白血病病人化疗后便秘的危险因素及干预研究进展

郑佳蕾,李玲霞

化疗作为白血病的主要治疗手段,虽对肿瘤有较强的作用,但也往往会导致病人出现大便干燥、阻滞,肠道蠕动不良等胃肠道不良反应,进而导致病人发生便秘[1]。研究表明,国内外恶性肿瘤病人化疗后便秘的发生率为16%～48%[2],接受化疗的急性白血病病人便秘的发生率可高达70%以上[3]。但我国暂无白血病病人化疗相关性便秘的相关指南和共识,在我国临床护理实践中,白血病病人化疗后便秘经常被医护人员和病人所忽视。本研究通过查阅相关文献,将白血病病人化疗后便秘的危险因素及干预措施综述如下,旨在为临床实践提供参考,以减轻病人便秘所带来的痛苦,提高生存质量。

1 便秘的定义

便秘是化疗病人常见的胃肠道不良反应之一,临床常表现为排便次数减少(每周<3次)、大便干结和排便困难,主要是由肠道活动减少,粪便黏稠度增加等混合因素造成的[4]。《2017版便秘的分度与临床策略专家共识》指出关于便秘的定义,“共识”与“指南”对于便秘临床表现的阐述基本一致,是指以临床出现排便困难、排便量少、排便次数减少或排便不尽感及相关不适等为主要表现的一类疾病[5]。白血病病人化疗后容易发生骨髓抑制和凝血功能障碍,发生便秘的病人,干燥、坚硬的粪便通过肠道容易造成直肠撕裂和出血,甚至引发感染,因此白血病化疗后病人便秘问题不容忽视。

2 白血病病人化疗后便秘的危险因素

2.1 药源性因素

2.1.1 化疗药物

化疗相关性便秘(chemotherapy induced constipation,CIC)是指病人接受化疗药物和化疗辅助性药物出现的一种急性阶段性便秘,以大便性状改变、大便间隔时间延长等为特点。易引起便秘的常见化疗药物有铂类、长春生物碱类等[6]。目前,化疗相关性便秘的发病机制尚未完全明确,肠上皮的黏膜炎症及溃疡是其主要发病因素[4]。既往研究显示,接受化疗的急性白血病病人便秘的发生率可高达70%以上[3],某些特殊的化疗药物如沙利度胺、顺铂、长春花生物碱类药物(如长春新碱、长春地辛)可致80%～90%的病人发生便秘[7]。因此,关注化疗病人便秘的危险因素,越早对其进行干预,越有利于改善病人的生活质量[8]。

2.1.2 化疗辅助药物

为了减轻化疗病人恶心、呕吐等不适,常给予化疗辅助药物。有研究显示,化疗时使用止吐药,病人便秘的发生率高达90%。目前多认为化疗药物所致恶心、呕吐与5-羟色胺(5-HT)相关,所以5-HT 3受体拮抗剂应运而生,是目前临床应用最广的止吐药[9]。第一代5-HT 3受体拮抗剂(如昂丹司琼、格拉司琼)及第二代帕洛诺司琼,不同程度降低了化疗所致恶心呕吐的发生率。但是5-HT 3受体拮抗剂通过作用于迷走神经上的5-HT 3受体,抑制迷走神经传入纤维的兴奋,还通过作用于中枢神经系统和孤束核上的5-HT 3受体,阻止呕吐中枢的传入冲动,抑制呕吐[10],引起便秘。因此,化疗辅助药物引起的便秘也不容忽视。

2.1.3 其他用药

晚期白血病病人常伴有疼痛,阿片类止痛药的使用也增加了便秘的发生概率。在长期使用这类药中至少有90%的病人会出现便秘[11]。赵炳媛等[12]的研究还显示,阿片类药物口服天数越长、剂量越大、疼痛程度越重及近1周每天饮水越少的肿瘤病人阿片类药物相关性便秘的程度越重。另外,非甾体类抗炎药如布洛芬、吲哚美辛可抑制黏液分泌,使肠道变干,粪便表面失去润滑,引起便秘。一些降压药如硝苯地平、氨氯地平会造成胃肠道平滑肌扩张,肠蠕动功能下降,从而造成便秘。抗胆碱能药物、钙离子拮抗剂均可引起便秘[13],这些因素往往被我们忽视。

