针刺之得气*

2024-01-27武双喆黄利霞范愈燕

光明中医 2023年23期

武双喆黄利霞范愈燕,2△※

晋代皇甫谧著《帝王世纪》曰:“伏羲尝百草而制九针”,可见针刺法能追溯到石器时代。目前,大家普遍认为针刺疗法起源于新石器时代的砭法[1]。针刺疗法最早记载于《黄帝内经》。如《灵枢·邪客》曰:“持针之道……左手执骨,右手循之”。阐述了针刺的手法。又如《灵枢·九针十二原》曰:“九针之名,各不同形。一曰镵针,长一寸六分……九针毕矣”。记载了九种针具:镵针、员(圆)针、鍉针、锋针、铍针、员(圆)利针、毫针、长针和大针,分别用于治疗不同的疾病;到了现代,很多新的针具也相继涌现,如小针刀、拔针、钩针等[2]。

得气一词最早见于《素问·离合真邪论》中:“吸则转针,以得气为故”[3],其意乃针刺时,患者吸气时转捻其针,以“得气”出现针感为目的。得气,又称“气至、针感”,是中医评价针刺疗效的重要评估手段。得气的外在表现包括主观感受和客观征象2个方面,主观感受又包括患者和医生双方的感受,客观征象则体现在从外观皮肤到体内生物信息的改变等。其内在价值则在于有效,即所谓“气至而有效,效之信,若风吹云,明乎若见苍天”(《灵枢·九针十二原》)。

1 针刺得气的临床表现

1.1 主观感受

1.1.1 医者感受毫针刺穴位得气时,医患双方都会有相应的感觉。从触觉的角度来讲,医者会感到针下的沉紧滞涩感[4],正如《标幽赋》所载:“轻滑慢而未来,沉涩紧而已至……气之至也,如鱼吞钩饵之沉浮”。从视觉的角度来讲,医者应看到针处皮肤略紧而凸起[5]。

1.1.2 患者感受古代中医典籍尽管并未过多强调患者的感受,但是现代中医理论认为,患者的感受对于得气的评定也至关重要。最早由《中国针灸治疗学》提出:“每捻只针柄半转……待患者觉酸重之后二三分钟,然后拔出再刺他穴”,人们逐渐开始重视患者在得气中的酸胀感[6]。后来,这一“酸胀感”逐渐丰富和演化,现代针灸教材提出:患者会自觉酸、麻、胀、重、痛、凉、热、吹风样、蚁走样、触电感等[4],此为得气;相反,如果没有类似的感受,则多为未得气。并且能从现代文献中找到更多的证据。Kwon等[7]利用词频-逆文档频率(Term frequency-inverse document frequency, Tf-idf)技术从Pubmed文献中提取关键词发现,针刺得气主要体现在疼痛、刺痛、酸痛、沉重、发胀、麻木、温暖、寒冷、沉闷等患者的感觉方面。

1.2 客观征象

1.2.1 感觉量表上述得气的表现主观性较强,临床上容易受到各种因素的干扰。为了让得气与否和得气强弱体现更为直观和客观,学者们展开了关于得气感觉的量化研究。一部分学者试图以量表的形式,制定关于得气的评定标准,以实现得气的客观化。1989年,Vincent等[8]改编了麦吉儿疼痛问卷,创造出第1例针感量表(Acupuncture Sensation Scale,ASS),用以评定针感。此后,很多研究以此为基础相继展开,如2002年,Park等[9]进一步改编ASS,在此基础上制定了韩文版的Park问卷。而目前应用较为广泛的则是由Kong等[10]编写的MASS量表(the MGH Acupuncture Sensation Scale, MASS),这一量表由1个主表和2个补充量表组成。其中,主表包含12个描述针刺感觉和强度的词条,1个附表为针感扩散量表,用以评定针感传递的方向和距离;另1个为情绪量表,用以记录患者针刺前、中、后的焦虑程度。这些量表针对患者的主观感受进行了梳理,但是一方面忽视了对于医者感受的量化;另一方面仍然无法摆脱主观感受的制约,得气也因此无法真正实现哲学意义上的客观和“超脱”。

1.2.2 穴位反应一部分学者致力于通过中西医结合的方式,即运用相关仪器检测得气的相关指标,来明确得气与否和得气的程度。研究发现,得气的本质是针刺穴位后引发的穴位局部的血管运动、肌纤维的收缩、神经冲动的传导等[11,12]。因此,检测穴位局部反应,作为得气的评定标准。容积脉搏波可以用来描记外周血管血液容积的变化,对应中医脉象,能客观反映针刺得气和疗效,王丽婷等[12]基于光电容积脉搏波描记(Photo plethysmo graphy, PPG)技术,研制出一种新的指尖容积脉搏波测量仪,利用脉搏波的波幅、周期等参数,更加客观地反映得气与否。Lu等[13]将20名健康志愿者随机均分为足三里(ST36)皮肤层针刺、皮肤麻醉下ST36(肌肉组织)针刺、无麻醉ST36(全穴)针刺、无麻醉犊鼻穴针刺4组,通过MASS评估针刺全程的针感变化,并全程记录志愿者穴位处的积分肌电值(Integrated electromyogram, iEMG),经分析发现,针刺肌肉丰富的穴位,容易引发医者的沉紧感伴患者的胀满感,此时常伴有穴位肌电的发放,提示可以将反映肌肉收缩的EMG作为得气与否的指标之一。经皮CO2释放量(Transcutaneous CO2emission, TCE)可以一定程度上反映局部代谢情况,进而间接地反映得气,根据这一原理,Huang等[14]将20名受试者分为假针刺、浅针刺、针刺得气、针刺得气加按压穴位组4组,测定针刺前、中、后的不同穴位的TCE,发现针刺得气可引起TCE的显著升高,提示可以将TCE作为评定得气与否的客观指标。

