刘以敏教授儿科活用天麻二陈汤验案举隅*

赵彩霞 罗显锋 何 平

刘以敏教授师承云南四大名医之一的儿科名家康诚之先生,为全国老中医药专家学术经验继承指导老师、云南省荣誉名中医,刘老从事儿科临床多年,集百家所长,对儿科的常见病及疑难病有着丰富的治疗经验,尤其在小儿肺脾肝经系统的治疗上特色鲜明。天麻二陈汤组方严谨,用药独特,为头痛、呕吐的经典方,后世集思广益,将其广泛应用于临床,刘老在多年的临床应用中依据患儿所患疾病的病机特点与证型表现,在天麻二陈汤原方基础上加减用药治疗小儿咳嗽、泄泻、抽动症等疾病,收效满意,现举例典型临床验案3则,为其临床的应用提供参考。

1 顺气祛痰 标本兼顾

天麻二陈汤,源自明朝秦景明《症因脉治·卷一》,原文载:“由半夏、白茯苓、广皮、甘草、天麻组成,主治内伤头痛,恶心呕吐,属积痰留饮者”。方中重用天麻,入厥阴经,平抑肝阳,息风止痉,乃“肝经气分之药”,为治风之神药;半夏性温味辛,入肺、脾、胃经,温化寒痰,降逆和胃;陈皮性味辛苦而温,入肺、脾二经,理气行滞,下气消痰,即“气顺则一身之津液亦随气而顺矣”;茯苓益脾和胃、利水渗湿,配合茯苓、半夏,可增强化痰之效,消已生之痰,同时健脾运胃,维持脾胃运化水湿功能正常,使痰浊无以内生,“杜痰浊之源”;甘草健脾和中,调和诸药。本方旨在疏风燥湿化痰,在运用辛苦药物的同时辅以理气健脾,通过气的疏泄带动水湿的运化,使气顺而痰自消;通过增强脾胃运化功能,使痰饮之邪无以内生,肝脾同调,标本兼顾。

2 以肝气为枢 协调小儿脏腑

《论衡·言毒》曰:“万物之生,皆禀元气”。在中医理论中,气是构成世界万物、维持生命活动的物质本原,气的运动变化,是人体进行新陈代谢、维持生命活动的基本形式。《素问·六微旨大论》曰:“气之升降,天地之更用也……故高下相召,升降相因,而变作矣”。可见气机的升降出入变化在人体的生理病理辨证中有着重要的意义。肝属木,通于春,主疏泄,蕴含生生之机,肝气运动可助各个脏腑间气机流动,使之升降出入而生化不停,正如《读医随笔》中云:“凡脏腑十二经之气化,皆必藉肝胆之气化以鼓舞之,始能调畅而不病”[1]。刘老认为,肝性为木,木曰曲直,具有生长、升发、伸展、舒畅的特性,恰好对应小儿“生机蓬勃,发育迅速”的生理特点,加之小儿“肝常有余”,肝木旺盛易乘脾犯肺,故在治疗小儿各个系统疾病时,应重视维持肝脏疏泄功能的正常,若肝失疏泄,则致小儿脏腑气机失调,气血津液不畅,诸病因生。

脾五行属土,肝属木,肝主疏泄,脾主运化,土得木而达,肝气可助脾胃之气升降,维持脾胃运化功能的正常。小儿“肝常有余,脾常不足”,肝旺乘脾,脾胃运化水湿失常,湿邪内生,易致泄泻、厌食、水肿等水湿內停之证;肺五行属金,主行水,肺气主降,将水液向下布散于肾,从而排出体外,肝气主升,升降相因,气机调畅,使水湿无从内生,肝失疏泄,木火刑金,肺气上逆,易致小儿咳嗽、痰壅、气喘等;肝主风,在体合筋,肝之正常生理功能失调,肝之气血不足以养筋,筋失所养则肢体筋脉瞤动,从而动风引发抽动症状。刘老在治疗小儿常见肝肺脾系统疾病时,抓住肝气旺盛,乘脾犯肺的病机,常用天麻二陈汤为基础临证加减。方中重用天麻,作为肝经“引经药”,平肝熄风,防止肝气疏泄太过;半夏、茯苓、陈皮、甘草为经典名方二陈汤的组成,主治因“痰饮”所致一切疾病,燥湿理气祛已生之痰,健脾渗湿杜生痰之源,标本兼顾。刘老强调,临床病症变化多端,临证处方应当牢抓病机,透过表面看本质,活用经方加减,保证整体脏腑气机正常运行,即可治疗临床大多数疾病。