2.2 心理因素

焦虑、抑郁和不良生活事件等精神心理因素也是便秘发生的危险因素[14]。由于白血病的特殊性,通常病人化疗后都置身于隔离病房,多数病人在经历不良情绪体验时表现出无助感[15],而紧张、焦虑、无助感等负性心理往往会间接增加盆底肌群的紧张度,致使排便时肛门直肠的矛盾运动,继而导致便秘[5]。

2.3 生活方式相关因素

饮食因素、运动因素、对白血病相关知识的不了解及生活环境的改变均是引起便秘的重要因素。病人本身在化疗期间食欲下降,又缺少膳食纤维的摄取,病人为了加强营养,饮食结构往往偏精细,这样使胃肠道动力匮乏,食糜通过回肠的速度也相对减慢,粪便软化时间不充足也是引起便秘的重要因素[1]。血液病病人化疗后7～10 d处于骨髓抑制期,三系(红系、粒系和巨核系)明显低下,需要病人限制活动或绝对卧床休息,这样活动量减少,全身代谢减慢,肠蠕动减弱,以致便秘[4]。有部分病人由于受到治疗或住院环境的影响,排便的习惯也被迫改变,这些都是加重便秘的因素。

3 白血病病人化疗后便秘的干预措施

3.1 药物治疗

3.1.1 渗透性药物

临床常用药物有聚乙二醇,其严重不良反应少见,已被国际多项指南和共识意见推荐用于慢性便秘病人的长期治疗[16],临床上常用于白血病病人化疗后便秘,要注意的是长期大剂量地使用这类药物会引起肠道的水电解质紊乱,使腹泻与便秘交替出现。渗透性泻剂可在肠腔内形成高渗状态,吸收水分,增加粪便体积,刺激蠕动[17]。例如乳果糖在结肠中可被代谢为乳酸和乙酸,促进生理性细菌的生长,同时这些相对分子质量较低的有机酸可增加肠腔内渗透压,从而改善慢性便秘病人的排便次数和粪便性状,安全且耐受性良好[17],临床治疗白血病病人化疗后便秘较多见。但服用渗透性药物我们需指导病人大量饮水,饮水后易出现恶心、呕吐、腹部胀痛,病人可降低喝水速度,也可进行腹部按摩,多走动,刺激肠蠕动,加速排便[18]。渗透性药物在临床运用广泛且相对安全。

3.1.2 刺激性导泻药

这类药物主要通过刺激肠道黏膜上皮细胞,间接促进肠液分泌、胃肠蠕动,以缩短胃排空的时间,临床常用有蒽醌和二苯甲烷类,如大黄番泻叶和芦荟等植物性泻药。有专家指出不提倡使用这类刺激性泻药,这些刺激性泻药可引起水泻和腹痛,长期或过量服用可导致低钠血症、低钾血症等电解质紊乱以及蛋白丢失性肠病,也可损害肠神经系统。长期使用这类泻药不仅会形成依赖,而且是导致顽固性便秘的诱因之一[19]。

3.1.3 大便软化剂

其主要功能是润滑肠腔,从而使大便容易排出。此类药物主要适用于有痔疮、肛裂及手术后,有高血压病史或长期卧床的便秘病人。但是长期应用此类药物会引起人体对脂溶性维生素以及钙磷的吸收不良。

3.2 中医治疗

目前尚缺乏特异性防治5-HT 3受体拮抗剂所致便秘的药物,而中医药防治5-HT 3受体拮抗剂所致便秘不失为一种安全、有效的治疗手段[9]。目前西医治疗便秘,虽可短期缓解症状,但未能从根本上解决问题,一旦停药,症状往往会反复,且长期使用上述药物可能会导致腹痛、腹泻、电解质紊乱等副反应,治疗的有效性受限。运用中医的方法进行便秘症状的管理一直以来被不断探索,有研究将其应用于肿瘤化疗后便秘病人中,取得了良好的效果。浙江中医药大学第一附属医院血液科研究发现,腹部按摩联合中药敷脐预防急性白血病病人化疗后便秘,效果理想[20];艾盐包热熨中脘穴防治顺铂化疗所致便秘的效果也较好[21]。方锦舒等[22]研究认为,中医增液承气汤联合乳果糖治疗化疗后便秘能显著改善病人临床症状,提高临床效果。中国中医科学院广安门医院肿瘤科对化疗后发生实性便秘的120例肿瘤病人进行对照试验,在常规治疗护理方案基础上,对照组采用开塞露调和大黄粉穴位贴敷,观察组采用香油调和大黄粉穴位贴敷,结果显示香油调制大黄进行穴位贴敷较开塞露调制可以更好地缓解化疗引起的便秘,且不良反应率低[23]。

