黄缨教授运用柴胡桂枝汤治疗绝经前后诸证经验*

胡仕红 黄 缨

黄缨教授从事中医妇科临床工作30余年,师从刘云鹏、朱南孙、司徒仪、周安方等多位中医名家,是全国名老中医刘云鹏的学术继承人,并对月经病、盆腔炎性疾病、更年期综合征等妇科疾病有着细致深入的研究。

绝经前后诸证是指女性在绝经期前后出现烘热面赤,进而汗出,精神倦怠,烦躁易怒,头晕目眩,耳鸣心悸,失眠健忘,腰酸背痛,手足心热,或伴月经周期经期紊乱等与绝经有关的症状[1]。西医病名为“绝经综合征”,以卵巢功能衰退,雌激素下降, 机体功能紊乱为主的疾病,多见于女性更年期综合征、手术切除双侧卵巢、放射或药物损伤卵巢功能者。中医古籍医书未对此病做专篇记载,类似于“百合病、脏燥、老妇血崩”等病证[1]。据世界卫生组织统计, 女性发生自然绝经的年龄通常在45～55岁, 中国目前约有1.3亿围绝经期妇女, 随着老龄化进程的加快,预计到2030年将达2.8亿, 而全球则将增长到12亿[2]。随着老龄化社会的到来,绝经后女性人群的比例也随之呈现逐年上升趋势。西医治疗手段以性激素治疗为主,但长期应用性激素存在治疗周期长,药物不良反应大等弊端,增加患者子宫内膜癌、乳腺癌、异常子宫出血、心脑血管疾病等风险[3]。黄缨教授采用和解少阳枢机、平调营卫气血之法,运用柴胡桂枝汤治疗此病取得了较显著的疗效,现分享如下。

1 病因病机

《素问·上古天真论》曰:“女子七岁,肾气盛,齿更发长。二七而天癸至,任脉通,太冲脉盛,月事以时下,故有子……五七,阳明脉衰,面始焦,发始堕。六七,三阳脉衰于上,面皆焦,发始白。七七,任脉虚,太冲脉衰少,天癸竭,地道不通,故形坏而无子也”。正如其所言,女性七七之年任脉、冲脉虚弱,人体机能正处于自然衰退的过程,而此时人体也往往出现阴阳失衡状态,表现出烘热汗出,失眠多梦,急躁易怒等症状。对于绝经前后诸证的病机,众多医家多以“肾虚”立论,治疗多按照“虚则补之”的治法,或滋补肾阴,或温煦肾阳,或补益肾之阴阳。但往往患者病情复杂,病机多样,常常寒热错杂、虚实互见、症状多变,临证时仅凭“肾虚”治疗难以取得良好而稳定持久的疗效。黄师凭借多年的临床实践,提出了自己独特的见解,即虽有“肾虚”为疾病的基础,但病机的关键却是“少阳枢机不利,营卫气血不和”,因此治疗应以和解少阳枢机、平调营卫气血为主。

1.1 少阳枢机不利《素问·阴阳离合论》曰:“是故三阳之离合也,太阳为开,阳明为阖,少阳为枢”,少阳为枢,一为经络言,足少阳胆经与手少阳三焦经。胆经沿头身两侧行走,其分支经络及其所涉及的部位包括头面部、耳、胸胁,而络肝属于胆经。经别进入胁部,分布胸腔,与心有联系。手少阳三焦经沿着上肢中部、肩颈和头面部位分布。二为脏腑言,少阳由三焦腑和胆腑构成,对于三焦腑,分为上焦、中焦、与下焦,是水谷的通道。三焦是水火气机的通道,气化的场所,元气的别使,内寄相火。少阳相火,如日初出,不亢不烈,温煦长养,其作用部位在全身。对于胆腑,李东垣认为“胆者,少阳春升之气。春气升者万气安,故胆气春升,则馀脏从之,所以十一脏皆取决于胆也”(《脾胃论》),胆者,主十一脏的升降出入,枢机转运。故少阳为枢,涉及了多个经络、脏腑,涵盖了整个气机运转。气机的升降出入,以少阳为枢纽。少阳犹如车轮,只有“枢”即车轮运转正常,整个脏腑气机运转正常,枢机运转正常,气血运行才流畅,气血平和,阴阳协调。

绝经前后女性精气渐衰,阴阳易偏,人体内阴阳平衡被打破,导致脏腑阴阳失衡,气机逆乱,进而导致瘀血、痰浊等滞于枢机,少阳枢机不利以致诸症皆起。绝经前后女性,少阳枢机不利,失于调理,则出现气机运行逆乱、升降失常,肝气郁滞则情绪不宁,枢机不利则腰背酸痛,心肾水火难以互济,遂出现一系列虚实互见、寒热错杂的临床症状。少阳枢机不利,阴阳失调,阳迫于阴则潮热汗出;若阳不入阴,则失眠多梦等症状[4]。故少阳枢机不利是绝经前后诸证的关键病机之一。