3 验案举隅

3.1 咳嗽案夏某,女, 4个月。因“ 咳嗽1个月,加重2 d” 来诊,初诊见患儿1个月前出现咳嗽,喉间有痰,夜间加重,纳呆,眠欠佳,二便调。口唇夹青, 目内眦青色,咽稍红,舌质淡红,苔薄白, 指纹淡红,隐于风关。中医诊断:风咳。证属肝风犯肺。治法:平肝疏风,止咳化痰。处方: 天麻4 g,法半夏4 g,茯苓6 g,橘络3 g,蜈蚣半条,全蝎2 g,桂枝尖3 g,远志2 g,禹白附10 g,醋鸡内金4 g,炒麦芽4 g,甘草4 g。3 剂,每天1剂,水煎3次,混匀,分3次温服。2日后复诊: 家长诉患儿服上方后咳嗽次数减少,咳声不明显,纳眠改善。口唇不青, 咽不红, 舌质淡红, 苔微薄白, 指纹淡红,隐于风关。上方减小白附子、桂枝尖,加白前6 g、百部4 g,继服3 剂。三诊:家长诉患儿仅晨起时偶咳,咳声1～2次,舌质红,苔薄白,指纹淡红,病情痊愈,继服上方加减2剂, 嘱避风寒, 注意饮食调理。

按语:肝主升发,肺主肃降,一升一降, 则脏腑气机升降正常。《灵枢·经脉》曰:“肝足厥阴之脉……其支者, 复从肝别, 贯膈, 上注于肺”。《临证指南医案》明确指出:“肝气太旺,不受金制,反来侮金,致肺清肃不行而呛咳不已,所谓木击金鸣也”[2]。治疗上,秦伯未提出:“治肺止咳,佐以调肝”。本案患儿肝气太旺,而肝主青色,表现为口唇夹青, 目内眦青色。肝气太旺,升发无制,肺金不能制木, 肺失肃降,肺气上逆发为咳嗽,故治疗以平肝疏风,止咳化痰为主。方中天麻、蜈蚣、全蝎祛风通络,天麻始载于《本草纲目》,乃“肝经气分之药”,为治风之神药,《证治准绳·幼科·咳嗽》曰:“此名为乳嗽,实难调理,亦恶证也……天麻乃要药也”,现代药理研究表明,天麻中含有的特有成分天麻素具有镇静作用[3],可降低呼吸道和胃肠道平滑肌的高反应性;蜈蚣、全蝎为虫药,性善走窜,疏通脉络,使气行而不滞。禹白附,朱丹溪用之“祛风痰燥湿散结”(《本草经疏》)。橘络、茯苓、法半夏以健脾燥湿,阻断生痰之源,《主治秘要》言半夏:“化痰,益脾胃气”,橘络“驱皮里膜外积痰”(《纲目拾遗》),“茯苓一味,为治痰主药,痰之本,水也,茯苓可以利水。痰之动,湿也,茯苓又可利湿”(《世补斋医书》)。合远志可加强祛痰止咳作用;桂枝尖疏风散寒,温运脾阳,“味辛,温,主上气咳逆”(《神农本草经》)。全方以疏风化痰止咳为主,兼以温阳,使脾运功能得以恢复。

3.2 泄泻案杨某,男,2月。因“解黄绿色稀便2个月”来诊。家长代诉患儿自出生以来,大便8次～10次/日,色黄绿质稀,多为水样便,有泡沫,无黏液及脓血,偶吐奶,无发热,纳可,人工喂养为主,眠欠佳,小便量少。查体:轻度脱水貌,皮肤弹性欠佳,腹部肠鸣音6次/分,舌质淡,苔薄白,指纹淡红,在风关。中医诊断:泄泻(风湿泻)。治法:疏风运脾,燥湿止泻。方药:天麻二陈汤加减:天麻6 g,钩藤(后下)3 g,京半夏6 g,茯苓6 g,陈皮4 g,肉桂2 g,防风3 g,仙鹤草6 g,车前子(包)6 g,炙甘草3 g,醋鸡内金3 g,谷芽6 g, 麦芽6 g,生姜1片。3剂,每剂1天,水煎3次,混匀,分3～4次口服。复诊时,症状好转,继服上方2剂,巩固治疗。询访1年余未复发。

