刘勤主任运用扶正祛邪法治疗大肠癌经验撷菁

吴晶晶 刘 勤 刘 静

大肠癌包括结肠癌、直肠癌,发病率占全世界癌症的第3位,病死率为第2位[1]。致癌物不断刺激大肠的正常组织,从而形成异常的基因调控,正常黏膜发生异常的增生,可以在局部呈现浸润性生长,也可出现远处转移,一旦发现,要尽早进行治疗。由于早期结直肠癌临床症状轻微,一般不容易察觉,随着病情发展,症状逐渐加重,临床表现为消瘦、大便异常、腹痛、腹泻、便血、便不尽等。目前,多数学者认为大肠癌的发生与喜食高蛋白和高脂肪的食物、环境变化及遗传因素有关。西医多主张手术并配合放疗、化疗或分子靶向疗法,但这些疗法往往存在着不可避免的不良作用,从而让大肠癌治疗难以理想化,而中医药治疗有效弥补了现代医学的不足[2]。因为癌症患者术后易复发和转移,西医放化疗不良反应多、不良作用大,靶向治疗医药费用高昂,而中医药对早期大肠癌治疗及中晚期大肠癌术后调理具有明显优势,能改善患者生存质量,提高其寿命。

刘勤主任(以下简称刘老)为江西中医药大学兼职教授,江西省名老中医,主任中医师,全国基层名老中医药专家学术经验继承工作指导老师,从事临床工作40余年,具有深厚的中医理论基础和临床功底,在大肠癌的诊疗方面经验颇丰,其治疗主张扶正祛邪并举,疗效显著。笔者有幸拜师学习,现将刘老对大肠癌的治疗经验阐述如下。

1 中医病因

大肠癌归属中医“积聚、癥瘕、肠蕈、锁肛痔、肠风”等范畴,“瘕”最早出现在《黄帝内经》,“癥”最早见于《神农本草经》,隋代巢元方在《诸病源候论》中把“瘕”作为正式的病名进行论述。刘老认为此病病因主要是机体正气亏虚、饮食失节、外感邪毒、情志失畅。

1.1 正气不足刘老认为正气不足是大肠癌发生的根本原因,正气是主导发病的内在因素,邪气是重要条件,邪正相搏的胜负,影响发病与否,正如《黄帝内经》中所云:“邪之所凑,其气必虚”。这指出邪气所侵袭之处,必然有气虚存在。《黄帝内经》亦云:“人之善病肠中积聚者,皮肤薄而不泽……蓄积留止,大聚乃起”。这句话表明体差形瘦之人患肠中积聚的风险要明显大于身强体壮之人,这也说明了体虚是大肠癌发病的重要内因。

1.2 饮食失节刘老认为食饮不节容易导致肠道积聚产生。如果没有节制的食用肥甘厚腻之品,容易直接伤及脾和胃,导致脾胃功能异常,从而使“湿、痰、瘀、热”壅滞肠道,日久成积,正如《黄帝内经》中云:“卒然多食饮,则肠满……而积成矣”。此外,若脾胃亏虚日久,气血生化一直处于不足的状态,最终导致气血俱虚,病久及肾,出现机体阴阳失调。

1.3 外感邪毒《黄帝内经》言:“是故虚邪之中人也……在肠胃之时,贲响……多寒则肠鸣飧泄……多热则溏出糜……稽留而不去,息而成积”。以上表明,如果寒邪侵入肠胃,会引起腹胀肠鸣、泄泻,热邪就会导致大便成糜烂稀薄状,寒热之邪久留肠胃不去,就会慢慢形成积证。刘老认为寒邪为大肠癌的主要致病之邪。《黄帝内经》中也体现了寒邪为致病主因,如:“积之始生,得寒乃生”[3]。寒邪侵袭,寒凝血瘀,易蕴久化热,湿热交蒸,气机失畅,气血凝滞,亦可聚而为瘕。