1.2 营卫气血不和《素问·痹论》云:“荣(即营)者,水谷之精气也,和调于五脏,洒陈于六腑,乃能入于脉也,故循脉上下,贯五脏,络六腑也。卫者,水谷之悍气也,其气慓疾滑利,不能入于脉也,故循皮肤之中,分肉之间,熏于盲膜,散于胸腹”。营卫为水谷之气凝聚,其循行囊括了脏腑内外,对人体起着极其重要的作用。一则卫气能抵御外邪。正如《医旨绪余·宗气营气卫气》中言:“卫气者,为言护卫周身……不使外邪侵犯也”。当外邪来袭,卫气达于肌表,奋起抗争,保卫机体,使其免受外邪入侵。二则卫气能温煦全身。正如《读医随笔·气血精神论》中云:“卫气者,热气也。凡肌肉之所以能温,水谷之所以能化者,卫气之功用也。虚则病寒,实则病热”。卫气能温养周身,内而脏腑,外而肌肉皮毛,保卫人体生理活动得以正常进行。

女性在绝经前后,肾气渐衰、冲任虚惫,此时往往阴平阳秘、营卫调和的局面被打破,而阴阳失衡、营卫不和。《灵枢·营卫生会》云:“营在脉中,卫在脉外”“卫主气,营主血”,营卫不和,则气血不调。女性绝经前后,当营卫气血失和时,卫阳不能温煦导致机体防御作用下降,致寒湿之邪侵犯营分,阻滞营血络脉气机,最后导致痰瘀浊阻于营分[5]。同时,营气阻滞导致气化无力,表现为“荣弱”。营卫气血失调,导致绝经前后女性出现烘热汗出、腰背酸楚等症。同时,营卫气血失和,绝经前后女性难以快速适应,从而导致诸证的产生。故营卫气血不和是绝经前后诸证产生的关键病机之二。

2 柴胡桂枝汤的功效与主治

《伤寒论》第九十六条:“伤寒五六日,中风,往来寒热,胸胁苦满,嘿嘿不欲饮食,心烦喜呕,或胸中烦而不呕,或渴,或腹中痛,或胁下痞硬,或心下悸、小便不利,或不渴,身有微热,或咳者,小柴胡汤主之”。小柴胡汤是和法的代表,和解少阳枢机的代表方,调节三焦气机,宣通内外、畅达表里、调和阴阳。《伤寒论》第54条:“病人藏无他病,时发热、自汗出而不复者,此卫气不和也。先其时发汗而安,宜桂枝汤”。桂枝汤是《伤寒论》里众方之首,是调和营卫气血的代表方,桂枝汤不仅仅是解表之剂,既能调和营卫以解表证,又能调和气血以治里证。正如清代王子接所言:“桂枝汤重于解肌, 柴胡汤重于和里, 仲景用此二方最多, 可为表里之权衡, 随机应用, 无往不宜”(《绛雪原古方选注》)。柴胡桂枝汤为小柴胡汤与桂枝汤的合方,为太少表里双解之剂,司枢机开阖。既有和解少阳、解肌发表之功,开少阳、太阳两座大门, 给邪以出路,又有外和营卫、内调气血的功效,在脏联系肝、脾, 条达气机, 调和气血生化周转,可以治疗营卫气血经脉不通的内外杂病。

3 柴胡桂枝汤治疗绝经前后诸证的用方思路——方证结合 随症加减

柴胡桂枝汤为柴胡、黄芩、桂枝、白芍、半夏、生姜、人参、大枣、甘草所组成,《神农本草经》中提及柴胡:“主心腹肠胃中结气,饮食积聚,寒热邪气,推陈出新”,柴胡专入少阳经,疏利肝胆,平调寒热,使少阳枢机调达; 黄芩苦寒之性,清少阳之郁热,柴胡、黄芩合用则疏利少阳,透少阳之邪外出; 桂枝性味辛甘,有温通经脉、助阳化气的功效,同时能发心液而为汗;白芍性味酸苦微寒,敛阴养血,柔肝止痛。桂枝、白芍合用则能调和营卫气血,给邪以出路,使太阳证得汗而解;半夏降逆止呕、消肿散结、和解寒热、交通阴阳;生姜解表散寒、温中止呕;党参、甘草、大枣合用,起到补气健脾、调和气血之功,使脾气健旺,气血充足。柴胡桂枝汤诸药合用,和解少阳枢机,平调营卫气血,标本同治。

妇人绝经前后诸证的临床治疗过程中,需在柴胡桂枝汤的基础上适当加减治疗。如潮热汗出明显者,可适当加入浮小麦、地骨皮、糯稻根等除热止汗; 针对心烦失眠多梦者,可加栀子、淡豆豉清心除烦,或龙骨、牡蛎以重镇安神。此病肾虚为本,往往需加入适量补肾之品,如女贞子、墨旱莲等补肾益精。此病最重要的便是抓住其少阳枢机不利、营卫气血不和的病机,辨证施治,随症加减,做到知常达变,从而提高临床疗效。

