我国家庭医生服务的现况、问题与建议

窦勇　龙俞霖　张霄艳

家庭医生制度是我国医防融合的纽带，也是促进我国由疾病治疗向健康管理转变的重要手段。21世纪初，我国开始探索家庭医生签约服务，在北京、上海等地开展试点工作，并于2016年正式全面启动家庭医生签约工作，2022年3月国家卫健委联合五部门印发了《关于推进家庭医生签约服务高质量发展的指导意见》（下称《指导意见》），为今后家庭医生服务的高质高效发展指明了方向。自提出全面推进家庭医生签约服务以来，我国家庭医生规模不断增长，签约率持续提升，但同时也存在人才队伍建设滞后、激励机制不健全、地区发展不平衡以及公众认同感低等问题，需继续针对性加强人才队伍建设、完善激励机制、加强薄弱地区帮扶以及提升公众认同感，助力我国家庭医生服务的可持续发展。

一、我国家庭医生服务的现况

（一）家庭医生规模不断扩大

当前我国并没有针对家庭医生规模的官方数据，在卫生健康事业发展统计公报中，只有对于全科医生的统计数据。由于全科醫生绝大多数为签约的家庭医生，即使全科医生与家庭医生不能完全等同，但其发展情况也能反映出家庭医生的发展趋势。从2017年到2021年，我国全科医生每万人口数由1.82人增长到3.08人（见图1）。可见，全科医生人员规模不断扩大，有较好的发展潜力。

（二）家庭医生签约率持续提升

家庭医生签约的重点人群主要包括老年人、孕产妇、儿童、残疾人等，以及高血压、糖尿病等慢性疾病和严重精神障碍患者。自2016年家庭医生签约服务工作启动以来，签约覆盖率逐年稳步增长。2017年末，签约服务已覆盖我国五亿居民，覆盖率达到60%以上，其中重点人群签约服务覆盖率达到30%以上。2020年底，重点人群的家庭医生签约服务覆盖率已达到75.46%。在我国家庭医生相关政策的大力推动下，服务签约率持续提升，越来越多的居民得到保障。2022年国务院发布的《指导意见》提出了2035年签约覆盖率的目标，即我国全人群的签约服务覆盖率要达到75%以上，重点人群签约服务覆盖率要达到85%以上。

（三）家庭医生政策成效显著

家庭医生政策的实施不仅提高了居民的健康管理质量，而且推动了分级诊疗的实施和开展，同时也降低了居民的医疗费用。有学者在对糖尿病患者进行调查时，发现家庭医生签约服务有助于控制患者的血糖等健康相关各项指标，对糖尿病的控制效果显著。另外，在家庭医生服务模式下，患者就医行为发生改变，社区卫生服务的利用程度提高，有利于促进分级诊疗的开展。此外，家庭医生签约服务使医疗费用得到有效控制，患者满意度得到明显提高。

二、我国家庭医生服务存在的问题

（一）家庭医生人才队伍建设滞后

我国家庭医生的人才队伍建设滞后，家庭医生优质人才不足。首先，基层医疗卫生机构人员，尤其是全科医生的数量配置不足。全科医生是家庭医生团队的团队长，其数量的不足导致家庭医生团队服务质量与能力不足。世界卫生组织（WHO）与世界家庭医生组织（WONCA）共同指出，全科医生与专科医生的比例应至少达到1：1。而在我国，截止到2021年底，全科医生与专科医生的比例约为1：10，远低于国际标准水平。

其次，家庭医生在学历和职称上较低，缺乏一定的专业知识。许多学者进行了抽样调查，对于家庭医生人才队伍的学历与职称方面结论较为统一。学历上，大多家庭医生主要为大专及以下；职称上，则主要集中在初级职称，存在学历与职称都处于较低水平的困境。