3.3 肠道菌群的调节

近年来随着对人体微生物研究的不断深入,发现肠道菌群具有调节炎症反应、维持肠道屏障功能稳定和调节免疫反应的作用,肠道菌群与化疗药物之间的关系受到越来越多的关注[24]。也有学者将粪菌移植应用到功能性便秘的治疗中,取得了较好的疗效[25],但未有将其运用到化疗后便秘病人中的研究报道,如何选择适合的微生态制剂和应用微生态制剂的剂量、组合和疗程等尚难以得出结论性意见[17]。

3.4 生活方式的干预

3.4.1 饮食指导

合理的饮食不仅可预防便秘症状的发生,而且在肿瘤综合治疗中起辅助作用。研究结果显示,系统饮食护理干预可有效降低化疗病人便秘发生率[26]。饮食上病人应以清淡易消化为原则,同时可以多吃点新鲜蔬果以增加胃肠道的蠕动,鼓励病人多补充水分,主食可以不用太精细,可以吃点粗粮。水果的摄入被推荐为防治便秘的饮食策略之一,李子、葡萄干和苹果纤维分离物已被证明可以增加人类粪便重量,而猕猴桃可以增加小肠和粪便中的含水量[27]。高膳食纤维作为肠内异物能刺激肠道的收缩和蠕动,专家表示纤维素等膳食纤维为“第七类营养物质”,补充食物纤维是解决便秘问题最健康的一种手段[28]。常见食物有菌类、豆类(有青豆、黄豆、蚕豆、黑豆、红小豆等)、水果类(有桑葚干、樱桃、酸枣、石榴、苹果、鸭梨等)。

3.4.2 适当的运动

根据病人身体情况和血象选择适合自己的运动,如散步、打太极拳等。对于白血病化疗后三系减低或被限制在床上的病人,可进行四骨盆倾斜、低躯干旋转和单腿抬举练习并结合进行腹部按摩(沿结肠走向顺时针按摩[29])促进肠蠕动。

3.4.3 排便训练

养成按时排便的习惯,建议病人每日晨起无论是否有便意均去尝试排便,每次3～5 min,也可根据自己的习惯选择三餐后或睡前进行排便训练。排便时不要看报纸或做其他事情,集中精力,养成良好的排便习惯[30]。正确的排便姿势为半蹲位,保证膝盖高于臀部,使肛肠角充分打开[31],促进排便。

3.5 心理护理

病人化疗期间常伴有焦虑、恐惧等负面情绪,在化疗前即告知病人化疗后可能出现便秘等并发症,并告知其原因及适当的干预是可以预防或缓解的,以减轻病人的不良心理应激[15]。护理人员可协助病人进行舒缓情绪的活动,如聆听轻缓的音乐等,并积极与病人进行沟通,了解病人所需。对于病人已存在的负面情绪及时进行疏导,并对可能存在的过激、抑郁行为及时进行处理,如给医院卫生间上锁保护病人隐私,增加坐便器提高病人舒适度等,避免进一步对身体造成影响[1]。另外李凤玲等[32]研究表明,穴位贴敷可减轻恶性肿瘤病人化疗期间便秘及焦虑等负性情绪的严重程度,值得借鉴。

4 小结与展望

综上所述,白血病病人便秘发生率高,便秘是白血病病人脑出血、肛周感染等并发症的重要诱因,应引起足够的重视。预防是关键,应给予综合护理干预,主要有饮食指导、运动指导、排便训练、心理护理、健康教育。但大多数病人便秘发生时采用药物治疗,虽可短期缓解症状,但停药后症状往往会反复或出现腹痛、腹泻、电解质紊乱等副反应。近年来不断有中医方法应用于此,且临床取得良好效果,但其疗效的评估尚需更多循证医学证据。综合以上论述中所提到的问题,未来的研究可对白血病病人化疗前进行综合评估,并运用综合性护理措施预防化疗后便秘发生。总而言之,便秘的成功治疗仍需病人、医生及科研人员的共同努力。