刘勤从虚实论治慢性失眠经验

吴晶晶 刘勤 刘静 （.武宁县中医院 江西 武宁 33300；.江西中医药大学附属医院 南昌 33009）

流行病学研究表明，全世界成人失眠发病率为10%～20%，其中慢性失眠占比约50%［1］。目前中国失眠患者有五六千万人，且人数仍在逐年增加，仅有不到2%的人群接受治疗［2］。引起失眠的病因包括环境因素，呼吸、神经系统疾病等病理性因素，过度紧张、焦虑等精神因素以及饮用兴奋性饮料或服用药物等因素。失眠在中医学中归属于“不寐”，慢性失眠是指入睡困难或频繁地觉醒，并且使用单一药物治疗效果不佳的睡眠障碍，其发生频率为每星期至少3 次，且连续3 个月以上［3］。目前西医治疗慢性失眠，多以镇静催眠药为主，长期使用易产生依赖和耐药，对人体危害较大。中医药治疗慢性失眠具有疗效确切、毒副作用小、不易复发的优势，深受广大患者信赖。刘勤名老中医（以下尊称刘老）为第五批全国基层名老中医药专家学术经验继承工作指导老师，江西省第三批名老中医，从医40 余年，在内科杂病、疑难病诊疗方面颇有建树，对运用中医药治疗失眠有其独到的见解。刘老认为慢性失眠多虚多瘀，治疗当补虚祛瘀相结合，常以四逆散合四物汤作为基础方加减治疗。现将刘老运用中医药治疗慢性失眠的学术思想及治疗经验阐述如下，供临床借鉴。

1 病因病机

刘老认为慢性失眠的病因主要是情志不遂和久病体虚，导致气滞、血瘀、血虚。而气血失调是发病的关键，慢性失眠患者气血失调主要以气滞血瘀和阴血亏虚多见。

1.1 情志不舒，气滞血瘀

刘老认为慢性失眠情志因素为主要病因，病位在肝、心、脾三脏。肝为魂所藏之所，具有主疏泄之功，若情志不调，则肝气不达，失于疏泄，进而气机郁滞，一则血行不畅，不能上奉营养心神；二则气血凝结滞于大脑，神明受扰；三则日久肝郁生热而扰神。心藏神，主血脉，若血脉瘀阻，心神失去充养，则心神不安，神不内守，最终导致失眠，《医林改错》载“夜不安者……重者满床乱滚，此血府血瘀”，亦说明失眠和血瘀关系密切。胃不和，则卧不安，若忧思过度则伤脾，脾与胃相表里，二者相互影响，若脾主运化功能失常，必影响胃的通降，使水湿停聚，日久化热凝痰，痰凝导致气机阻滞，气血壅滞于中焦，使心火不能下降，肾水不能上荣，心肾失交而不眠。此外，痰也是人体气血的产物，痰阻滞于脏腑则产生脏腑病［4］。

1.2 年老体弱，阴血亏虚

刘老认为年老、久病多虚，故而阴血亏虚也是慢性失眠的主要病因。《灵枢》曰：“壮者之气血盛……故昼精而夜暝，老者之气血衰……故昼不精，夜不暝。”也就是说，年轻人血脉充盛，肌肉滑利，心神得养，故容易入睡。年老者之所以不易入睡，是由于年老血气渐衰，肌肉不再滑利，无法正常推动人体脏腑、经络运行，无法濡养人体而易夜不寐。年轻人若久病，致使阴血慢耗，心神失去供养，亦不能眠。所以，年高体虚或久病者，易造成阴血亏虚，难以营养心神，而且阴血亏虚日久易成瘀，瘀血不去，新血难生，不能濡养心脉，神失去依附而致夜不得寐。血虚日久易化热，内热上扰心神而难眠。