1.4 情志失畅刘老认为情志不畅可使气血停滞,聚为癥瘕。《证治汇补》曰:“积之始生……忧恚过度”。《灵枢·百病始生》中说:“若内伤于忧怒……气上逆则六输不通……著而不去,而积皆成矣”。《灵枢·百病始生》还提到:“喜怒不节则伤脏”。以上均体现了情志致病。如果经常过度忧虑、郁闷,甚至愤怒,则致气机逆乱,气血不能通畅循行,日久成积。

2 中医病机

刘老认为“正虚邪实”是结直肠癌的基本病机,正虚多表现为脾胃气虚为主,邪实是“湿、热、痰、瘀”等病理表现,亦即本虚标实。

2.1 正虚为本刘老认为大肠癌的病机关键在于人体正虚,如《活法机要》中云:“壮人无积……脾胃怯弱,气血两衰……皆能成积”。《黄帝内经》最早记载了“正气”一词。正气能够祛邪抗病、调节修复、营养形体[4]。正气充盛,邪气难以入侵;正气亏虚,外邪聚于大肠,慢慢形成积证。刘老认为肿瘤的各个时期均有正气虚的表现,并总结出“正虚生瘤”的观点。大肠癌正气亏虚致病表现如下:①素体正气亏虚,难以抗邪,日久阴阳不调,成积生瘤;②多数患者经过手术、放化疗及靶向疗法之后,正气耗损,表现为:消化系统不适症状、肾功能异常、造血功能异常等;③到了癌病晚期,癌瘤生长很快,严重耗伤正气。刘老认为正虚以脾胃虚为主,脾胃为后天之根本,若其亏虚,则水谷运化失常,各个脏腑不能及时得到滋养,难以祛邪外出,气滞湿阻、湿热交蒸、痰瘀互结,发为癌毒。

2.2 邪实为标刘老认为大肠癌病理关键是“湿、热、痰、瘀”。平素脾虚,又多食油腻肥厚之物碍脾,水谷纳运异常,湿聚胃肠;湿聚日久成痰;湿痰闭阻,伏于脉内,影响气血通行,血脉不通,渐成瘀;痰湿瘀搏结,又可蕴而化热。六淫之邪侵入,加之日常生活起居调摄不慎、情志不畅,致使脾胃运化失司,湿浊不化,痰湿气血凝滞,遂成肠积。由此可见,“湿、热、痰、瘀”相互影响,贯穿疾病始终。

3 中医治疗

早在《黄帝内经》就提出了癌瘤的治疗原则,如:“虚则补之、坚者削之”等,即用“补、消”等法治疗。目前中医主要将结直肠癌分为气血亏虚型、湿热型、脾肾阳虚型、肝肾阴虚型,以除湿清热、补气血、补肝肾等作为大肠癌的治疗原则[5]。刘老认为正气与邪气相互交争影响着大肠癌的病情轻重、转移与否,根据正虚邪实的病机特点,提出扶正祛邪总治则。

3.1 从脾论治刘老强调大多数患者经过手术、放化疗之后,往往表现为乏力、纳差、恶心、腹泻等正气亏虚的表现,人体正气依靠脾胃的充养,故调养脾胃,顾护脾胃之气至关重要。时刻固护脾胃,保留一份胃气,便增加一份生机,脾胃强健,则水湿得以运化,内湿不存,外湿得化。因此,扶正当着重于健运脾胃。李东垣在《脾胃论》中云:“百病皆由脾胃衰而生也”。《景岳全书》也言:“善治脾胃者,即可以安五脏也”。所以,对于大肠癌治疗,刘老常用四君子汤加减治疗以扶正。

3.2 分期论治在疾病的不同阶段, 刘老提倡应立足于整体, 辨证论治分期治疗。早期行手术切除者多系湿热蕴积于内,治疗上以清热化湿、解毒散结为主,同时兼以扶正。中期正气尚未衰,邪气也相对亢盛, 故宜攻和补并重。晚期病程较长,患者正气衰败,治疗当扶正气为主,兼顾祛除病邪。明朝王肯堂治疗不同阶段积聚病时也主张攻邪之时要补虚配合[6]。积聚由初期进展到中晚期,虚实夹杂,寒邪亦可由寒转热,且机体阳气为寒邪消磨易出现阳虚症状,治宜补虚温阳,配以祛湿清热、软坚散结等法。

