基于“上虚则眩”理论探讨中医治疗老年高血压

郭望 贾雪薇 张震宇 王恒和 （1.天津中医药大学第一附属医院 天津 300381；2.国家中医针灸临床医学研究中心 天津 300381）

老年高血压是指患者年龄在65 岁以上，并且在未服药物的情况下，血压持续或非同日连续3 次收缩压≥140 mmHg 和（或）舒张压≥90 mmHg［1］。随着我国人口老龄化的发展，老年高血压的患病率正逐年上升。老年高血压具有收缩压高，脉压差大，易发生昼夜节律异常等特点。老年高血压患者由于其年龄因素，常伴有动脉硬化、血管内膜增生、激素和自主神经调节失调以及肾脏衰老等［2］，导致老年人血压波动较大，血压控制差，易发生体位性低血压，血压偏低时常有脑缺血风险，故临床治疗存在一定的困难。老年高血压并无明确的中医病名，但根据其症状可归为中医学“眩晕”范畴。本文以“上虚则眩”理论为基础，探讨老年高血压的病因病机及治疗，为临床上中医药治疗老年高血压提供借鉴。

1 “上虚则眩”的理论内涵

“上虚则眩”出自《灵枢·卫气》：“上虚则眩，上盛则热痛。”《灵枢·口问》中亦有记载：“上气不足，脑为之不满，耳为之苦鸣，头为之苦倾，目为之眩。”书中认为“上虚”会导致脑髓空虚，出现耳鸣、头沉重、眩晕等症状。《景岳全书》曰：“无虚不能作眩，当以治虚为主”“上虚则眩，清阳不升也”。张景岳认为“上虚”导致眩晕与清阳不升密不可分。《时方妙用》记载：“《内经》以上虚及肾虚髓海不足立论也，言虚者，言其病根。”陈修园认为上虚和髓海不足为眩晕的根本。故“上虚则眩”指因虚导致清阳不升，髓海失养，出现眩晕等症状。

2 老年高血压的病因病机

老年患者由于气血亏虚、肾精不足，或兼有痰瘀，致使清阳不升，髓海失养，发为眩晕。冯双双等［3］通过调查认为，随着年龄的增长，高血压患者证候由实转虚、正气不足的表现愈加突出。王琼等［4］通过调研发现相对于中青年高血压，老年高血压患者以虚证为主。王琦等［5］发现，老年人由于其气血由盛至衰，出现脏腑功能衰弱，气血运行迟缓，从而形成以虚为主的体质特征。故“上虚则眩”的理论与老年高血压的以虚为主的特点相契合。

2.1 气血亏虚

随着年龄的增长，老年人形体气血开始衰退，逐渐出现气血亏虚的表现。《灵枢·营卫生会》云：“老者之气血衰，其肌肉枯，气道涩，五脏之气相搏。”认为老年人气血衰退，肌肉枯萎，营卫之气运行不畅，五脏之气相搏结，出现脏器功能减退。气是人体生命活动的动力，对全身具有推动、调控作用；血为富含营养的精微物质，对脏腑有濡养作用。若出现气虚时，无法上荣充养脑窍；若出现血虚时，无法濡养填充髓海。张锡纯认为气血上行不足，无法充养脑髓。《医学衷中参西录》曰：“气之上升者过少，又可使脑部贫血，无以充养其脑髓神经。” 朱丹溪认为气虚和血虚都是导致眩晕的关键原因，《丹溪心法》云：“肾家不能纳气归元……此气虚眩晕也；肝家不能收摄荣气……此血虚眩晕也。”尉敏琦等［6］调查了808 例社区老年高血压病患者，发现气虚是导致老年高血压病发病的重要病理基础之一。谢勇庆等［7］认为，老年高血压血虚证并不少见，多与老年人体质衰退、脾胃虚弱等因素有关。故气血亏虚致使五脏失养，不能上荣脑窍，发为眩晕。

2.2 肾虚血瘀

男子八八、女子七七之后，天癸衰竭，故老年人常肾精亏损。脑为髓海，肾主骨生髓，若肾精充足，髓海得充养；若肾精不足，脑失所养，髓海不足，则发为眩晕。故《灵枢·海论》曰：“髓海不足，则脑转耳鸣，胫痠眩冒。”近期研究发现，我国快速步入老龄化社会，老年人性高血压人数快速增长，老年高血压常表现为生理性肾虚证［8］。曹晓明等［9］认为，肾气不足，血液推动无力；肾阳虚衰，血液不得温煦；肾阴亏虚，血液失于濡润；最终导致血液停滞，形成血瘀。瘀血阻滞气血上行，出现“上虚”，导致出现眩晕症状，故《医宗金鉴》云：“瘀血停滞……神迷眩远。”现代研究也发现，血瘀证存在于高血压病的全程，是高血压病重要的病理机制之一［10］。瘀血因肾气亏虚推动无力而产生，后阻滞经络气血运行，致使血脉失养，脉络空虚，进一步加重肾虚，二者互为因果，故眩晕发病之本为肾虚，致病之标为血瘀。

