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“老友记”

2024-01-26王海波俞继卫

家庭医学 2023年23期
关键词:老友记疝的补片

王海波 俞继卫

随着科技和医疗生活水平的提高,人们的寿命得到普遍提高,老年人口占比日益增加。但老年朋友又是一个高发疾病的特殊人群,诸如肿瘤、心脑血管疾病等等。而在这些高发疾病中,有一类疾病发病常不起眼,起初有个鼓包在腹股沟时隐时现,伴随老年朋友生活多年,且越来越大,像有个老鼠钻进钻出;一旦出现并发症,往往招致严重的后果。究竟是什么疾病呢?接下来,就让我们聊聊关于“疝”的前世今生。

何为疝及其分类

疝,俗称“小肠气”。中国汉字博大精深,以疝字来说,病与山有关;而山预示着压力,因此疝和压力有着莫大的关系。压力升高必然会冲击身体结构的薄弱环节,这和“麻绳捡细处断”其实是一个道理。人体本身就存在很多薄弱区域,长此以往,高压之下,身体内的脏器离开原本正常的位置,经过薄弱环节形成的漏洞,出现在一处不正常的地方,就是疝。

疝的分类其实比较简单,临床上通常依据疝发生的部位命名。比如腹腔压力升高,在腹腔内形成的疝,称之为腹内疝;突出腹腔外在体表形成包块,称之为腹外疝;发生在脑部的叫脑疝;发生在腰部的就叫腰疝。以此类推。

1.腹内疝临床较为少见,早期诊断存在困难,通常又伴有较为明显的肠梗阻、肠坏死等严重并发症,尤其既往有腹部手术史的患者,需要高度重视。一旦确诊,多数需要尽早探查手术,解决内疝问题。

2膈疝是腹内疝的一种特殊类型,通常有先天性和后天性之分。人体有一层横膈肌间隔了胸腔和腹腔,但食管自胸腔穿过进入腹腔,这里就形成天然的薄弱区域,因此,食管裂孔疝是比较常见的膈疝。膈疝通常伴有泛酸等食管反流症状,严重者出现剧烈的胸痛,易被误诊为冠心病。后天性常继发于创伤性膈肌,当腹腔脏器通过创伤性膈肌破裂形成的薄弱环节进入胸腔,压迫心脏及肺脏时,会出现严重的气促、心悸,甚至呼吸困难等严重并发症,较为凶险。

3.腰疝发生在第12肋至髂嵴之间的后腹外侧的疝,通常于后腰部触及突起的肿物,诊断并不困难。需要注意的是避免当作腹部脂肪瘤进行手术,这与疝的修补思路完全相反。

4.腹外疝临床上最为常见,亦多见于广大老年朋友。依据疝发生的位置,可分为腹股沟疝、股疝、脐疝、腹壁切口疝、造口旁疝等。

腹股沟疝好发于腹股沟区,常表现为腹股沟区可复性肿物。简单点说,就是平躺时肿物消失,站立时肿物突出,通常无明显症状。正因为时而出现时而消失,常常使人麻痹大意。腹股沟疝主要分为斜疝和直疝,无论是男性精索血管或女性子宫圆韧带自内环口穿出体外,还是直疝三角围成的区域,均是人体天然的薄弱环节。斜疝从内环口突出,进入腹股沟管;直疝自直疝三角突出。两者的界限为腹壁下动脉,一个在动脉外侧,另外一个在动脉内侧。放任后果通常有两种:一种是如果一直保持这样的狀态,疝环越发增大,久而久之,疝进入阴囊,临床上难以处理;另一种是当腹腔内压力骤然升高时,导致大量疝内容物突出进入疝囊,易形成嵌顿,卡压后会出现突发剧烈的腹痛。临床上,突出的疝内容物主要是小肠,肠管的卡压直接导致肠梗阻,长期卡压将导致肠管的缺血坏死,招致灾难性后果。

