全国名中医赵继福教授诊治高血压的临床经验研究

马翮 张文旭 赵继福

古今中医学文献中并无“高血压”病名, 但通过整理分析相关文献, 根据其临床特征, 可以将其归于中医学的“头痛”、“眩晕”、“头风”、“郁冒”、“冒眩”等范畴, 其中以对“眩晕”的有关描述与现代医学的高血压最为接近［1］。眩晕是临床常见病症之一, 是指眼花与头晕并见, 轻者闭目即止, 重者如坐车船, 旋转不定, 不能站立, 或伴有恶心、呕吐、汗出, 甚则扑倒等症状。高血压是一组病因复杂的临床综合征, 治疗棘手、病易反复, 尤对心脑肾等脏器易构成威胁, 致使生活质量下降［2］。

1 病因病机

眩晕, 是目眩与头晕的总称［3］。宋·陈无择提出致病因素有3 种, 外因、内因、不内外因, 但赵继福教授认为眩晕与高血压有相似之处的病因病机应以内为主, 并主张主要责之于虚、风、痰、瘀, 虚为肾虚与脾虚, 风为肝风。

赵继福教授从虚、风、痰、瘀进行眩晕病因病机的阐述, 并认为虚应包括多方面, 其中以肾虚、脾虚为主；肾为先天之本, 主骨生髓, 而脑又为髓之腑, 肾虚则髓少, 不能上济于脑, 则脑髓空虚, 脑失濡养, 如《灵枢·经脉》云：“人始生, 先成精, 精成而脑髓生”, 《灵枢·海论》云：“髓海不足, 则脑转耳鸣”, 《灵枢·口问》曰：“上气不足, 脑为之不满, 耳为之苦鸣, 头为之苦倾,目为之眩。”等都说明脑失所养可形成眩晕。脾为后天之本, 气血生化之源, 精血同源、乙癸同源, 因此伤精与耗血均是眩晕发病的病因基础, 脾、肾二脏虚衰是病因所在［4］。气为阳, 主上升, 脾胃气虚, 使气不能上养于脑窍而发为眩晕, 如李东垣的《脾胃论·卷上·脾胃虚实传变论》中云：“元气之充足皆由脾胃之气无所伤, 而后能滋养元气”［5］。其《内外伤辨惑论·卷上·辨阴证阳证》中又进一步提到了“元气、谷气、荣气、清气、卫气、生发诸阳上升之气, 此六者, 皆饮食入胃,谷气上升, 胃气之异名, 其实一也。”可见, 脾胃气虚为气虚致眩晕之根本。也正如明代著名医家李中梓所提出的“脾胃为气血生化之源”, 一旦脾胃功能失调,或气虚或血虚或气血两虚均可发为眩晕。以上皆为虚证所致眩晕, 赵继福教授内因中亦存在实证导致的眩晕, 如《素问·至真要大论》病机十九条中所云：“诸风掉眩, 皆属于肝”, 首次提出内风导致眩晕理论, 对后世的影响亦是深远。说明肝火上炎、肝阳上亢同样也可以导致眩晕的发生, 与情绪密切相关, 大怒后会使血压上升, 所以赵继福教授在临证时都会嘱咐患者要管理好情绪, 多一些积极与乐观, 少一些郁闷与愤怒,可以减少血压的波动。痰和瘀是机体产生的两种病理产物, 痰分广义之痰与狭义之痰, 广义无形而狭义有形, 痰与瘀常并见, 也可单独存在, 痰瘀互结, 阻滞经络, 而致气血通畅受阻, 因实致虚, 形成一系列的虚证,而导致眩晕的形成［6］。如《金匮要略》云：“心下有痰饮, 胸胁支满, 目眩”, 也就是赵继福教授强调的虚实夹杂为患, 痰、水困于体内, 阻滞气机, 使人眩晕。朱丹溪：“头眩, 治痰为主。”及“痰者, 实脾土, 燥脾湿是治其本。”指出治疗眩晕应当化痰祛湿, 健脾和胃［7］。对于这类患者赵继福教授多以健脾和胃, 祛痰降压为主要治则。《医读》道：“瘀血停蓄, 上冲作逆,致眩晕”。多表现为眩晕, 头痛, 面唇紫暗, 舌质暗伴有瘀点瘀斑, 瘀血阻络, 气血不畅, 脑失所养所致。赵继福教授多采用红花、地龙、丹参等活血化瘀之类,祛瘀生新, 通络开窍。

