腹腔镜胃癌根治术消化道重建方式的现状分析

郑海峰 张正林 徐茂奇 葛宇 郑磊

尽管近年来胃癌的发病率和致死率有所下降, 但其仍然为全球第六大肿瘤, 且是致死的第四大肿瘤［1］。腹腔镜胃癌根治术已逐渐成为胃癌治疗的主要手术方式, 对于早期胃癌, 腹腔镜远端胃癌根治术已被广泛认可［2］；对于进展期胃癌, 系列研究也凸显出腹腔镜手术的优势, 具有取代传统手术的趋势。消化道重建是腹腔镜胃癌根治术的难点之一, 一直没有标准术式, 近年来, 关于不同吻合方式和手术技巧的报道较多, 各有优劣。本文就腹腔镜胃癌根治术消化道重建方式做一综述。

1 腹腔镜远端胃切除术的消化道重建

早期胃癌的腹腔镜远端胃癌根治术已被大家认可,对进展期下1/3 胃癌, 腹腔镜远端胃癌根治术也显出优势［2］。对这一术式的重建方式主要为毕Ⅰ式、毕Ⅱ式及胃空肠Roux-en-Y 吻合, 以及相关的改良方法。

1.1 毕Ⅰ式吻合 这一吻合方式具有最大程度保留解剖或生理关系的特点, 术后并发症发生率较低, 是较为理想的吻合方式, 对肿瘤大小、位置等要求较高。2002 年, Kanaya 等［3］实施了第1 例三角吻合(Delta 吻合), 此后, 更多的医生愿意选择行腔内吻合, 许多改良的方式及手术技巧被争相报道。Huang 等［4］报道了改良的Delta 吻合, 减少了吻合口的薄弱区, 提高了安全性。Hong 等［5］提出自牵引后离断毕Ⅰ三角吻合(Delta SPLT)的方法, 这一方法可获得良好暴露, 离断胃远端切缘的同时关闭共同开口, 简化了手术步骤, 受到广泛关注。另也有学者提出采用食管空肠顺蠕动侧侧吻合(Overlap 法)进行毕Ⅰ式吻合。2008 年Tanimura 等［6］报 道 三 角 吻 合 技 术 (triangulating stapling technique,TST), 利用1 个后壁的内翻闭合及2 个前壁的外翻闭合完成残胃与十二指肠的端端吻合, 见图1［7］。2014 年Omori 等［8］报告了一种新型的“三角吻合”, 使用直线切割器切除含肿瘤在内的胃壁组织, 在残胃和十二指肠残端后壁大弯侧各剪开一小口, 分别平行于两者的“staples lines”伸入直线切割器的双臂后激发吻合,此时闭合线构成“三角形”的“底边”, 见图2a, 使用直线切割器与“底边”呈60°方向关闭共同开口, 此时的闭合线构成“三角形”第二条“边”, 见图2b, 最后使用切割闭合器把残胃远端、十二指肠残端及共同开口的“staple line”一起切割闭合, 构成三角形的最后一条“边”, 见图2c。这种方式具有三角吻合技术的优点, 但又不需要像三角吻合技术那样敞开残端开口, 不容易引起腹腔感染。

图1 三角吻合技术的步骤示意图

图2 新型三角吻合的步骤示意图

1.2 毕Ⅱ式吻合 毕Ⅱ式吻合同样为远端胃切除的经典术式, 因胆汁、消化酶进入胃腔, 患者常因反流性胃炎接受长期治疗, 有报道毕Ⅱ式吻合反流性胃炎的发生率高达72%［9］。为解决这一问题, 有学者在毕Ⅱ式吻合的基础上加做Braun 吻合, 即在输出袢和输入袢之间进行肠-肠吻合, 减少反流的同时, 降低十二指肠腔压力, 减少十二指肠残端漏的风险［10］。吴泽晖等［11］在Braun 吻合的基础上做一改良, 提出“裤型吻合”,见图3。这一方式在小切口的情况下操作更加简便, 可以弥补传统毕Ⅱ式吻合的不足, 但样本量有限, 需更进一步的研究。