2 治疗

刘老认为本病多虚实并见，治疗上应补虚祛瘀相结合，治疗原则为理气化瘀、调补阴血，常予四逆散合四物汤加减治疗。

2.1 理气活血，祛瘀安神

刘老强调，慢性失眠治疗上主要应从调理气血着手，慢性失眠大多与情志相关，情志失调者，初期多气机郁结，日久必气滞与血瘀同见。患者多因肝失条达，致气机郁结、血行失畅，故睡觉时神不能归心、血亦不能归肝，气机失司日久必致血瘀，气血乖违，使其濡养功能失常，心脉失养，失眠顽固不愈，如《医方辨难大成》言：“气血之乱，皆能令人寐之失度也。”慢性失眠患者临床多见郁郁不乐，烦扰不安，心悸怔忡，头痛，入睡难、睡中易醒、醒后难以继续入睡，多梦，纳食差，脘腹胀满，女性则可见乳房胀痛、月经不调等，大便干，舌质暗红、舌边有瘀点，脉象弦涩。《普济方》云：“凡病经多日疗治不痊，须当为之调血。”《灵枢》亦云：“血脉和利，精神乃居。”故在治疗上，刘老经常强调应注重理气活血祛瘀。所以针对其气滞血瘀之证，刘老常用四逆散作为基础方药，并易枳实为枳壳，加桃仁、红花、牛膝、丹参。方中柴胡疏解肝郁，白芍养肝阴，可使郁热透解而不伤阴；枳壳理气行滞，桃仁、牛膝、红花、丹参活血祛瘀；甘草缓急和中，调和诸药。刘老尤善用丹参，丹参别称赤参、红根、紫丹参等，其性微寒，味苦，归肝、心、心包经，具有养血祛瘀、清心安神的功效［5］。《滇南本草》载丹参可补心定志，善治惊悸不寐［6］。根据多年临床经验，刘老特别指出丹参应用在失眠方中，其剂量应大，一般15 g 以上，能明显改善慢性失眠的症状。对于肝郁较重者，刘老常加合欢皮以增强理气疏肝解郁安神之功。

2.2 养阴清热，养血安神

刘老认为慢性失眠患者在气滞血瘀的同时，多合并阴血亏虚，若阴血得不到及时补养，则使失眠进一步加重。气郁日久化火生热，长期肝郁火旺易灼伤肝阴，致阴液不足，虚火旺盛。肝藏血，若肝血虚，血虚日久易化热；瘀血内郁，气行受阻，气化失常，以致阴津化生不足，发为内热。血为阴，阴血亏虚日久生热，如此种种，皆可养阴清热以治之。《血证论》云：“血虚则神不安而怔忡。”怔忡则难以入眠矣。年老体弱，久病体虚者常耗气伤阴，使阴血化生不足，阴虚阳亢，虚热内扰而致慢性失眠。故临床慢性失眠患者常伴头晕乏力，烦躁，心悸，脸色白或萎黄，女性还可表现为月经量少甚至闭经，舌淡、苔薄白，脉细。刘老常强调治疗应兼顾滋阴养血，清热安神，故喜以四物汤易熟地为生地，且必加酸枣仁以治之。方中当归补血养肝，生地黄养阴清热，白芍养血柔肝，川芎活血行气、畅通气血，酸枣仁宁心安神。刘老认为阴血亏虚型失眠加酸枣仁至关重要，用量应在15～20 g，方能达到更好的安神作用。酸枣仁归肝经，可敛汗生津，符合肝藏血之特性，肝血能藏，则血供有源，补血有归，其性收敛，阴血可固，可增补血之效，加之其本身有安神之用，故方中不可或缺。现代药理学研究也表明酸枣仁具有镇静催眠作用［7］。此外，针对此型，刘老还常加郁金、琥珀以清热调血安神，加五味子、首乌藤、制远志以养心安神，加牡蛎、龙骨以重镇安神；气血大亏时，可加人参、阿胶，大便干结者常加火麻仁、麦冬等。

因此，刘老常言临床实际中慢性失眠临床单一证型较少，气血瘀滞与阴血亏虚往往共见，且相互影响，无论瘀还是虚，日久均可化热，所以治疗应补虚祛瘀相结合，同时兼顾清热，故对于慢性失眠常以四逆散合四物汤加减灵活运用，临床疗效佳。

3 注重生活调摄，以安心神

除了药物治疗，刘老还特别注重生活调摄。他认为，失眠与不良的生活作息密切相关，一定要养成良好的生活习惯。一是要有良好的睡眠习惯。入睡时间应在阴气最盛的子时（23:00—1:00），23 时是重要的睡眠起点时间，入睡的时长保持7～9 h，不要过早躺卧或久卧不起，不要在睡觉前思考费解、焦虑的事情，可以适当阅读感兴趣或令人心神愉悦的书籍。睡觉时应该关灯，保持房间安静，冷暖适宜，并选择舒适度好的床上用品。二是要科学饮食。失眠患者应少饮咖啡、浓茶等，不宜多食海鲜、贝壳类等寒凉食品，以免伤胃，致使气血化生不利，心神失养；可以食用莲子、薏苡仁助眠。三是要保持心情舒畅，适度锻炼。要及时调整身体及精神状态，晨起适当进行太极拳、八段锦等运动来固护阳气。晚上21:00—21:30 进行八段锦运动，每次锻炼30～40 min，可以根据自身身体的情况适当增加或者减少时间，有助于身体顺利地完成阴阳转换，从而达到调和阴阳助眠的目的［8］。