股疝此种类型的疝经股环疝出,突出股管,体表投射于腹股沟区大腿根部,常见于40岁以上的女性,可能与女性骨盆宽阔,多处韧带发育不全或变薄,导致股环宽大松弛;或女性自然怀孕分娩进程引起的腹腔高压所致。由于股环周围特殊的股性结构,一旦确诊,建议尽早手术。因为股疝嵌顿的概率极大,后果较重。

脐疝发病于脐部。正常的肚脐外观凹陷,深浅不一;因为脐部缺少脂肪组织,腹壁的皮肤、筋膜和腹膜连接在一起,所以是人体腹壁最薄弱的环节。此疝常见于婴儿,与脐带脱落后脐环尚未完全关闭,婴儿好哭闹有关;成人较少见,多合并有其他基础疾病,如过度肥胖、肝硬化合并有腹腔积液等情况,表现为肚脐外翻形成突出性肿物。与股疝一样,脐疝易嵌顿,一旦确诊,应尽早手术。

腹壁切口疝此疝多有腹壁手术史,好发于原先切口下,故称之为腹壁切口疝。于原切口皮肤下可触疝内容物,可扪及较为明显的腹壁缺损范围。这可能与初次切口的愈合不良,外加腹腔内各种压力升高因素有关。不予以重视会形成“第二腹腔”的严重后果。因此,切口疝一经诊断,应尽早手术修补。

造口旁疝临床上由于各种原因,不得不进行临时或者永久性肠造口手术。此类手术需要我们预先打通腹壁,为肠道的通过建立隧道,势必会形成人为缺损。好发于造口周围的疝,便称之为“造口旁疝”。造口旁疝通常周围有其他肠管疝入,易导致肠梗阻,另外还会影响造口的正常功能,应尽早外科手术干预。然而造口旁疝的处理一直是临床难点,除了疝的修补,还需要兼顾到造口的功能。

疝的治疗

保守治疗主要依靠疝托、疝带外在填堵疝突出形成的肿物。但只能暂时缓解内容物凸出,无法改变疝环越来越大的现实。

中医治疗中医注重调节机体的平衡,可改善咳嗽、大小便通畅,避免导致腹腔压力升高,但无法治疗疝疾病本身。

手术治疗在医学的起始阶段,疝就需要外科手术进行治疗。现代麻醉和无菌技术的出现促进了疝外科的发展,疝的有效治疗还要靠手术来修补。

早期疝修补手术医学前辈认识到疝是缺损、漏洞后,就做出针对性应对,即通过缝线强行拉拢疝洞周围腱膜,靠组织缝合的技术来关闭缺损。这的确在短期内得到了理想的结果,然而强行牵拉缝合造成的巨大张力,为日后的崩开埋下隐患。因此,这类手术存在高复发率及术后疼痛的并发症。目前,这类经典的组织修复技术逐渐被淘汰。

补片无张力修补技术随着补片技术的日益成熟,理念已经由过去有张力的组织修复转变为无张力的补片修补技术,其优势在于复发率和术后疼痛明显降低。手术方式主要分为开放与微创。

1.开放修补。多见全身基础疾病较多,全身情况较差或不能耐受全麻手术的老年患者,可在局麻下完成疝的补片修补,效果依然可靠。

2.微创修补。随着腹腔镜技术的发展,腔镜下高清的筋膜和膜、神经结构,疝解剖的重新认识,使微创手术成为当下治疗腹股沟疝、切口疝、各种罕见疝(如食管裂孔疝、造口旁疝)、产后腹直肌分离的主流手术。现在已可以将常见的腹外疝手术做到极致,术中的腔镜视野清晰,基本达到所谓的“白手术”(创面基本不出血);住院时间基本上在24~48小时可完成;患者围手术期基本无痛,基本不影响患者的日常生活等。需要注意的是,在疝发生嵌顿时,患者出现肠梗阻时往往需要急诊手术探查,而腹腔镜在术中探查有巨大的优势,可于术中及时发现嵌顿肠管是否存在坏死;还纳疝内容物后有一段时间的窗口期,可避免切除肠管;再者,腔镜下可判断腹腔内及疝囊感染情况,为术者是否置人补片提供依据。总之,微创手术可作为治疗疝的首选方式。

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