图3 裤型吻合示意图

1.3 Roux-en-Y 吻合 胃空肠Roux-en-Y 吻合也可运用于远端胃癌切除后消化道的重建, 相比毕Ⅰ式吻合和毕Ⅱ式吻合, 可降低反流性胃炎和吻合口炎的发生率［12］, 但其较为复杂, 操作繁琐。此外, 因离断空肠, 导致神经下传障碍, 从而引起Y 袢的蠕动异常,造成食欲减退、腹痛、腹胀等系列消化道症状, 成为Roux 滞留综合征(roux stasis syndrome, RSS)［13］。非离断式(Uncut)Roux-en-Y 吻合则很好地解决了这一问题［14］, 该手术是在毕Ⅱ式吻合加Braun 的基础上阻断Braun 吻合口与胃肠吻合口的输入袢, 却并不离断, 见图4［15］。如此保留了小肠优势电位的下传, 避免肠道的逆蠕动。据报道Uncut Roux-en-Y 吻合降低了RSS、反流性胃炎、吻合口炎的发生率, 并可以改善术后的营养状况, 是较为理想的重建方式［16］。但引起RSS的机制复杂, 其影响因素较多, 因此, 不能单纯认为Uncut 重建就能改善RSS 的症状, 目前高质量的Uncut Roux-en-Y 吻合技术研究不多, 其安全性和可行性还有待于质量更高的临床证据支持。

图4 Uncut Roux-en-Y 吻合示意图

2 腹腔镜全胃切除术

食管空肠Roux-en-Y 吻合是全胃切除的经典重建方式, 而食管空肠的吻合是技术难点, 根据吻合器的选择可分为管形吻合器和直线形吻合器两种。采用管形吻合器优点在于实现食管空肠端侧吻合, 吻合口呈圆形, 可取得较高的食管切缘。传统开放手术中管形吻合器应用历史较长, 术者的使用经验相对丰富, 其难点在于吻合器底钉座的置入, 目前主要有反穿刺法［17］和OrVil 法［18］, 也有报道在腔镜下离断食管2/3, 留下1/3 用于牵引进行手工荷包缝合后置入底钉座, 见图5［19］。管形吻合器的吻合需要小切口辅助, 在镜下很难获得良好的视野, 在全腔镜时代这一方法受到限制。KLASS-03 的Ⅱ阶段临床研究显示, 腔镜下的管形吻合器吻合具有较高的吻合口狭窄发生率［20］, 而随着直线闭合器的使用, 主要有食管空肠功能性端端吻合(FEEA)、Overlap 法。FEEA 又称为逆蠕动食管空肠吻合法, 离断食管和空肠后, 在两个断端分别插入直线闭合器机械臂, 完成侧侧吻合随后关闭共同开口。这一吻合的吻合口直径较大, 降低了吻合口狭窄的发生。有学者在此基础上予以改良提出了π 吻合［21］,简化操作, 然而在吻合完成前无法确定切缘, 这是这一吻合的主要弊端。2010 年, Inaba 等［22］首次报道了Overlap 吻合, 离断空肠后距离断端6 cm 处对系膜缘及食管壁分别开孔, 插入机械臂, 完成侧侧吻合后关闭共同开口。这一方式解决了FEEA 的空肠成角问题, 并且为顺蠕动吻合。Huang 等［23］提出延迟离断空肠的Overlap 法(Later Cut Overlap 法)；蒿 汉 坤 等［24］提 出SPLT 食管-空肠吻合, 这些均在此基础上进行技术改良, 降低了手术难度。无论FEEA吻合还是Overlap吻合,或是改良方法, 保证吻合口无张力都非常重要。杨力等［25］报道“断系膜π 吻合”, 在行食管空肠吻合之前预先离断空肠系膜, 从而解决吻合口张力大的问题。