眩晕病因虽有多种, 但赵继福教授将其基本病理变化总体归为虚、实两点。虚者为髓海不足, 或气血亏虚, 清窍失养；实者为风、痰、瘀扰乱清窍。本病的病位在于头窍, 其病变脏腑与肝、脾、肾、肺相关［8］。眩晕的病性以虚者居多［9］。在眩晕的病变过程中, 各个证候之间相互兼夹或转化。如脾胃虚弱, 气血亏虚而生眩晕, 而脾虚又可聚湿生痰, 二者相互影响,临床上可以表现为气血亏虚兼有痰湿中阻的证候。如痰湿中阻, 郁久化热, 形成痰火为患, 甚至火盛伤阴,形成阴亏于下, 痰火上蒙的复杂局面。再如肾精不足,本属阴虚, 若阴损及阳, 或精不化气, 可以转化为肾阳不足或阴阳两虚之证。若中年以上, 阴虚阳亢, 风阳上扰, 往往有中风晕厥的可能［10］。

2 类证

赵继福教授临床经验丰富, 对高血压的诊治具有独到的见解, 认为高血压总的辨证原则首先是辨别虚实, 赵继福教授从病性入手, 将高血压进行分类, 总结古人及现代医家经验, 将高血压归为两类：实证高血压、虚证高血压。实证宜攻, 虚证宜补, 实证高血压治疗以平肝潜阳、顺气降火、活血化瘀、化痰除湿为主；虚证高血压治疗以滋阴潜阳、补益肝肾、调补气血阴阳为主。此处应该强调的是攻不可过猛, 补不应过量,攻其余, 补其虚, 扶正以调衡；其次是辨别在气在血,通达气血。具体而言, 赵继福教授临证治疗高血压主要分为以下几种类型：血瘀型、肝郁气滞、肝胆湿热型、肝阳上亢型、肝血虚型、肾阴虚型、肾阳不足型、气阴两虚型、痰湿阻滞、胃肠湿热型, 以血瘀型居多。

3 论治

赵继福教授认为, 血瘀型是高血压最常见的证型之一, 治以活血通络, 化瘀清散。主方化瘀清散汤, 药物组成：丹参15 g, 红花15 g, 地龙15 g, 丹皮15 g, 赤芍15 g, 柴胡10 g, 葛根15 g, 薄荷10 g, 桑枝15 g, 菊花15 g。《直指方》言：“瘀滞不行, 皆能眩晕”。清·吴谦在《医宗金鉴·杂病心法要诀》中提出:“瘀血停滞,神迷眩晕。非用破血行血之剂, 不能攻逐荡平”。叶天士力倡“久病入络”的理论, 其在《临证指南医案》中指出:“血络瘀阻, 肝风上巅, 症见头眩耳鸣。”治疗上提出以辛泄之法通络, 多用虫类药物搜邪攻结。赵继福教授认为血瘀日久可化生内热, 治疗当瘀热共除,瘀祛热退络通方能止眩。若血瘀较重, 表现为肢体麻木、舌暗红有瘀斑、瘀点, 加豨莶草20 g, 天麻20 g, 胆星20 g, 半夏10 g, 当归20 g, 川芎10 g, 以增强活血通络、熄风止痉功效；吞咽困难者, 加石菖蒲20 g, 蒲黄10 g,以通络开窍；若表现为乏力, 记忆力减退, 心悸等气血不足之象, 加桂枝、黄芪；若后期患者情绪易激动, 善悲欲哭, 加合欢皮20 g, 远志20 g, 酸枣20 g。合并脑梗死, 大病之后必虚, 当患者出现肌肉挛缩、脉虚时, 及时加补气养血的药。合并肝火者, 表现为视物眼前如膜,口苦口干, 头晕目眩, 面红目赤, 脉弦硬而数, 加当归龙荟汤。肾病性高血压者, 加用茯苓20 g, 鸡内金20 g,枳实15 g, 竹茹15 g, 半夏15 g, 陈皮15 g, 苏叶15 g, 大黄10 g, 黄连10 g, 甘草5 g。高血压伴糖尿病患者, 酌情加知母15 g, 山茱萸15 g, 乌梅15 g, 黄连10 g, 黄芪40 g, 地骨皮40 g, 生地30 g, 花粉30 g, 生山药30 g, 玄参30 g, 金樱子15 g。

