基于DRG 支付的药事管理干预对基层医院静脉输液合理使用的影响

葛 欣，刘 平，张士伟，朱妍莹，程慎令

（山东省滕州市中心人民医院，山东枣庄 277500）

2021年11月，国家医疗保障局（简称医保局）颁布《DRG/DIP 支付方式改革三年行动计划》，要求将过去按医疗项目笼统的收费方式转变为按疾病诊断相关分组（DRG）及按病种分值付费（DIP）的支付方式（分批次完成），从而对医疗机构每一病例实现标准化支付［1］，推动医疗保险（简称医保）高质量发展。静脉输液起效较快，生物利用度较高，临床应用广泛，且是抢救和治疗危重症患者的重要手段。但其属有创治疗，若输液微粒（多为未充分溶解的药物，脱落的胶塞、安瓿玻璃碎屑等不可溶解的异物）及细菌经输液进入人体后，会导致输液性静脉炎、热源性反应、过敏性反应、微血栓形成、肉芽肿等，部分药品如果发生渗漏，还可能造成渗漏性损伤。此外，过度输液会损伤患者的肝肾功能，抑制免疫系统；抗菌药物输液滥用还会造成耐药菌产生；严重时可延长住院时间，对患者身体健康造成不可逆的损伤，甚至危及生命［2-4］。除国家医保局外，国家卫生健康委员会也高度重视静脉输液的安全问题［5-6］。在此背景下，医院需完善合理用药管理，做好医保控费，降低医院成本。为此，我院药学部尝试通过药事管理干预降低静脉输液率，以促进合理用药，降低药品费用，助力医保控费，同时提高患者就医满意度。现报道如下。

1 资料与方法

1.1 资料来源

将我院医院信息系统（HIS）与合理用药软件（杭州逸曜信息技术有限公司）进行实时对接，提取门/急诊与住院部2021年1月至9月（药事管理干预前）与2022年1月至9月（药事管理干预后）患者的相关临床指标（包括总就诊人次、静脉输液人次等）。药事管理干预时间为2021年10月至12月。本研究经滕州市中心人民医院伦理委员会批准（伦理号：2020-伦理审查-44）。

1.2 药事管理干预方法

1.2.1 加强宣传教育培训

开展全院医务人员培训：我院药学部（干预期间）共组织了3 次针对全院医务人员的静脉输液相关知识培训，内容包括常见静脉输液药物的用法用量、配伍禁忌及常见静脉输液不良反应的应对方法等。临床应严格遵循静脉输液适应证的3种情况及八大指征。在患者病情允许的情况下，尽量采用非静脉给药方式，能口服时不肌肉注射，能肌肉注射时不静脉输液。

加强患者宣教：1）撰写了“静脉输液讲究多，切勿小瞧”“如何合理应用静脉输液”等科普文章，通过微信公众号和医院官网加强宣传；2）制作静脉输液相关知识宣传手册，并放于急诊输液室、儿科输液室等候诊区，方便患者随时阅读；3）在门诊大厅、输液室大厅、药房取药等候区等关键位置摆放列有静脉输液相关知识的展板；4）对于部分盲目要求静脉输液的患者，医师和药师加强用药指导（通过用药教育和用药咨询），增强其合理使用静脉输液的意识。

1.2.2 梳理静脉输液药品品种与疾病谱

梳理我院可被其他给药途径替代的静脉输液药品品种，详见表1（空白表示药品说明书中未提及）。其中左乙拉西坦注射用浓溶液、注射用艾司奥美拉唑钠、注射用甲泼尼龙琥珀酸钠等的替代口服药物的绝对生物利用度均较高（>70%），在非紧急情况下可直接替代静脉输液药物使用。

表1 我院可被其他给药途径替代的静脉输液药品品种Tab.1 Varieties of intravenous infusion that can be replaced by other drugs in our hospital

但要注意，对于病情危重、昏迷、急性肾功能衰竭、水和电解质紊乱等无法或不适宜使用口服药物，血流动力学不稳定或要求禁食的患者，如需进行静脉输液，则无法用口服药物替代；有些药物的口服剂型和静脉给药剂型作用机制不完全相同，也不能完全相互替代（如不同体积分数的硫酸镁等）；高血压、高脂血症、焦虑、抑郁等疾病主要使用口服药物治疗；对于普通的上呼吸道感染、慢性浅表性胃炎、无急性并发症的内分泌代谢疾病、无特殊并发症的老年痴呆、睡眠障碍，以及浅静脉炎、老年性骨关节炎、慢性膀胱炎等慢性炎症的治疗，国家已限制或禁止静脉输液。

1.2.3 制订病种相应临床路径

药学部与医务科、临床科室协作，不断优化临床路径，研究确定并不断完善本院无须静脉输液治疗的56个病种清单（包括处于慢性持续期和缓解期的支气管哮喘、无并发症的水痘、流行性腮腺炎、风疹、单纯幽门螺杆菌感染、无急性并发症的内分泌代谢疾病、轻度软组织挫伤、慢性膀胱炎、前列腺增生等），并优化各病种的治疗方式，如对心内科、神经内科等重点专科常用的抗菌药物、质子泵抑制剂、糖皮质激素、血管扩张剂等药物制订了重点药物临床合理使用技术规范，力求降低静脉输液率，并持续积累临床管理和实践证据。

1.2.4 加强处方点评

在常规处方点评的基础上增加输液处方专项点评内容，药师每月随机抽取门/ 急诊处方和住院处方各200 张，根据《处方管理办法》［7］、《医院处方点评管理规范（试行）》［8］、《糖皮质激素类药物临床应用指导原则（2023 版）》［9］、《抗菌药物临床应用指导原则（2015年版）》［10］、各类临床诊疗指南和相关药品说明书等对抗菌药物注射剂、中药注射剂、辅助用药注射剂等的处方开展专项点评。临床药学人员负责初步点评，并在随后的处方点评会议上提交给院内各科室专家进行讨论，会后对医护人员展开静脉输液安全用药知识培训［11］。