1.2.3 中枢反应近年来,有关针刺得气的中枢机制的研究日趋热门,不乏学者通过检测针刺治疗的中枢反应,来明确得气以及得气的程度。依靠功能磁共振成像(functional Magnetic Renounce Imaging, fMRI)、正电子发射计算断层脑功能成像技术(Positron Emission Tomography, PET)、脑电描记 (Electroencephalography, EEG)等现代辅助检查手段,可以直接了解针刺对于中枢的影响,进而反映得气与否和得气的程度。Zhang 等[15]检索了CNKI和PubMed数据库2007年1月—2016年12月基于fMRI的得气研究文献。发现近10年来,相关研究逐渐增多,且目前的研究证实,得气程度与脑区激活强度正性相关,即可以基于fMRI揭示大脑反应,阐明得气的中枢机制,最终客观评价得气的效能[16]。Zhang等[17]招募了18名正常志愿者,随机均分为对照组、外关穴组和非穴位组3组,针刺后行脑部葡萄糖PET扫描,发现针刺外关穴的得气感觉主要为酸、麻、胀、痛等,这些感觉的产生主要和左侧颞叶、颞上回等脑区的激活有关,即我们可以利用PET研究大脑的功能代谢活性,揭示针刺得气的中枢机制,同时可视化得气反应[18],相关量化指标有待进一步研究。Si等[19]分析了16名健康受试者在针刺合谷穴过程中以及前后的多波段EEG数据,并通过量表计算得气行为评分,发现脑电微态C的持续时间参数、微态B到微态C的跃迁概率与得气的行为评分呈显著正相关,即我们可以通过计算脑电波的动态参数来评价得气的程度。

2 针刺得气的临床价值

综上所述,得气既是针刺的终点—治神、取穴、行针的最终目标;也是针刺的起点——毕竟有了得气才能谈及后续的疗效。《灵枢·九针十二原》云:“刺之要,气至而有效”。《标幽赋》云:“气速至而效速,气迟至而不治”。《针灸大成》云:“针若得气速,则病易愈而效亦速也。若气来迟,则病难愈而有不治之忧”。因此,得气能提升针刺疗效,且得气之“速”与“度”也直接决定着疗效的快慢和好坏。

大量临床研究表明,得气和针刺的疗效密切相关。这些研究通过设立随机对照试验,即采取现代学手段量化针刺得气的程度和临床疗效的好坏,同时以针刺无得气组作为参照,以评估针刺得气对于针刺疗效的影响和价值。Wang等[20]研究了得气对针刺镇痛效果的影响,他们将64名腹痛明显的寒湿郁结型原发性痛经(Primary Dysmenorrheal, PD)患者平均分为粗针针刺加手法得气组(32例)和细针浅刺无手法非得气组(32例)2组,在腹痛发作的第1天针刺三阴交(SP6)30 min,基于视觉模拟量表(Visual analogue scale, VAS)计算患者的疼痛评分,以评定疗效,并通过得气量表评定得气与否,发现相比于细针浅刺无手法,粗针深刺辅以针刺手法更容易诱发得气,且针刺诱发得气后疗效更佳。同时Hu等[21]通过建立类似的随机对照研究发现,在针对寒湿郁结型原发性痛经患者的SP6针法中,在长期镇痛方面,中度得气感觉比强得气感觉更有效。Sun等[22]将70例功能性消化不良(Functional Dyspepsia, FD)患者随机分为针刺加手法得气组(35例)和针刺无手法无得气组(35例)来进行20个疗程的针刺治疗,基于中文版MASS评估得气程度,根据得气程度是否明显重新分成2组,在治疗前后进行fMRI,观察2组杏仁核的各个亚区的静息功能连接性(Resting-state functional connectivity, rsFC)的变化;同时也研究了2组患者治疗前后的内皮恩消化不良指数(Nepean dyspepsia symptom index, NDSI) 的变化,用以反映针刺治疗得气程度对于FD症状改善的影响,结果发现,得气能提升针刺治疗FD的疗效,其机制可能是通过作用于中枢神经系统—改善脑显著网络(Salience Network, SN)与默认模式网络(Default Mode Network, DMN)之间的异常rsFC来实现。

可见从古到今,从中医到西医,得气在针刺中始终具有极高的临床价值,即评估疗效、评价预后的唯一重要指标。因此,得气对针刺的治疗具有非常重要的临床指导意义,从医者、患者、环境三方面为针刺提供了一种较为主观化的治疗规范。