按语:小儿生理特点为“肝常有余”“脾常不足”,本案患儿先天脾胃功能尚未健全,加之饮食不能自节或家长喂养失当, 易为饮食所伤,脾失健运,肝气本旺,易疏泄太过, 引动肝风而生泄泻。小儿泄泻,湿为主因,病虽在脾胃,辩证论治时却离不开肝气调畅。脾胃为运化水湿之枢纽,肝气可协调脾胃气机的升降有度,津随气行,脾气得运,水湿无以停聚。《血证论·脏腑病机论》言:“木之性主于疏泄,食气入胃,全赖肝木之气以疏泄之,而水谷乃化。设肝之清阳不升,则不能疏泄水谷,渗泄中满之证在所不免”[4]。肝失疏泄,气机失常,水湿蕴脾,脾胃纳运功能失常,则出现纳差、泄泻,肝色主青, 青绿本一,可见黄绿色稀便。正如《景岳全书·泄泻》所言:“凡遇怒气便作泄泻者,必先怒时夹食,致伤脾胃,故但有所犯,即随触而发,此肝脾二脏之病也,盖以肝木克土,脾气受伤而然”。故以天麻二陈汤加减以疏风运脾,燥湿止泻。方中天麻、钩藤疏泄肝风;防风一是“风能胜湿止泻”,二是具有升清燥湿之性;二陈汤燥湿止泻;车前子利水湿,分清浊而止泻,即“利小便以实大便”;仙鹤草涩肠止泻。湿为阴邪,且久泄易伤脾胃之阳,故用肉桂、生姜温运脾阳,化湿行水;谷芽、麦芽、醋鸡内金健脾消食,甘草调和诸药。综观全方配伍,疏肝风,温脾阳,燥湿邪,使2个月的泄泻顽疾得以治愈。

3.3 抽动症案段某,男,10岁。因“眨眼、缩鼻2年”来诊。患儿2年前出现眨眼、缩鼻,家长未予重视,后眨眼、缩鼻次数增加,张口努嘴、缩鼻、耸肩、喉中不自主发出“咯咯”声,上课不能专心听讲,注意力不集中,情绪受到刺激及紧张时症状加重,纳差,眠可,二便调,舌质淡、苔薄白,脉弦细。证属脾虚肝旺,肝风妄动,治宜:健脾养肝,祛风解痉。方药:天麻9 g,钩藤(后下)6 g、蜈蚣1条,山土瓜10 g,兰花参10 g,荠菜花10 g,芸香草10 g,茯苓10 g,陈皮6 g,半夏曲6 g,苍耳子6 g,乌梅10 g,白芍20 g,醋鸡内金6 g,炙甘草10 g。7剂,每日1剂,水煎3次,混匀,分3次口服。复诊,上述症状已明显减轻,用原方加减30余剂以巩固疗效,病愈。

按语:《素问·阴阳应象大论》言: “风胜则动”。该病属于“风痰证”的辨证范畴,其病位主要之于肝,病机为风动痰扰。小儿“肝常有余”,肝主风,其声为呼,其变动为握。风性趋上,易袭阳位,善行数变[5],故头面部的各种抽动症状表现较为多见且时发时止,反复发作。《医述·五隐君论》曰:“小儿惊风抽搐,甚至无端弄鬼,似祟非祟,悉为痰候”。肝气疏泄失常,气郁日久,水湿停聚不运而生痰,风痰互结化火,上扰心神,则见注意力不集中等。故以天麻二陈汤加减健脾养肝,疏风止痉。方中天麻、钩藤入肝经,平肝潜阳,熄风止痉;山土瓜、兰花参、荠菜花为《滇南本草》中药物,具有平肝清心、健脾化痰之功;蜈蚣为风药,性善走窜,搜剔经络之邪,搜风定搐力强,即“治病须要兼风药……治病风药断不可少……肝欲散,急食辛以散之”[6];杭白芍归肝、脾二经,可平肝潜阳,养血柔肝,还能制约风药伤阴之弊;陈皮、茯苓、半夏曲以化痰止痉;炙甘草补脾益气,与芍药配伍,酸甘化阴,调和肝脾,可控制抽动症的肢体拘挛,甘草也可调和诸药,减轻虫药的毒性。诸药合用,共奏平肝潜阳、熄风止痉之效,使2年的抽动证得以治愈。

4 结语

中医治疗疾病讲究“整体观念”和“辨证论治”。“异病同治”“同病异治”强调的是“辨病与辨证相结合”,亦是中医学辨证的一个特色,指不同的疾病,若发病的病机相同,就可用同一种方法治疗;或者同一种疾病,由于处于发病的不同阶段,要用不同的方药去治疗。正如晋代名医张湛所云:“病外异内同,内异外同”;《幼科铁镜》“有诸内而形诸外”。临证遵从仲景组方之原理,谨守病机,知常达变,从肝论治小儿咳嗽、泄泻,拘于理不拘于方,透过疾病现象,抓住疾病本质釜底抽薪,给予精当方药,故临床疗效显著。