赵继福教授认为居于第二位为虚性高血压, 通过对虚性高血压内涵的深度剖析, 结合多年临床经验, 创立了专治本病的方剂, 虚性高血压方和阴虚高血压方,分别侧重气血亏虚和肝肾阴虚。①虚性高血压方的药物组成：人参(另煎)15 g, 当归20 g, 鹿角胶15 g(烊化),龟板20 g(先煎), 熟地25 g, 枸杞子25 g, 菟丝子25 g,牛膝25 g, 桑寄生25 g, 炒杜仲20 g, 山萸肉20 g。方中补益类中药药量偏大, 使补益之力增强, 意在快速调补气血, 气血足则五脏安。全方共奏补气养血、滋阴助阳之功效, 达到调气血、和阴阳以治疗虚性高血压的目的。②阴虚高血压方的药物组成：熟地30 g, 炒山药20 g, 山萸肉15 g, 丹皮15 g, 泽泻10 g, 茯苓15 g, 麦冬15 g, 白芍15 g, 龟板20 g, 当归15 g, 知母15 g, 黄柏10 g, 炒枣仁30 g, 远志10 g。本方是在朱丹溪“阴常不足、阳常有余”基础上, 赵继福教授进一步发挥, 认为老年人“肝肾之阴常不足、肝阳常有余”, 治疗当从虚论治, 以滋补肝肾阴为主［11］。诸药合用, 可使阴阳平衡, 气血畅达, 从而血压复常。

在高血压的治疗中, 赵继福教授不断汲取其他医家的临证经验, 结合自己的领悟, 从虚、实两类进行辨证, 提出“扶正调衡、通达气血”的精辟见解。他指出扶正应以平为要, 不可失衡, “通达气血”就是通过祛逐致病因素, 恢复气机升降, 从而达到气血调畅, 包括祛除外来六淫、内生痰湿瘀血等, 所用方法包含发表、泻下、渗湿、利水、消导、化瘀等。治疗中, 强调“通达气血”以护本为期, 避免破坏气血阴阳的稳态,实际上也是“衡”的体现。“扶正调衡、通达气血”这一观点是赵继福教授对“扶正祛邪”的深入认识及创新,反映了赵继福教授重视扶正培本的治疗原则, 以及痰湿瘀血等致病因素与气机升降出入在病机变化中重要地位的学术思想。组方用药时, 强调“扶正调衡”与“通达气血”二者不可等量齐观。邪实正衰时, 应重视“通达气血”, 仅用祛邪之品, 恐正气不足, 以给予适当的扶正之品顾护正气［12］；邪正相持时, 宜“扶正调衡”与“通达气血”并重；正虚邪恋时宜以“扶正调衡”为主, 兼以“通达气血”。此外, 病情创新性提出湿热内结的病机, 对于补法治疗高血压选药精当、切中要害,以往认为补肾或补虚容易导致血压升高, 尤其是补肾阳, 以至于鲜有人在治疗高血压时使用人参、淫羊藿、巴戟天、鹿角胶等药物, 而赵继福教授以辨证为依据,从补肾论治高血压独具特色, 选方用药精准大胆, 对于临床顽固性高血压、家族遗传性高血压、青年高血压、更年期高血压等具有独到的见解和经验, 临床疗效满意。

4 案例举隅

病案：吴某某, 男, 59 岁, 本市。

一诊：2020 年12 月13 日。

主诉：头晕目眩20 年, 加重伴1 个月。

现症：患者缘于20 年前无明显诱因出现头晕, 目眩, 未予重视及治疗, 此后上述症状反复发作, 曾于社区医院就诊, 明确诊断为高血压, 建议口服降压药治疗, 患者依从性差, 未规律系统应用药物控制血压,未系统监测血压, 1 个月前患者暴饮暴食后上述症状较前加重伴胃脘胀满, 于当地诊所就诊, 测得血压为200/96 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa), 今日为求系统中医治疗, 于本门诊就诊, 就诊时症见：头晕目眩, 头痛,健忘, 胃脘胀满, 呃逆, 小腹痛, 大便干。