刘老强调扶正不是随意的堆砌补药,应仔细辨别脏腑阴阳虚实之别,做到扶正与祛邪并举,祛邪正气才能得到保护,而正气充足又能更好地抵抗病邪,单纯祛邪易有邪去而复来之弊,正如《黄帝内经》所说:“正气存内,邪不可干”。《类证治裁·积聚论治》曰:“积聚何由去乎,知养正则邪可除”[7]。这指出扶正可助祛邪,治疗积聚应重视扶正。常用扶正药有:人参、黄芪、木灵芝等。祛邪则根据湿、痰、热、瘀的不同,酌情选用白花蛇舌草、重楼、藤梨根、败酱草、莪术、三棱、半枝莲、白头翁、山慈菇、生大黄、桃仁、红藤、白英、龙葵、蛇莓、土鳖虫等药,这些祛邪药中大多具有明显的抗肿瘤作用。临症加减:腹部包块明显,常加三棱、水蛭、枳实等;腹部胀坠者常加枳壳、木香、莱菔子等;大便干结者加麦冬、桃仁、火麻仁、柏子仁等;排便无力者加黄芪、何首乌、沙参、肉苁蓉等;大便带血者加用生地黄、仙鹤草、地榆等;纳差者加用神曲、炒稻芽、炒麦芽等。

4 日常调护

对于防治大肠癌,刘老还强调要注意饮食生活起居和精神调护。刘老指出大肠癌患者应避免熬夜,要戒烟戒酒、作息定时、保证充足的睡眠、定时排便,天气改变时要及时穿脱衣物,防止外邪诱发致病。适时体育锻炼对增强胃肠消化功能有帮助,可以加快致癌物等毒素的排出。有研究发现,大肠癌的形成和发展与微量元素缺乏、食物中的高脂肪消耗量、生活习惯改变呈正相关性[8]。因此,应重视对大肠癌患者的营养饮食干预,不可多吃高脂肪肉类,要多吃富含膳食纤维的食物。孙思邈曾提到:“安身之本,必资于食;救疾之速,必凭于药”。 这强调了饮食和药物在疾病的防治中同等重要。邪气能藏于五脏六腑而内生痰瘀以致病,在人体正气亏虚时易于侵袭人体,扶正祛邪及以毒攻毒的方式可祛邪气于体外,也可通过节制饮食、调节情志、适当锻炼来预防邪气的侵害[9]。 因此刘老总结出“少食多餐、多鲜少陈、多淡少盐、少硬多软、多素少肉、少炒多炖、饮食多样、五味全面、均衡搭配、戒烟戒酒、不吃霉变、忌生冷油腻、忌辛辣发物、忌过饥过饱”的饮食要诀。《素问·生气通天论》认为:“是故谨和五味……谨道如法,长有天命”,这表明,饮食不可偏,应饮食均衡。还有根据中医五行生克的原理确定疾病的五味禁忌的观点,如:“辛走气,气病无多食辛……是谓五禁,勿令多食”[10]。此外,要重视情志调节,《黄帝内经》有云:“精神不进……故病不可愈”。《素问·阴阳应象大论》也说:“怒伤肝,悲胜怒……恐伤肾,思胜恐”。许多患者知道患癌后常有悲伤、焦虑等,这不利于疾病康复,所以肠癌患者要充分了解自己的病情,尽量避免精神情志的刺激,要保持平和的心态,勇于面对自己的病情,积极治疗,要有能够战胜病魔的信心。大肠癌患者通过起居养生、饮食药膳和情志疗法,能改善术后生存率,并减少疾病复发[11]。