4 典型案例举隅

患者叶某，女，57 岁，2022 年12 月2 日初诊。主诉：失眠2 年。自诉2 年前无明显诱因开始出现失眠，先后在多处治疗疗效不佳，查头颅磁共振无异常，口服地西泮片后睡眠亦不佳。刻下症见：入睡困难、入睡后梦多易醒，每晚只能睡2 h，烦躁易怒、面色暗黄、头昏、头痛、纳食不佳、二便尚可，舌质黯红苔少、舌下瘀点，脉细涩。查体：心肺四诊（-）。中医诊断：不寐（虚实夹杂证）；西医诊断：慢性失眠。治以疏肝理气祛瘀、养血清心安神。方用四逆散合四物汤加减，药用：柴胡10 g，生地黄15 g，当归10 g，川芎10 g，白芍15 g，桔梗10 g，桃仁10 g，红花6 g，川牛膝10 g，枳壳10 g，酸枣仁15 g，首乌藤15 g，丹参15 g，合欢皮12 g，甘草4 g。14 剂，水煎服，早晚各1 次。同时嘱其保持良好的睡眠习惯、科学饮食、平和心境、适度锻炼。2022 年12 月17 日二诊：睡眠质量好转，每晚可睡5 h，多梦较前减少，入睡较前改善，舌红苔少，脉细微涩，守上方调整丹参剂量增至20 g。服14 剂。2022 年12 月31 日三诊：患者诉睡眠时间每晚可达6～7 h，睡眠质量较前明显改善，舌红苔少，烦躁时易汗出，守前方去合欢皮，加五味子10 g，并加重酸枣仁剂量至20 g。再进14 剂。随访3 个月，患者睡眠较好，保持正常生活、工作状态。

按：该患者失眠2 年，病程较长，久病多虚多瘀，平素情志不稳定，急躁易怒，肝气郁结，疏泄不利，血行不畅，心神失养，久病失眠易成瘀，故见舌质黯红苔少、舌下瘀点，脉细涩。肝血虚不能养心神，加上患者年老体虚，阴血不足，血虚不上荣则见头晕头痛。故治以理气祛瘀，养血清心为主。方以四逆散合四物汤为主方加减，四逆散中易枳实为枳壳，因枳实理气力强偏于破气除痞，恐伤人体正气，故改枳壳理气以增强疏畅气机之功且不伤正，四物汤易熟地为生地以加强清热养血安神之效，加牛膝、桃仁、红花活血祛瘀，加桔梗增强清热理气行滞，加合欢皮解郁安神、活血消肿，加丹参活血祛瘀、清心安神，加首乌藤养血安神，加酸枣仁宁心安神、养肝、敛汗。其中桔梗可引导药力上行，牛膝引邪气下行，有升有降，使药力上通下行，贯通阴阳、运行气血。全方可使血分之滞消、气分之郁解，血行瘀化，阴血不伤，心神得养，神明安宁。首诊后配合生活调摄，二诊时患者症状得到改善，因久病易化瘀生热守前方加重丹参剂量以清热祛瘀安神，三诊时患者失眠较前明显改善，但易汗出，守前方加五味子增强止汗宁心安神之功，并加重酸枣仁剂量以加强敛汗宁心安神之效。

5 结语

失眠严重影响人们的生活质量，而西医治疗副作用明显，且远期治疗效果不佳，相反，中医药治疗失眠不良反应小、疗效持久、复发率低，刘老根据数10 年临床经验，总结出慢性失眠治疗关键在于理气祛瘀、养血清热安神，虚实兼治，将四逆散合四物汤灵活运用于临床，明显改善患者入睡困难、多梦、睡后易醒等症状，疗效确切，实用性强，可以为临床医师进行慢性失眠的中医药辨证诊疗提供很好借鉴，值得推广。