最后，我国全科医学教育培训体制尚不健全，全科医学发展相比于发达国家来说相对落后。例如，美国的全科医学教育是分为基础学科教育、毕业后教育和实战训练三部分，其培训体系完备，家庭医生在培训中可以在多个科室轮流排班，以便于他们能掌握更加扎实的临床实践基本功。而我国由于历史、经济等原因，目前对家庭医生的培训多是“短平快”项目，仅着重提高医务人员诊疗水平，却忽视了其对公共卫生服务特别是针对居民健康管理内容的培训，从而难以为我国家庭医生制度建设输送优质人才。

（二）家庭医生激励制度不完善

目前，家庭医生存在着职业发展路径受阻、绩效考核不合理等问题，不利于发挥激励作用。在家庭医生的职业发展道路上，职称评定困难、晋升受阻问题突出。虽然目前国家在职称评定政策方面有所倾斜，针对家庭医生工作实际确定职称评定标准，但是目前各级职称名额均有限制，即使通过职称评级考试，其聘任也要等指标，职业晋升路程漫长。加上许多地方在评定晋升时不透明、不公开，进一步加大了基层人员晋升的难度，而基层医务人员的职业发展路径不健全是导致基层人才流失的重要原因。

在绩效考核方面，一方面，我国家庭医生服务在总体上仍处于初级阶段，缺乏国家层面上的服务规范、行为标准以及相对应服务质量考核指标。而大多数地区现行的考核标准仅注重数量，而非质量。大多地区以签约知晓率、居民满意度、续约率等数量型考核指标为依据，仅少数地区使用了工作当量法考核签约工作量，并作为绩效分配的依据，很少有地区重视服务质量相关的考核指标。这也导致家庭医生提供的服务对于签约服务对象和非签约服务对象缺乏显著差异，使得家庭医生服务的签约居民黏性不大，不利于发挥绩效考核对于家庭医生签约服务的促进作用。另一方面，由于家庭医生并不参与医疗经费管理，只是提供服务，同时医疗机构也未划分出卫生经费结余给予相应的激励，使得家庭医生付出与收益并不对等，工作积极性不足。大多数地区只惩不奖的制度会严重影响家庭医生签约的积极性，不利于激励作用的发挥。

（三）家庭医生服务地区间发展不平衡

家庭医生服务在地区间的发展不平衡体现在我国东西部之间与城市农村之间。从整体上来看，我国东部地区的家庭医生签约服务要普遍优于西部地区，表现在：第一，在家庭医生制度完善程度方面，据调查，相比于西部，东部地区的经济以及卫生保健方面更为发达，地方政府对于基层卫生的投入也较多，集中了大量的医疗卫生资源，医疗设施比较完善，承担国家各种改革试点工作，家庭医生制度实施的政策环境较好，与西部地区相比，东部地区的家庭医生制度比西部地区更加完善；第二，在人才队伍方面，公共服务对于医疗卫生服务的供给应该以人群的稠密程度及需求程度为重要自变量，但由于东西部地区经济水平的差异，尤其是西部地区部分经济能力较差的区县待遇较差，难以吸引和留住优秀人才，同时，西部地区特别是偏远山区人们的受教育水平偏低，西部地区存在着家庭医生人员数量缺口较大、质量不高的问题，导致西部地区现有家庭医生工作负担较重，难以为签约居民的多层次服务需求提供个性化服务。

家庭医生在城市与农村之间也存在较大差异。只要体现在四个方面：第一，相比于城市，农村村卫生室的家庭医生老龄化情况更为严重，且学历和职称都不高。在学历方面，本科及以上学历占比最低；在职称方面，以初级职称和无职称为主。农村家庭医生专业知识经验储备量少，高素质人才更为稀缺；第二，在收入方面，村卫生室家庭医生的收入水平在同类人群当中明显偏低，不利于调动农村工作人员的积极性；第三，在编制方面，乡村医生队伍一直被列为编制外的“非正规部队”，对“编制外”的乡村医生只重使用，对其利益保障不多，导致村医在生活上存在后顾之忧，村卫生室后继乏人；第四，在工作任务方面，村卫生室医生的服务内容与模式区别于医院的医生，既包括医疗服务也包括公共卫生服务，而且还经常需要上门服务，工作强度很大，工作倦怠严重。