1.2.5 纳入绩效考核

统计各类专项点评中不合理用药处方出现情况，并将结果纳入医师绩效考核，对（干预期间）开具不合理处方次数超过3次的医师进行诫勉谈话，若其仍开出不合理处方，则暂停其处方权，调离临床岗位1个月，之后经培训考试合格后可恢复其处方权。

1.2.6 开展信息系统管控

信息化建设是DRG 医保付费系统和新型合理用药管理模式建立的重要环节。我院合理用药管理模式从传统管理转变为以大数据分析为导向新型管理模式，进一步加强了信息化建设［12］。例如，我院药师及时对合理用药软件系统中的药品字典库展开数据维护，定制和设置系统规则，并使用合理用药软件拦截不合理静脉输液处方。此外，我院还引进了前置审方软件，由药师从源头上对不合理处方进行干预。

1.3 观察指标

静脉输液相关指标：1）静脉输液的人次及处方率。包括总体、激素类药物、中药注射剂、抗菌药物。2）使用金额。静脉输液药品总使用金额，以及抗菌药物、中药注射剂、辅助药品使用金额。3）处方退回修改率。药师干预后退回给医师修改的门/急诊静脉输液处方数量占比。同时，设计调查问卷，干预前后分别随机对500例已接受静脉输液的患者进行满意度调研，结果分为非常满意、比较满意、满意、不满意，总满意=非常满意+比较满意+满意。

DRG 相关药事指标：按DRG 约500 组选取住院患者并匹配，统计实际DRG 组数、总权重、病例组合指数（CMI，该值越高表示病情越复杂）等。

1.4 统计学处理

采用SPSS 19.0 统计学软件分析。计量资料行描述性统计，或采用Shapiro-Wilk 法检验分布的正态性，符合时采用t检验；计数资料以率（%）表示，行χ2检验。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 静脉输液相关指标

结果见表2至表4（住院患者处方数因无法统计，故未分析；同一患者可能同时使用多种药物）。干预前，我院门/ 急诊就诊228 815 人次，处方437 152 张，住院61 026 人次；干预后分别为215 924 人次、364 293 张和64 153 人次。干预前，门/急诊静脉输液处方退回修改率为2.41%（3 597/ 149 462），明显低于干预后的3.54%（3 220/ 90 963），差异有统计学意义（χ2=263.609，P＜0.001）。

表2 干预前后静脉输液相关指标比较Tab.2 Comparison of relevant indicators of intravenous infusion before and after intervention

表3 干预前后静脉输液药品使用金额比较Tab.3 Comparison of the costs of used intravenous infusion before and after intervention

表4 干预前后患者满意度比较［例（%），n=500］Tab.4 Comparison of patients′ satisfaction degree before and after intervention［case（%），n=500］

2.2 DRG 相关药事指标

匹配到502 组，共26 992 例住院患者。干预后，总权重、CMI 均升高（说明整体医疗服务能力提升）；费用消耗指数、时间消耗指数、患者次均费用、死亡率均降低，且前两者干预前后均低于基准值（1.00）水平；静脉输液药品结构比、辅助药品结构比、次均药费、次均辅助药费均下降，而基本药物使用金额占比上升。详见表5（数据来自医院报表）。

表5 干预前后住院部DRG总体情况与主要药事指标比较Tab.5 Comparison of overall DRG and main pharmaceutical indicators of inpatient department before and after intervention

3 讨论

静脉输液可使药物直接进入血液循环系统，易引起安全隐患，如药物与溶剂混合后引起的不溶性微粒数增加，多药配伍引起的药物相互作用增多，配置好的输液因储藏运输条件和长时间放置导致溶液pH、内毒素、渗透压、药物溶解度等发生不可预期的变化，以及输液时滴注速率和滴注时间的不统一和不规范等。上述因素使静脉输液相较其他给药方式更易引起药品不良反应，且静脉输液中中药注射剂、辅助药品的广泛使用也增加了药品不良反应［13-14］。2020年《国家医疗服务与质量安全报告》显示，我国二级及以上医疗机构住院患者静脉输液率始终维持在较高水平［15］。研究表明，我国住院患者静脉输液率（按人次）已超过90%，但如果严格依据输液指征，其中70%非必要或可用其他给药途径给予相应药物［16-17］。

对此，我院药学部充分认识到降低静脉输液率的迫切性，采取了一系列药事管控措施，如加强宣传教育培训、梳理静脉输液药品品种与疾病谱，制订病种相应临床路径，增加静脉输液处方点评，将不合理处方开具纳入绩效考核等，建立并完善了相关工作制度，利用多种方式，让社会大众、医护人员对静脉输液有更多了解，从而降低其盲目使用率，并运用动态监测及质量评价等方法对重点监控药品、辅助药品等进行强化管理，降低药物滥用的风险。在管控措施中，医师、药师、护士与患者共同组成了维护输液安全、减少非必要输液的团队。本研究结果显示，干预后抗菌药物、中药注射剂、激素类药物静脉输液率均不同幅度下降，成效初显，后续将继续延续此次管理的经验和方法，对重点药品的使用情况进行评价，并整合到临床路径中，进一步降低静脉输液率，提高患者用药的安全性和合理性。并在DRG 支付背景下，提高医院运营管理的精细化水平，助力医保控费，降低医疗成本，并提升患者满意度，在院内营造安全、合理、经济、高效的静脉输液环境［18-20］。