查体：血压：200/100 mm Hg, 掌颌实验(+), 舌暗红,苔白微腻, 脉弦硬而数。

辅助检查：头部磁共振成像(MRI)：多发小缺血灶,副鼻窦炎；心电图示：窦性心律, 偶发房性期前收缩。

诊断：眩晕, 血瘀型。

治法：活血通络, 化瘀清散。

处方：丹参15 g, 红花15 g, 地龙15 g, 丹皮15 g,赤芍15 g, 柴胡10 g, 葛根15 g, 薄荷10 g, 桑枝15 g, 菊花15 g, 豨莶草20 g, 天麻20 g, 胆南星10 g, 半夏10 g,当归20 g, 川芎15 g, 秦艽10 g, 大黄10 g, 枳实15 g, 厚朴10 g, 石菖蒲15 g, 桃仁15 g, 7 付, 水煎服, 1 剂/d。

二诊：2020 年12 月20 日。服药后诸症明显缓解。查血压：160/90 mm Hg(未用降压药)。处方：继服上方7 付。

三诊：2020 年12 月27 日。服药后明显好转, 胃部不适缓解, 偶有小腹痛, 无头晕。查血压：140/90 mm Hg。处方：上方加王不留行15 g, 继服上方14 付。

四诊：2021 年1 月11 日。服药后好转, 仍时有胃胀,嗳气, 肠鸣, 无明显眩晕症状。血压：130/80 mm Hg。处方：继服上方14 付。

五诊：2021 年2 月25 日。诸症好转, 饮食可, 大便正常。血压：150/90 mm Hg。处方：继服上方21 付。

六诊：2021 年3 月19 日。血压：130/80 mm Hg。自二诊后再未服用降压药, 血压一直平稳至今。

3 个月后电话随访, 眩晕等症状未再复发, 血压稳定。

【医案点评】

该患者以眩晕为主诉就诊, 属于中医“眩晕”范畴,根据患者既往高血压史以及眩晕, 胃脘胀满, 小腹痛,大便干, 舌暗红, 苔白微腻, 脉弦硬而数的临床表现,辨证为血瘀型高血压。治疗以活血通络, 化瘀清散为主, 辅以行气导滞消食之品, 兼顾脾胃运化情况。方中丹参《本草纲目》曾载“能破宿血, 补新血”, 《妇人明理论》中亦云：“一味丹参散, 功同四物汤。”红花《本草汇言》云：“红花, 破血、行血、和血、调血之药也。”二者合用活血化瘀疗效显著；地龙、丹皮、赤芍活血凉血, 薄荷、菊花疏风散热, 桑枝、葛根活血通络, 柴胡疏导气机, 诸药合用, 共起化瘀清散之效。另外患者头部MRI 提示多发小缺血灶, 为避免病情进展,另加豨莶草20 g, 天麻20 g, 胆星20 g, 半夏10 g, 当归20 g, 川芎10 g, 桃仁15 g 增加活血通络之效；大便干结,加大黄10 g, 枳实15 g, 厚朴10 g 以通腑泻热；石菖蒲15 g 以化湿开胃、开窍益智。全方合用, 共奏活血通络,清散化痰, 以达到降压、预防脑梗死的目的。病情逐渐好转, 血压稳定, 且不易复发。赵继服教授认为血瘀型高血压, 在临床中居多, 此类患者, 多伴有动脉硬化,非化瘀清热不能缓解。辨证要点主要为脉象, 表现为弦硬而数, 沉取亦然。常予化瘀清散汤为主方治疗, 常可收到较佳效果。赵继福教授认为高血压与遗传、环境、生活习惯等有密切关系, 依据多年临床经验, 对于高血压的患者, 运用整体观念, 辨证施治, 个体化治疗。治疗原则为补虚泻实, 扶正调衡, 通达气血；赵继福教授指出扶正应以平为要, 不可失衡；“通达气血”就是通过祛逐致病因素, 恢复气机升降, 从而达到气血调畅,包括祛除外来六淫、内生痰湿瘀血等, 治疗中, 强调“通达气血”宜护本为期, 避免破坏气血阴阳的稳态, 实际上也是“衡”的体现。