（四）家庭医生签约服务缺乏公众认同

居民的认同感是其推进家庭医生签约工作的必要前提，但在实际执行中，居民对家庭医生的概念仍存在误解，其服务内容与居民需求也存在差距。

首先，大多数居民对家庭医生的概念存在误解。受国外家庭医生模式的影响，在大多数国人心中，家庭医生就是“随叫随到、免费上门”。一些媒体的夸张宣傳，也过度抬高了居民对于家庭医生的期望感，所以当居民“随叫随到、免费上门”的意愿不被满足时，居民就会不配合、不满意，认为自己受到了欺骗。实际上，家庭医生签约服务并不等于免费上门服务，只有针对行动不便的签约居民，在符合规定的情况下，家庭医生才会为其提供付费的上门服务。

其次，居民需求与家庭医生服务内容存在差距。现阶段家庭医生签约服务主要是基于原有基本公共卫生的内容，虽然看起来很丰富，但是家庭医生团队能提供的服务比较有限，只能提供一些简单的服务，但这些服务在村卫生室、诊所甚至药房都可以轻易免费获得。简单的基本公共卫生服务已难以满足居民个性化的就诊需求，居民希望能得到更多个性化的医疗服务。而目前家庭医生签约团队由于人员短缺、服务水平不足、收费标准不清晰、法律保障制度不完善等原因无法满足居民的实际需求，因此居民对家庭医生的期望与实际不符造成了一定程度居民对家庭医生签约的不配合和不认可。

三、我国家庭医生服务建议

（一）加强家庭医生人才队伍建设

要提升人才队伍素质，打造优质人才，既要引进高质素人才，也要提升现有队伍的专业能力。一是引进年轻人才。制定优惠政策，鼓励高等医学院校毕业生到基层工作。高校是向基层输送卫生人员的重要平台，政府应充分利用高校资源，通过制定向基层家庭医生岗位倾斜的优惠政策，引导毕业生从事家庭医生工作。另外，也可以通过定向培养、协议就业等方式，鼓励医学生走上家庭医生的工作岗位。

二是通过积极设计和组织，促进人才的学习交流。基于卫生人力资源均等化的要求，采取统一调配，加强家庭医生到更高级别的医疗机构进行学习交流，拓宽家庭医生，特别是农村地区家庭医生的培训和发展平台，提升家庭医生的能力。还应不断加强家庭医生学历教育和在职培训，落实基层卫生技术人员定期进修制度，提高其技术水平和学历层次。

三是根据国际经验和我国的实际国情，可将全科医学课程作为高等学校教育的必修课或者某些专业的选修课，加强高校对全科医学教育的重视程度，提升医学生对全科医学服务的理念认识，培养医学生全科医学知识的储备，做好医疗实践工作，为我国家庭医生储备专业人才。

（二）完善家庭医生激励机制

首先，要拓宽有基层工作经验的家庭医生的晋升通道。提高基层医疗卫生机构中高级专业技术岗位比例，由各县（市、区）掌握，重点向经过规范化培训合格的家庭医生倾斜；另外，建议取消编制的改革应自上而下进行，在薪资水平较低的情况下，编制是吸引人才进入的一项强有力手段。政府可依据各地区实际情况，在以人为本，动态协调的原则下，依据当前基层医疗机构需求，适当增加基层医疗机构中人员编制数量，或投入部分财政资金，缓解同工不同酬现象，适量提高基层医疗机构人员的薪资水平，以确保基层医务人员队伍的稳定性。