吴蕊[6]运用柴胡桂枝汤加味治疗104例更年期综合征患者,对照组使用黄体酮胶囊联合倍力美片治疗,观察组则在对照组的基础上加用柴胡桂枝汤治疗更年期综合征。通过对比分析2组患者治疗后的总有效率、雌固醇与孕酮水平、患者满意度差异。治疗后,观察组治疗后各项指标均明显优于对照组,差异具有统计学意义。表明柴胡桂枝汤治疗更年期综合征的疗效更佳,患者满意度也更高。苏元花[7]运用柴胡桂枝汤加减治疗更年期综合征80例,对照组应用常规西药治疗。结果显示,研究组柴胡桂枝汤加减治疗有效率明显高于对照组,表明了柴胡桂枝汤治疗更年期综合征的效果更佳。

4 医案举例

刘某,女,46岁。2022年6月7日首诊。主诉:潮热汗出2年余。现病史:2年前开始出现无明显诱因潮热多汗,自汗、盗汗症状。患者无明显五心烦热,无口干口苦,时有情绪烦躁或低落,曾于当地诊所口服中药丸剂调理,效果不明显。近2年出现月经周期紊乱,3～4 d/2～3个月,量少,色暗红,经行第1天小腹部坠痛感,经前乳房及腰部不适感。末次月经时间2022年3月8日—2022年3月10日,量少。(上次月经时间2022年1月)。带下少,色白,无阴痒及异味,阴道干涩。入睡困难,夜寐多梦,每天浅睡眠3 h,睡后易醒,焦虑不平和。饮食可,大便成形而质稍黏,小便可。舌暗红,苔薄白,脉弦细。既往史:子宫肌瘤病史,未处理,既往痛经病史,生产后症状改善。过敏史:否认食物药物过敏史。月经史:3～4 d/2～3个月。孕产史:孕4顺产2人流2。理化检查:2022年05月20日示激素六项:FSH:87.98 IU/L LH:37.87 IU/L PRL:10.45 ng/ml P:0.10 ng/ml T:0.23 ng/ml E2:10.00 pg/ml 2022年05月22日荆州一医彩超:子宫形态正常,46 mm×31 mm×47 mm,内膜居中厚约2 mm,子宫后壁可见一大小约19×19 mm低回声团,小部分压向内膜,(子宫肌瘤,不除外黏膜下肌瘤可能)余肌层实质回声均匀,未见明显异常回声。盆腔内膜未见明显液区回声,双侧附件区未见明显异常。中医诊断:绝经前后诸证;西医诊断:女性更年期综合征;治疗:柴胡桂枝汤加味。北柴胡15 g,黄芩片9 g,法半夏20 g,党参10 g,甘草6 g,大枣15 g,桂枝10 g,白芍9 g,煅龙骨20 g,煅牡蛎20 g,女贞子15 g,墨旱莲15 g,栀子10 g,淡豆豉10 g,糯稻须根 20 g。12剂,水煎,日2服。2022年7月7日复诊:自诉潮热出汗减轻,出汗量较前减少,出汗频率较前降低。饮食尚可,睡眠稍改善,每天入睡3～4 h,情绪急躁减轻,大便成形,质黏,小便尚可。舌红,舌下瘀滞,脉弦。处理:①守上方加黄连10 g,莲子心10 g,黄精15 g。12剂。②坤泰胶囊(贵阳新天药业有限公司,国药准字 Z20000083,规格:0.5 g/粒)3盒,3次/d,4粒/次。3个月后电话随诊,自诉潮热汗出明显减轻,睡眠进一步改善,余无特殊不适。

按语:患者处于七七之年,其表现为潮热、自汗、盗汗等营卫不和的症状,同时伴有情绪烦躁或低落,这是少阳枢机不利的表现。因此,采用柴胡桂枝汤调和枢机,以达到调和营卫的目的。患者查性激素六项,显示患者处于绝经期,患者舌暗红,苔薄白,脉弦细,故用柴胡桂枝汤加味治疗。其中,桂枝、白芍调和营卫;柴胡、黄芩和解少阳,加重法半夏交通阴阳,辅助睡眠;党参、甘草、大枣补益脾胃津液;煅龙骨、煅牡蛎潜阳敛阴、重镇安神;栀子、淡豆豉清心除烦;女贞子、墨旱莲补肾填精,又能引阳入阴,改善睡眠;糯稻根收敛止汗。复诊患者症状缓解,效不更方,守上方加味,患者舌红,考虑心火过甚,肾水亏虚,心肾不交,予以黄连、莲子心清心除火,黄精补益肾精为主,并联用坤泰胶囊滋阴清热、安神除烦。3个月后电话随诊,症状改善,可见明效。

5 结语

随着国内老龄化进程的加快,越来越多的女性面临着绝经前后诸证的影响。在绝经前后诸证的临证之时,切不可被错综复杂的表象所蒙蔽,抓住其主要病机,调畅其少阳气机、调和其营卫气血是其关键。黄缨教授从和解少阳枢机,平调营卫气血的角度,应用柴胡桂枝汤治疗绝经前后诸证,取得了较显著的临床疗效,值得临床推广。同时黄缨教授运用经方柴胡桂枝汤治疗绝经前后诸证,进一步扩展了此方临床适用范围,是现代临床实践对经方的创新性运用之一。