5 验案举隅

刘某某,男,60岁。2016年6月6日初诊。大肠癌术后近1个月,近来体质量减轻,偶有神疲乏力,时有恶心,常感腹部胀痛,大便不爽,量少,时干时稀,味腥臭,纳差,睡眠欠佳,舌红,苔厚腻,脉弦滑。西医诊断:大肠癌。中医诊断:积聚。辨证:气虚邪恋证。治法:补气健脾、清热解毒。方拟四君子汤加减。处方:党参20 g,牡丹皮10 g,茯苓15 g,橘皮10 g,白芷蛇舌草30 g,薏苡仁20 g,白术10 g,大血藤10 g,鱼腥草20 g,神曲10 g,灵芝20 g,重楼(自备)10 g,生大黄3 g,败酱草15 g,冬瓜子12 g,白头翁12 g。

6月14日二诊:患者诉乏力有所好转,大便不适感也较前改善,但食欲仍差,腹痛伴有恶心,观其舌苔仍偏厚腻,守上方去冬瓜子、白头翁,加藿香12 g,五灵脂12 g,木香10 g,佩兰15 g。

6月26日三诊:腹痛及恶心感较前缓解。在前方基础上去五灵脂、藿香,加石菖蒲6 g,半枝莲12 g,生黄芪12 g。

按语:针对此患者的病情,刘老认为此病“湿热邪盛”为标,脾虚为本,属于大肠癌早期,应在祛邪为主的基础上兼顾扶正,所以应该清热解毒的同时兼顾健脾益气。患者初诊时体质量出现减轻,偶有神疲乏力说明正气虽虚,但虚损不重。但因患者年老,脾肾功能正趋于衰退,无力祛邪外出,脾胃虚弱为其致病根本,脾虚湿盛,湿蕴日久化热,湿热蕴结肠道为发病关键。脾胃气机升降失调,则恶心;脾胃运化失司,则腹胀。脾胃功能失常,则影响小肠秘别清浊,进而导致大便传导异常,表现为大便时干时稀,大便不尽感,结合苔厚腻,脉弦滑,亦有肠道湿热蕴结的表现,所以予以祛邪兼扶正之法。脾为生痰的源头,脾气虚不能运化水谷,体内痰湿阻滞,方中予以党参、生白术、茯苓健脾益气扶正,灵芝补虚扶正,提高机体抵抗力,神曲健脾消食以除胀,陈皮理气健脾以化痰浊,白花蛇舌草、重楼清热抗癌,薏苡仁健脾除湿以治本,冬瓜子、大黄清热通便,红藤活血化瘀通络,牡丹皮清热活血散瘀,败酱草清热祛瘀止痛,鱼腥草清热利湿消肿,全方祛邪气不碍正气,扶正气不滞留邪气。二诊时患者诉乏力有所好转,大便不适感也较前改善,但食欲仍差,腹痛伴有恶心,苔厚腻稍减,考虑热邪祛于好转,去清热除湿之冬瓜子、白头翁,但湿邪仍重,因天气渐热,暑气渐重,饮食不慎,湿阻中焦,加入藿香、佩兰增强化湿解暑、和中健脾止呕作用,不通则痛,加五灵脂化瘀止痛,木香行气止痛。三诊时患者湿去大半,腹痛得到改善,故去五灵脂、藿香,加石菖蒲增强辟秽化浊之功,加生黄芪以扶正,加半枝莲以清热抗癌。以上皆体现刘老“扶正祛邪”的治病思想。此后患者多次复诊,目前复查各项指标良好,未见肿瘤复发,截至2023年患者慢性病已经痊愈。

6 结语

大肠癌给患者的生活、工作带来苦恼,而西医治疗局限于治标且不良作用大,刘老从多年的临床研究认为大肠癌发病关键在本虚标实,而正气不足主要表现为脾胃虚,“湿、热、痰、瘀”为疾病之标,刘老用扶正祛邪法治疗大肠癌,临床效果显著,提高了患者的生存质量,延长了其寿命。刘老临证关于大肠癌的诊疗思想对后世医家具有重要的启发和借鉴意义。