其次，要完善绩效考核制度，使家庭医生职位更具吸引力。一是明确家庭医生绩效考核的目的和定位。绩效考核既是医保与政府费用拨付的依据，也是提高家庭医生服务质量与绩效、评价改革目标实施情况的重要依据。绩效考核的目的与定位引导了家庭医生服务的发展方向，合理的绩效考核目的和定位也能更加激发家庭医生服务的动力。二是科学设置绩效考核内容和指标体系。可借鉴上海市长宁区的做法，采用约束性与指导性两大类指标，以团队管理、签约服务数量、服务质量考核、签约居民满意度为家庭医生团队考核和签约服务费拨付的约束性指标。另外，增加分级诊疗、医疗费用控制和健康管理效果的考核指标。三是将家庭医生服务考核机制与签约工作结合，将绩效考核结果作为医务人员职称晋升的重要考核依据，让医务人员感受到多劳多得的成就感，提高工作的积极性。

（三）加大对西部地区与农村地区家庭医生的政策支持

相比于东部地区，西部地区的经济、社会、医疗等方面较为落后，西部地区家庭医生人员也更为短缺。为了弥补西部地区家庭医生签约服务推进的动力，需采取“政府主导、医保引导、稳中求进、刚柔相济”的政策措施。政府应从资金投入、设备设施建设、人才引进等方面为西部地区家庭医生服务发展提供支持，同时借鉴东部优秀地区家庭医生服务的政策制定经验，结合西部地区实际情况制定家庭医生团队标准化建设方案及具有可行性的配套制度规范等。加大西部地区人才培养资金投入，完善家庭医生签约服务的管理和保障机制，充实服务团队规模，提高团队服务能力。通过拓展职业发展前景和培养本地家庭医生等手段吸引家庭医生到西部地区工作，同时对于愿意到偏远山区工作的家庭医生，提供必要的生活补助以及相关福利。

在农村地区，家庭医生主要为村医，村医卫生工作关系着农村居民身体健康，村医是家庭医生队伍中的重要力量，应重视村卫生室医生待遇问题。为提高乡村医生投身于基层卫生服务工作的积极性，应加大农村地区政府财政投入，落实基本公共卫生服务补助、一般诊疗费补助、药品“零差率”销售补助三种补偿方式，给予村医一定的定额补助；在乡村医生基本工资不减少的基础上，提高绩效工资所占比重，基本工资主要跟学历、职称挂钩，绩效工资与工作数量和质量挂钩。政府应逐步给予将村医纳入事业编管理，尤其是对于经济条件差、健康需求大的区域的村医，应优先考虑。可以参照乡村地区其他事业编岗位的标准，落实该岗位待遇。另外，也要统一城乡员工编制标准、职称评聘，为乡村医生多提供更多职业发展和晋升的机会。同时，重视乡村医生养老等社会保障问题，各地区应该依据实际情况，制定适当的乡村医生养老机制，实施多样化的养老补助政策。

（四）需求导向拓展服务内涵，提升公众认同感

家庭医生是辖区居民的“健康守门人”。因此要坚持以居民需求为导向，从提升居民满意度出发，一方面要不断深化家庭医生服务内涵，另一方面要丰富家庭医生服务形式，形成良性供需关系，持续深入推进家庭医生签约服务。

深化家庭医生服务内涵，提高就诊居民签约吸引力。一是在提供基本医疗服务的基础上，细化个性化签约服务内容。二是实行精细化的慢病管理，对高危慢病患者实行“一对一”式服务及“追踪式”健康管理，每年对慢病患者免费进行一次规范化检查和四次正规随访，真实记录日常随访服务信息，为患者制定个性化干预和治疗方案，提升慢病患者管理水平。三是提供连续性的医疗康复服务，提高居民获得感与满意度。

丰富家庭医生服务形式，满足居民多样化需求。一是搭建网络平台，开展线上诊疗咨询，为避免疫情期间人员聚集，满足慢病患者复诊和用药需求，开通“互联网+诊疗”服务，让就诊居民切实享受到足不出户的便捷。二是加强转诊衔接服务，实行家庭医生预约转诊服务，加强与上级医院的合作，实现签约居民快速转诊，保障转诊就医及时性，真正实现上下联动，患者资源共享。

（窦勇，中国国际经济交流中心研究员。龙俞霖，湖北大学公共管理学院硕士研究生。张霄艳，湖北大学公共管理学院教授）