浅谈抗生素对阴邪致咳的影响

余涛 黄鑫 丁明 薛汉荣 （江西中医药大学 南昌 330004）

咳嗽是呼吸系统疾病中最常见的症状，多见于感冒、急性咽喉炎、支气管炎、肺炎、咳嗽变异性哮喘等疾病，中西医结合在治疗咳嗽中发挥着重要的优势。中医学通过辨证论治以祛邪扶正达到治愈的目的，现代医学则通过诊断流程以确认病种，治疗上通过抗生素的使用，使感染的症状可以得到很快的控制，因此，抗生素的使用率较高［1］。然而，临床上并非所有使用抗生素治疗的咳嗽患者疗效都好，相反常常会出现延误病情、不良反应等情况。薛师强调临证应学会从中医角度观察、思考，进而指导抗生素的运用。本文从中医角度认识抗生素的属性，阐释抗生素对阴邪致咳的影响，希望能给同道带来一定的临床诊疗参考价值。

1 抗生素的中医认识

抗生素主要是由细菌、霉菌或其他微生物产生的具有生理活性的次级代谢产物或人工合成的类似物，主要用于治疗各种细菌感染或致病微生物感染类疾病。抗生素具有治疗作用，亦有负面作用，常见的不良反应有神经系统毒性反应、胃肠道反应等。抗生素不仅仅用于治疗感染类疾病，亦用于预防性治疗［2］，因此，抗生素的运用途径非常广泛。近年来，抗生素的过量或不合理使用已经产生了许多不良影响，并已引起了医学界同仁的广泛关注。

有研究报道，菌群失调在抗生素不良影响中占有重要的位置，尤其易发生在老年患者和体质虚弱的患者身上，认为此与抗生素寒凉之性直伤脾胃正气密切相关，故出现腹胀、腹泻等脾胃失调的表现［3-4］。李务贞等［5］在中医辨证使用抗生素治疗呼吸道感染疾病疗效分析的临床研究中发现，实证型组疗效明显高于虚证型组，且实热证组显著高于实寒证组，以上研究皆表明抗生素对实热证呼吸道感染疾病疗效更佳。经过长期从中医临床的角度观察获悉，抗生素对于风热犯肺型咳嗽，临床以干咳为主，咳声高亢，无痰或少痰，口干口渴，或伴发热，咽干咽痛，舌苔黄，脉数等一派热证的疗效较为明显。药性的寒热温凉正是基于药物作用于人体所产生的反应和疗效总结出来的，因此认为抗生素属性多为寒凉，这与苦寒清热解毒药具有杀菌作用的性质相类，如黄芩、黄连、连翘、金银花、蒲公英、紫花地丁、白花蛇舌草等已被证实具有杀菌效果。

2 阴邪致咳的临床表现

本文的咳嗽包括外感咳嗽和内伤咳嗽。其原始病因多为阴邪，但也可为阳邪侵入机体，随着体质的从化而转变为阴邪。在咳嗽患者中，临床常见的阴邪有寒、湿、痰、饮，但病因常常是相互为兼。阴邪犯肺导致肺气不宣，影响肺气的肃降，上逆致咳。初咳者多属邪实，久咳者多为邪实正虚，其病机亦较错杂，正如《素问·咳论》曰：“五脏六腑皆令人咳，非独肺也。”

阴邪致咳的普遍特点多为咳声不扬，痰色不黄，舌苔白或厚腻，口不渴，小便不黄，大便不干结。下面分别从寒、痰、湿、饮邪为主所导致的咳嗽证候进行简要归纳。

2.1 寒邪致咳

寒性收引凝滞，寒邪犯肺导致咳嗽的临床特点为：有受寒病史，如夏季吹冷空调、冬季穿着单薄等，多与风邪相兼，初期怯寒或恶寒，无汗或少量汗出，甚则发热无汗，喉痒则咳，咳声紧，痰清稀但量不多，得温可暂时减轻，遇寒则咳加重，鼻塞，流清水鼻涕，鼻痒则嚏，或伴头痛，小便清利，舌苔薄白，脉浮弦或浮紧，或寸独浮弦。

2.2 痰湿致嗽

痰湿咳嗽的临床表现：咳嗽，咳声沉闷，声如从瓮中出，痰声漉漉，痰质地黏滞稠厚，小儿可见咳则吐痰。口不渴，口黏，舌苔白多偏厚腻，痰偏重则脉滑，湿偏重则脉濡软。或见身倦怠，肢体酸楚，身微汗出而黏，胸微闷，大便微溏等症。

2.3 饮邪致咳

饮邪咳嗽的临床表现：卧则咳嗽甚，痰多而质地稀，遇寒饮冷则加重，小便清，舌苔水滑，脉多弦涩；或背冷，小儿则易咳伴呕吐较多黏涎。临床亦可见风饮表证的特点，如眼睑浮肿，卧时交替鼻塞，流清涕，咳时泪多等症。