图5 手工荷包缝合置入吻合器底钉座的过程示意图

3 腹腔镜近端胃切除术

对早期胃上部癌, 近段胃切除联合D1+淋巴结清扫被推荐［26］, 近段胃切除更好地保留了胃的功能, 然而, 因抗反流结构的切除, 术后反流性食管炎和吻合口炎症限制了这一术式的推广。目前有3 种近段胃重建方法, 分别为食管-残胃吻合(EG)、双通道吻合(DTR)和空肠代胃吻合(JI)。EG 是最为简单的吻合方式, 即将食管与残胃进行吻合, 仅存在1 个吻合口, 然而反流性食管炎和吻合口炎的发生率较高［27］。1999 年,Adachi 等［28］报道了第1 例管状胃的重建方式, 管状胃延长了胆汁反流的距离, 减少反流症状, 且降低了吻合口张力, 使得吻合更加安全, 但吻合口炎的发生率却仍旧较高［29］。另一改良的EG 被称为“双肌瓣吻合”［30］,这一方式将食管端包埋进残胃浆肌层当中, 形成一个单向阀门从而达到抗反流的目的, 多中心研究证实其对降低反流和吻合口炎症的作用［31,32］, 但这一手术操作较为复杂, 且常需术中胃镜检查吻合口大小, 防止狭窄, 并未能广泛推广。Yamashita 等［33］报道了腹腔镜食管残胃Side-Overlap 吻合, 该术式使用直线切割闭合器行食管胃侧侧吻合, 吻合后的食管呈活瓣状覆盖于吻合口, 当胃内容物压力增大时吻合口自行闭合从而发挥抗反流作用。DTR 被大多数人认为是一种较为理想的吻合方式, 见图6［15］。间置的空肠延长了反流距离, 从而降低反流性食管炎的发生率, 而保留下的胃-十二指肠通道更有利于食物的储存和吸收。与全胃切除相比, DTR 有着相似的食管炎和吻合口炎发生率,而对比EG 更加具有优势［34,35］。然而这一吻合具有较多的吻合口, 吻合口漏的风险可能增加。韩国胃肠外科组织正在进行的多中心研究(KLASS-05)将DTR 与腹腔镜全胃切除术进行比较, 期待这一研究结果。

4 讨论

自1994 年, 日本Kitano 等［36］报道了首例针对早期胃癌的腹腔镜辅助远端胃切除术以来, 腹腔镜胃癌根治术已广泛运用于临床。相对于传统开放手术, 腹腔镜胃癌手术具有创伤性小、术后胃肠功能恢复快、术后疼痛较轻、平均住院时间短等优点。我国全腹腔镜胃癌根治术现状调查［37］, 在消化道重建的吻合工具选择上, 由于直线切割闭合器在腹腔镜下良好的适用性, 得到了69.4%受访者的认可, 手工缝合的比例仅为0.5%。而在包括技术要求相对较高的食管相关吻合的全胃及近端胃切除中, 圆形吻合器的应用比例则分别为30.2%、37.9%, 显著高于其在远端胃切除中所占比例。腹腔镜胃癌根治手术应在肿瘤根治的前提下, 选择安全、符合生理、无远期并发症的消化道重建方式,无论对患者或医生都极为重要, 目前多种吻合方式的并存现状说明没有一种重建方式具有绝对优势。如何选择让患者真正获益的重建方式？作者认为：①组织多中心临床研究, 比较不同重建方式的优缺点, 归纳总结出不同的适应证, 更好指导临床；②吻合口安全与否与术者的经验和技术密切相关。研究发现, 有高流量医学中心学习经历的医生完成手术的安全性更高［38］,术者应根据肿瘤的部位、分期及生物学行为选择最为熟悉的重建方式, 重建方式宜简不宜繁；③积极创新,主动求变, 利用医疗科技的进步, 寻找更加合理的重建方式和更加简便、安全的手术技巧, 积累更充分的循证医学证据, 这同样是胃外科医生的使命。