2.3 脾虚痰蕴

老年人脾胃功能逐渐衰退，脾气不升，不能将水谷精微上输至头面，清窍失养，发为眩晕；脾胃运化失职，水液停留，痰湿蕴结，上蒙清窍，气血运行受阻，发为眩晕。张仲景认为痰饮为眩晕致病因素之一，以泽泻汤等治疗。朱丹溪认为痰是导致眩晕的关键病理因素，故有“无痰不作眩”之说。陈修园云：“土病则聚液而成痰。”脾脏受损则水液内聚成痰。李东垣《脾胃论》曰：“脾胃一伤，五乱互作……头痛目眩。”认为脾胃受损，五脏气机逆乱，会导致出现眩晕。侯丕华等［11］通过调查全国七省市1 311 例老年高血压病患者，发现老年人痰湿壅盛型更为多见，认为与人们缺乏运动，嗜食肥甘厚味，导致脏腑功能和气血运行失调有关。脾虚为痰湿内生之因，致使清阳不升、痰蒙清窍，发为眩晕。

3 老年高血压的治疗

3.1 益气养血

老年高血压多气血两虚，“气为血之帅，血为气之母”，故治疗时应兼顾气血，补气勿使气滞，当兼以行气；补血勿致血热，当兼以滋阴；益气药和养血药互相配合，气血并补。张景岳认为：“凡治上虚者，犹当以兼补气血为最，如大补元煎、十全大补汤。”夏立立等［12］认为老年人年老体衰、病久耗伤气血,往往气血亏虚。治疗时要以气虚为主,标本兼治。蔡智刚等［13］通过对80 例气虚型高血压进行研究，发现在西医治疗基础上加用补中益气汤有更好降压效果，总有效率达97.5%，并显著改善了患者眩晕、心悸、乏力等症状。曹亚丽［14］采用由人参、当归、鹿角胶、龟板等组成的补气养血方剂治疗虚性高血压，效果优于西药治疗组，并且无明显药物依赖，有更好的远期治疗效果。

3.2 补肾活血

老年高血压以肾虚为本，血瘀为标。张景岳认为：“善补阳者，必于阴中求阳……善补阴者，必于阳中求阴。”补肾应阴阳兼顾，益精填髓，兼以温阳，而不至于过于滋腻，导致壅滞气血；培本固元，兼以滋阴，不至于过于温热，导致壮火食气。《血证论》云：“凡系离经之血，与荣养周身之血，已睽绝而不合……故凡血证，总以去瘀为要。”血瘀宜散，应活血化瘀，通畅血液运行，但不可过于攻逐，以免耗伤正气。李洁等［15］在西医治疗的基础上加用补肾活血汤治疗肾虚血瘀型的老年高血压，有效降低了患者的血压、血脂、血清内皮素等指标,并改善患者的血管内皮功能。杨月花［16］对36 例患者使用补肾活血汤配合西药治疗顽固性高血压，治疗组总有效率为66.7%，提示中药具有良好的降血压效果和保护靶器官功能。吉中强教授治疗老年高血压，通过补益肾气、活血通络,加以辨证施治,取得较好疗效［17］。

3.3 健脾化痰

老年高血压患者痰湿内生，为脾胃虚弱、运化失职所致。治疗应以张仲景的“病痰饮者，当以温药和之”为原则，调补脾胃气机，使脾胃升清降浊功能恢复，以运化痰湿。叶天士《临证指南医案·痰饮》云：“治痰须健中，熄风可缓晕。”认为痰饮导致的眩晕，应从中焦脾胃治疗。朱丹溪曰：“脾虚者，宜清中气，以运痰降下，二陈汤加白术之类。”刘持年教授在治疗脾虚湿蕴证的老年高血压多以六君子汤加减［18］。陆新等［19］通过实验发现，健脾益气降浊方配合西药对痰湿壅盛型原发性高血压病有较好的临床疗效，并能改善中医症状、降低患者血压。刘树华等［20］通过加味半夏白术天麻汤对60 例痰湿壅盛型高血压进行临床研究，发现其证候疗效总有效率为89.7%，高于西医治疗组。李晓芳等［21］通过观察半夏白术天麻汤合温胆汤治疗痰浊中阻型高血压患者，发现中药治疗组总有效率为94.3%，眩晕等高血压症状得到明显改善。

4 结语

近年来，随着我国人口老龄化加剧，老年高血压目前已成为我国老年人死亡的最重要的危险因素之一，中医药可以对老年高血压多靶点、多环节进行干预，有效改善患者症状、延缓疾病发展，在老年高血压的防治上取得一定的成果。笔者通过探讨“上虚则眩”理论，认为“上虚”是老年高血压发病基础，应以补气养血、补肾活血、健脾化痰为治则。气血充足，则上荣脑窍；肾精充足，则髓海有余；脾胃强盛，则痰湿自除；祛瘀活血，则经络通畅。通过对中医理论的探讨，为中医药治疗老年高血压提供一定的方向，但相关研究还不够完善，需进一步深入探讨，并结合临床实际情况，才可以更好地为今后中医药治疗老年高血压做出贡献。