以上阴邪蕴久，可见郁热之象，诸如痰白中挟黄，口略渴而不喜大饮，舌苔白而微浮黄，小便略黄等，但总体仍是以阴邪为主导，临床上要细辨。

3 抗生素对阴邪咳嗽的影响

薛师临床应用抗生素治疗咳嗽非常慎重，其认为，抗生素属性多寒凉，寒凉之质易伤阳气，若本为阴邪为患，依据“寒者热之”的治疗原则，应当使用温热性药物，若再使用寒凉的抗生素，势必使阴邪更加胶着难解，阳气更损，甚则引邪入里，病情迁延难愈，甚则再生其他疾病。因此阴邪为主导所致的咳嗽病患不宜使用抗生素。

3.1 寒凉郁遏，阴邪胶着

寒凉属阴，通常寒凉药具有清热泻火解毒的作用，《神农本草经》曰：“疗寒以热药，疗热以寒药。”这是指导临床用药的基本原则之一，因此寒凉药物主要用于阳热证。若将寒凉药误用于阴寒证，势必因其寒凉之性，助湿增寒，郁遏气机，更加影响肺的宣发肃降功能，使病邪更加难以解除而胶着缠绵，甚则影响脾的运化功能。如饮邪所致的咳嗽，温化寒饮为其正治，医者不从中医角度辨其病因而惯用抗生素治疗，导致“寒动其水”，水饮之邪更加泛滥。杨晓寰等［6］在上呼吸道感染患者抗生素治疗前后中医证型变化关系的临床研究中发现，经使用抗生素治疗后，患者易出现舌苔黏腻、肢体困重、腹部满闷、食欲减退等类似于中医湿邪阻滞的症状，且最后得出患者多转变为挟湿证，而风热证患者明显减少。黄维俊［7］认为过用抗生素易郁闭人体气机，产生寒郁现象，尤其易发生在长期使用抗生素患者和慢性疾病患者身上，常出现胸闷、反复咳嗽、喉中痰阻、背部冷感等上焦寒郁之症。可见，在阴邪为主要矛盾导致的咳嗽病患中，若使用寒凉的抗生素治疗，将因寒凉郁遏，导致寒湿等阴邪胶着难解。

3.2 寒凉伤阳，正气易损

寒凉药性除易郁遏气机，影响肺的宣发肃降之机外，尚容易损伤肺脾之阳气，正如《灵枢·邪气脏腑病形》曰：“形寒寒饮则伤肺。”［8］痰、湿、饮皆为脏腑气机失调产生的病理产物，因“脾为生痰之源，肺为贮痰之器”，［9］在咳嗽疾病上，阴邪的产生与化解主要与肺脾的功能密切相关。肺脾阳气虚弱，则布运津液之能失常，津液停聚而为痰、湿、水饮。此时当以温补、温运，以提升肺脾的正常功能，若反以寒凉药性攻之，则势必损伤肺脾之阳气，正气亏损，岂邪气易除！当今生活状态较以往大有改变，夏季吹冷空调、进食生冷者越来越多，这类人的体质早有阳气受损的因素存在，一旦出现咳嗽疾患，变生阴邪的概率较高，因此，对于此类体质的病患，尤其是老年体弱患者，更宜慎用抗生素。

3.3 引邪入里，变生他病

临证常见有不少哮喘患者，前期仅仅是普通感冒、轻证咳嗽，在经过一段时间的抗生素等输液治疗后变生哮喘，在小儿身上尤为多见。此类患者，在发生哮喘后，若能在辨病与辨证的基础上得到及时和正确的治疗，大部分患者的病情能得到稳定或缓解。患者症状由发热、打喷嚏至咳嗽，再至哮喘，这是病位逐渐加深的过程，是病邪由肺之表渐入肺之里，提示疾病加重。在这转变的过程之中，与抗生素等寒凉液体的不正当输入息息相关，这是寒凉郁遏阳气、损伤阳气缓慢发展的结果。

