药师干预对外科手术人血白蛋白使用的影响*

穆晓攀，孙阿宁，徐 建，程 凯，李茜茜，赵志刚△

（1. 首都医科大学药学院，北京 100069； 2. 首都医科大学附属北京胸科医院·北京市结核病胸部肿瘤研究所，北京 101149； 3. 首都医科大学附属北京天坛医院，北京 100070）

人血白蛋白（HSA）是用健康人血浆经低温乙醇蛋白分离法分段沉淀提取白蛋白组分，经超滤或冷冻干燥脱醇、浓缩等工序制得，用于治疗因失血、创伤和烧伤引起的休克、脑水肿及大脑损伤所致脑压增高，以及肝硬化或肾病引起的水肿或腹腔积液［1-2］。近年来，HSA用量在我院逐年增加，特别是在外科手术中使用占比持续升高，且存在不合理现象。减少HSA的不合理使用，不仅可减少不良反应的发生，还可减轻患者的经济负担。在此，汇总分析我院2021年8月起对HSA 进行专项点评的结果，以期为临床合理用药提供参考。现报道如下。

1 资料与方法

1.1 点评标准制订

临床药师根据美国大学医院联合会HSA相关使用指南［3］及2021年国家医疗保险（简称医保）目录和北京医保有关HSA适应证限制规定，并结合首都医科大学附属北京胸科医院（以下简称我院）医疗特色，制订HSA（适应证）点评标准，具体为，血清蛋白值＜30 g/L或危急重症或术中出血量>1 000 mL。该标准经医院药事会批准。

1.2 资料选取

分别抽取2021年1月至7月（干预前）及2021年8月至2022年8月（干预后）于我院行外科手术（仅统计主要科室胸外科和骨科）的病例1 632 例和3 205 例，作为对照组和观察组。记录两组患者的一般信息（性别、年龄），住院天数，手术类别，切口愈合等级（≥2级）分布及HSA合理使用情况。

1.3 干预方法

临床药师到手术科室进行政策宣讲，加强临床医师的从业培训和宣传，提供大量文献资料供医师学习；采用制订的点评标准，进行HSA用药合理性分析。药师于每月月末汇总HSA的不合理使用情况，反馈给医师，并上报至医院管理部门，点评结果纳入临床科室绩效考核。

1.4 统计学处理

采用SPSS 25.0 统计学软件分析。计数资料以率（%）表示，行χ2检验；计量资料以X±s表示，行t检验。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 一般情况

两组患者的性别及年龄无显著差异（P>0.05），详见表1。

表1 两组患者一般情况比较Tab.1 Comparison of the patients′ general data between the two groups

2.2 手术及住院情况

两组胸外科和骨科患者的手术类别总体情况及伤口愈合等级≥2 级分布均无显著差异（P>0.05）。详见表2、表3。观察组患者平均住院天数为（14.36±8.20）d，明显少于对照组的（17.06±9.04）d（t=10.45，P＜0.001）。

表2 两组胸外科和骨科患者手术类别比较［例（%）］Tab.2 Comparison of surgical categories of thoracic surgery and orthopedic patients between the two groups［case（%）］

表3 两组患者切口愈合等级≥2级情况比较［例（%）］Tab.3 Comparison of proportion of wound healing ≥grade two between the two groups［case（%）］

2.3 HSA 使用情况

与对照组比较，观察组HSA 的人均用量、使用率、不合理使用率均显著降低（P＜0.01）。详见表4。

表4 两组患者HSA的使用情况比较Tab.4 Comparison of HAS use between the two groups

2.4 HSA 费用与相关医疗费用

观察组的总费用、药费、药占比、HSA 费用均显著低于对照组（P＜ 0.05）。详见表5。对照组、观察组的HSA费用排名分别为第5名和第18名。

表5 两组患者HSA费用与相关医疗费用比较Tab.5 Comparison of HSA costs and relevant medical costs between the two groups

3 讨论

我院主要手术科室为胸外科和骨科，胸外科主要手术类别为肺叶切除术，本研究中两组该类手术例数占比均大于胸外科手术例数的75%。骨科主要手术类别为骨融合或翻修术，两组该类手术例数占比约为骨科手术例数的60%。虽可考虑用HSA 治疗心胸和血管手术引起的容量衰竭（如心脏手术期间的容量扩张、腹腔和胸腔动脉瘤引起大出血时的容量扩张［4］），但在本研究病例中，术中出血> 1 000 mL 的患者仅8 例，与HSA 在外科的普遍使用情况（使用率70.77%）明显不符，存在不合理现象。赵睿婷等［5］的研究表明，肺部分切除术后患者低蛋白血症纠正后，结局指标并未改善，药品费用反而增加。有研究显示，骨科手术患者的血清蛋白值＜ 35 g/ L 会增加手术部位的感染风险［6］，但大量研究证明，外科手术后低蛋白血症与手术部位感染无显著相关性，使用HSA 不但不会降低手术部位的感染概率，反而会增加不良反应发生风险［7-10］。

我院临床普遍将HSA 用于低白蛋白血症的治疗，并作为营养支持剂补充血清白蛋白的含量。但有研究显示，HSA 的半衰期较长（15～19 d），故外源输入HSA不能及时被分解利用，仅暂时提高血清白蛋白水平，对于促进术后患者康复及减少并发症并无明显证据，而长期输注反而抑制机体自身合成白蛋白的能力，并不能从根本上改善机体的营养状况［11-16］。且低蛋白血症是原发性疾病的伴发症状，并非本因，对于单纯病症，若未伴腹腔积液、自发性细菌性内膜炎、肝肾综合征等多无须使用HSA。HSA 中含谷氨酸、天门冬氨酸、赖氨酸、精氨酸较多，而缺乏其他人体必需氨基酸，如色氨酸和异亮氨酸，故不能完全满足机体蛋白质合成的需要，不能作为营养剂使用。且HSA 价格昂贵，大量不必要的使用，势必会增加患者的经济负担。

本研究中，两组的胸外科和骨科手术类别、切口愈合等级≥2 级分布比较均无显著差异，具有可比性。观察组住院天数明显少于对照组，继而降低了住院费用。观察组总费用、药费、药占比均明显低于对照组。随着住院天数的减少，各项费用同时减少，减轻了患者的经济负担，药师点评干预措施取得较好效果。HSA 的用量大幅减少，使用率和不合理使用率也大幅降低，HSA 费用排名也从第5 名（干预前）降到了第18 名（干预后），HSA 的使用整体减少，干预措施取得一定成效。但HSA的不合理使用率仍较高（42.09%），需进一步加强点评力度，并逐渐优化点评标准。

综上所述，药师干预外科手术中HSA 的使用，可使患者在住院时间缩短的情况下，减少HSA 的平均用量，降低使用率和不合理使用率，以及减少患者的总费用、药费和药占比。