并发症、严重及轻微并发症的发生率均高于PG-SGA<4分者。多元logistic回归分析证实,PG-SGA评分是术后并发症的独立危险因素。胃癌术后辅助放化疗患者营养状况与放化疗不良反应及治疗耐受性关系的研究中,结果显示,胃癌术后患者在放疗前出现明显营养不良会加剧放化疗期间不良反应,从而降低放化疗耐受性[17]。围手术期营养干预可改善胃癌患者的营养状况,降低PG-SGA评分,低PG-SGA组术后并发症低于高PG-SGA组,住院时间短于高PG-SGA组,免疫功能指标(CD4+、CD8+、CD4+/CD8+)优于高PG-SGA组[18-19]。化疗会引起患者食欲下降,且随着化疗的进行,营养状况越来越差,PG-SGA评分增高[20-21]。化疗期间同时进行营养干预,干预组PG-SGA评分、化疗相关骨髓抑制、消化道不良反应严重程度低于非干预组,营养状况(BMI、血红蛋白、总蛋白、清蛋白值)优于非干预组[22-24]。

上述研究表明,PG-SGA在预测胃癌预后和治疗耐受性方面具有一定的预测价值。PG-SGA与生存率、生存时间、分期等均具有明显的相关性,对手术、放疗、化疗等抗肿瘤治疗并发症也有明显的预测作用。然而,目前的研究结果大多是回顾性研究,缺乏前瞻性随机对照研究结果的支持。

2 预后营养指数概述

PNI最初由BUZBY等[25]提出,后经日本学者ONODERA修正,计算公式为:PNI=血清清蛋白值(g/L)+5×外周血淋巴细胞总数(×109L-1),修正后的公式具有成本低、计算简便、数据来源可靠等优点。其初始是作为评估胃肠道肿瘤患者营养状况和手术风险的指标,近年来逐渐被用于预测肿瘤预后及不良反应。目前,PNI影响疾病预后的分子机制尚不清楚。普遍认为白蛋白是识别营养状况的指标之一,恶性肿瘤增加机体清蛋白的消耗及影响机体对蛋白质的吸收,导致患者发生低蛋白血症,血清清蛋白水平是影响恶性肿瘤患者预后的独立因素[26]。淋巴细胞数反映恶性肿瘤患者机体免疫水平。当淋巴细胞计数降低时,预示着机体免疫功能下降,耐受抗肿瘤治疗的能力差,淋巴细胞总数也是肿瘤患者的独立预后因素[27]。因此,根据血清清蛋白与淋巴细胞总数计算的PNI值可以预测疾病预后。但也有学者认为,血清清蛋白在预测肿瘤患者的预后方面存在:(1)半衰期长,不能反映患者短期的营养状况;(2)受疾病急性期、肝肾功能、血管外液改变等非营养因素的影响等缺陷。根据多因素分析,血清清蛋白、淋巴细胞总数均不是肿瘤患者独立预后因素,但根据两者计算的PNI却是总生存率(OS)的重要预测因子[28]。而且多项有关肿瘤患者的研究也表明,高PNI组治疗后缓解率、疾病控制率、5年总生存率及无进展生存率均高于低PNI组,不良事件发生率低于低PNI组,单因素及多因素分析均显示PNI值是影响无进展生存期(PFS)的显著因素[29-31]。因此,PNI是肿瘤患者预后评估有价值的预测指标。

2.1PNI对胃癌预后评估的研究进展 对于胃癌手术患者,多项研究显示,术前低PNI与低OS、低癌症特异性生存率及低无复发生存率有关,低PNI也是术后并发症发生和死亡率增加的危险因素,低PNI意味着肿瘤浸润深度越深、淋巴结转移、TNM分期越晚、血管和淋巴管侵犯的可能性越高[32-39]。胃癌辅助性化疗的研究结果显示,高PNI组的不良反应发生率和复发率均低于低PNI组[40]。郅重阳等[41]回顾性分析278例行新辅助化疗且接受胃癌根治术的进展期胃癌患者,通过单因素及多因素分析,结果提示PNI是影响病理完全缓解率的独立危险因素。与PNI正常的胃癌患者相比,低PNI接受新辅助化疗的胃癌患者获得病理性完全缓解的可能性更小[41]。

目前,有研究者认为PNI结合其他预测指标可能会起到更好的预测作用。MURAKAMI等[42]对胃癌患者术前和术后PNI的联合分析表明,二者联合更能准确预测胃癌患者的预后。将胃癌患者的PNI与肿瘤标志物(血清CEA和CA19-9)结合,结果显示低PNI组(<46.7)患者的预后明显差于高PNI组(≥46.7)。同时具有肿瘤标志物阳性和低PNI的患者预后明显差于肿瘤标志物阳性+高PNI或肿瘤标志物阴性+高PNI/低PNI的患者[43]。在另一项研究中,加入中性粒细胞与淋巴细胞比值(NLR)组成PNI-NLR评分系统,在多变量分析中,PNI-NLR评分显示出独立影响OS的潜力,高PNI-NLR评分患者预后优于低分者[44]。

上述研究均表明,PNI对胃癌患者预后存在明确的预测价值,且与其他预测指标的联合应用也显示出良好的预测结果。但联合应用是否优于PNI独立预测,以及与哪些预测指标联合为最优组合,仍需更多研究证实。

2.2PNI与胃癌治疗相关耐受性的研究进展 JIANG等[45]分析386例胃癌患者数据后,将PNI的最佳截止值设定为46,将PNI≥46和PNI<46的患者分为高PNI组和低PNI组,结果显示低PNI是胃癌术后并发症发生率的独立危险因素。李宝磊等[30]针对PNI对胃癌根治术后辅助化疗不良事件预测价值的研究表明,高PNI组不良事件发生率(药物剂量减少、停药、住院时间延长)低于低PNI组,研究以不良事件发生情况为结局,PNI的最佳截断值为46.75,灵敏度为67.3%,特异度为73.3%。上述研究表明,PNI对胃癌预后及治疗耐受性存在一定的预测价值,低PNI与低OS、肿瘤分期、无复发生存率有关,低 PNI也是术后并发症发生和死亡率增加的危险因素。

3 小 结

胃癌患者的预后受多种因素影响,抗肿瘤治疗存在个体差异,尽早筛查出适合治疗的患者一直受到学者们广泛关注。PG-SGA及PNI是近10年来被学者们广泛关注的评估肿瘤患者营养状况的2个指标。两者均具有低成本、易操作、准确等作为预测指标的特点,多项研究也证实了两者作为胃癌预后指标的潜在价值。然而,目前关于PG-SGA及PNI对胃癌预后、治疗并发症的预测研究仍主要基于回顾性研究,缺乏前瞻性随机对照研究支持。PG-SGA在胃癌方面的研究侧重于预测治疗相关并发症发生率,而PNI则侧重于预测预后,PG-SGA及PNI与其他预测指标联合应用显示出较好的潜在预测价值,但预测模型的联合应用是否优于单一应用,以及如何联合应用,仍需进一步研究探讨。