4 实案举例

案例一：患者刘某，男，52 岁，2019 年3 月14 日初诊。主诉：反复咳嗽7 个月，加重伴喘1 月许。现病史：7 个月前似有受寒后出现咳嗽，痰白，量不甚多，医院CT 检查未见明显异常，住院经抗生素治疗半月未见好转，1 个月前因喘再次入院，经检查诊断为哮喘，后给予氨茶碱及激素治疗。现仍咳嗽，夜间明显，伴喘，需坐起，咽喉痒而咳，咳时头部汗多，能咳出少量白夹灰黑痰，质地稠，喉中有痰滞感，咳时牵扯右侧肋部疼痛，昼日亦有咳，微有喘息音，活动后加重；偶有鼻涕；偶有口干口苦，饮水不多；食欲佳；大便每日1 次，多数成条，畅，小便色略黄；睡眠欠佳，梦较多；久卧腰部痛。脉略涩，两尺沉；左略细，尺沉取略弱；右略弦，寸偏浮。舌质淡红稍暗，苔灰白满布。辨证为风湿痰郁热痹阻上焦及太阴，久咳耗伤肺肾之气。处方：炙麻黄9 g，杏仁10 g，炙甘草6 g，射干10 g，枇杷叶9 g，郁金10 g，瓜蒌皮15 g，法半夏9 g，黄连8 g，前胡10 g，藿香10 g，薏苡仁15 g，岷当归10 g，桑寄生15 g。6 剂。水煎服。1 日1 剂，1 日2 次，饭后温服。2019 年3 月20 日二诊咳喘减轻一半，口苦除，处方：瓜蒌皮20 g，炙麻黄7 g，杏仁10 g，法半夏7 g，射干10 g，枇杷叶10 g，郁金10 g，北沙参12 g，五味子9 g，葶苈子9 g，大枣10 g，皂荚子8 g，茜草12 g，延胡索9 g。7 剂。2019 年4 月27 日三诊咳喘已除，仅剩喉中有痰滞感，处方：射干12 g，郁金12 g，枇杷叶10 g，通草5 g，法半夏7 g，预知子10 g，连翘10 g，炒紫苏子10 g，芥子8 g，泽漆18 g，岷当归12 g，桃仁10 g，桑寄生15 g。7 剂。

按：该患者咳嗽反复发作7 个月，经抗生素输液治疗半月仍未见好转，反而引发哮喘，病位逐渐加深，究其原因，与初始感寒、湿痰为患而直接输入抗生素治疗息息相关。后停用激素及抗生素，至我处使用纯中药治疗，主要以宣肺平喘、化痰除湿为主，经纯中医药治疗三诊后咳喘除。观其脉证，病因以痰湿阴邪为主，因此不宜使用寒凉抗生素。

案例二：患者龚某，男，3 岁，2019 年3 月6 日初诊。主诉：发热伴咳嗽反复发作1 周。现病史：1 周前受凉后出现发热，最高38.6 ℃，晨起流清水鼻涕，打喷嚏，当日即出现咳嗽，夜寐前咳嗽增多，咳而呕吐，吐出浓稠痰涎，在当地诊所输入抗生素治疗4 d，仍反复发热未退，咳嗽仍作。近两日目合则汗明显，现体温38 ℃，就诊时哭闹厉害，头背部仍无汗，流白黏涕；咳声较紧，有痰音；流涎较多、清稀；食欲欠佳，大便今日未解；小便略黄，睡眠露睛，偶梦呓，喜趴睡；精神一般；咽喉略红，扁桃体Ⅱ度肿大。脉略数弦，沉取不受按，两寸浮，两尺略沉；左略细。舌苔白偏厚腻。辨证：风寒湿夹痰郁热，太阴兼阳明，素禀脾气不足。治疗以祛风散寒、除湿化痰、兼清郁热。处方：麻黄2 g，紫苏叶（后下，煎开15 min）4 g，藿香3 g，杏仁3 g，法半夏3 g，生姜（自备）3 g，前胡3 g，竹茹3 g，炒枳壳3 g，黄芩2 g，太子参5 g。4 剂，水煎服，煎沸服，1 日1 剂，1 日2 次，饭后温服。二诊：患者服第1 剂药后体温暂时上升，旋即汗出而解，未再发热。续服3 剂后，咳嗽大减，未再呕吐，少许喷嚏、流涕。再拟处方：紫苏叶3 g，杏仁3 g，法半夏4 g，薏苡仁4 g，前胡3 g，瓜蒌皮5 g，射干3 g，党参4 g，3 剂善后。

按：患者因受凉而起，出现发热、喷嚏、流清涕，无汗，咳嗽声紧，痰白，脉两寸浮、舌苔白厚，病因为风寒挟湿为主，反用寒冷液体输注治疗，寒凉郁遏，病邪缠绵难除，故而反复发热、咳嗽。虽然患者有咽喉略红、目合则汗等热象，但此为郁热，不能直接投用苦寒药物。经使用中药宣肺散寒，化痰除湿，兼扶助正气，稍作清热后，患者发热退、咳嗽逐渐好转。

5 小结

抗生素对阴邪导致咳嗽的不良影响主要归纳为以上3 个方面。鉴于此，临床上我们即使运用抗生素治疗咳嗽时，也应做到辨证施用。时春梅［10］、刘小霞等［11］在抗生素与中医药2 种方法治疗感冒的疗效比较研究中皆发现，中医药组总有效率显著高于抗生素组，而中医药组不良反应发生率显著低于抗生素组。因此，我们应发挥中医药学的优势，运用中医辨证论治的理论去指导抗生素的使用，可以起到更好的疗效，且能减少患者的不良反应。本文为初步探讨抗生素对阴邪导致咳嗽的影响，主要基于中医理论及临床实践经验，缺乏大数据的研究，因此，下一步将从临床研究出发进行深入探讨。