妊娠合并门静脉海绵样变性抗磷脂综合征1例

乔江丽，谢潇潇，高 原，徐 翔，卢彦平

解放军总医院第一医学中心妇产科，北京 100853

抗磷脂综合征(antiphospholipid syndrome，APS)是一种以反复血管性血栓事件、复发性自然流产、血小板减少等为主要临床表现，伴抗磷脂抗体持续中、高滴度阳性的自身免疫疾病，其临床表现复杂多样，全身各个系统均可受累。APS在临床上并不少见，但妊娠同时合并门静脉海绵样变性和APS较罕见，此种情况风险大，抢救棘手。本病例的成功救治为同行临床诊治提供经验。

1 病例资料 患者32岁，女性，主因“发现门静脉海绵样变性6年，确诊APS 3年，孕36周”于2021年5月28日入院。2014年首次妊娠，孕10周因剧烈腹痛就诊，检查发现门静脉广泛血栓形成，遂终止妊娠。术后口服华法林抗凝治疗。2015年超声和CT检查提示门脉海绵样变，门脉系统、脾静脉及肠系膜上静脉多发血栓形成。2018年11月行“食管静脉曲张套扎 + 胃底静脉组织注胶”治疗，查抗心磷脂抗体18.64 RU/mL，抗β2糖蛋白Ⅰ抗体48.76 RU/mL，考虑抗磷脂综合征，建议口服羟氯喹，未遵医嘱。2019年5月再次行“食管静脉曲张套扎 + 胃底静脉组织注胶”治疗，住院期间查抗心磷脂抗体52.43 RU/mL，抗β2糖蛋白Ⅰ抗体105.9 RU/mL，确诊抗磷脂综合征。口服甲泼尼龙、吗替麦考酚酯、硫酸羟氯喹。建议严格避孕。2020年1月患者自行停用吗替麦考酚酯，备孕。2020年10月24日孕5+周时出现呕血1次，呈喷射状，急查血红蛋白50 g/L，血小板67 × 109/L，予输血治疗。胃镜检查未见出血点。孕12+4周超声检查，NT未见异常。孕14+4周复查抗心磷脂抗体、抗β2糖蛋白Ⅰ抗体、血沉正常范围，狼疮抗凝物1.62。腹部超声提示门静脉海绵样变、脾大。孕15+3周入院评估是否可继续妊娠。多学科会诊评估妊娠风险综合建议：(1)尽快完善胃镜检查寻找出血点并止血，完善腹部增强核磁评估病情，纠正贫血；排除血液系统疾病导致的门静脉血栓。(2)治疗上抗凝及止血治疗存在矛盾，建议终止妊娠。患者及家属强烈要求继续妊娠，拒绝核磁检查。孕17周胃镜检查未见明显出血点，行第3次胃底静脉组织胶注射和食管曲张静脉套扎治疗。因患者病情复杂，孕18+5周再次组织多学科会诊评估妊娠风险及预后。综合意见：(1)患者食管胃底静脉曲张继发于门脉系统高压，上消化道出血风险较高，随孕周增大，出血风险增加，且长期用激素和抗凝药，出血风险更大；(2)抗磷脂综合征诊断诊断明确，三系减少为脾亢表现，考虑支持对症治疗，必要时输血制品；(3)患者复查风湿免疫指标正常范围内，排他法后考虑门静脉血栓系抗磷脂综合征引起；(4)继续妊娠发生消化道大出血风险较高，抢救困难，充分向患者及家属告知。患者及家属要求继续妊娠，出院待产。孕期高危门诊产检，无创产前筛查低风险，排畸未见异常，口服葡萄糖耐量试验结果正常。期间多次复查腹部超声均提示门静脉海绵样变性，并部分管壁附壁血栓改变，脾大。孕34+4周超声提示胎儿较实际孕周偏小2周。孕期血压血糖正常，血小板(40 ~ 67) ×109/L，白细胞(2.44 ~ 7.18) × 109/L，血红蛋白59 ~113 g/L。孕期体质量增加14 kg。

入院查体：体温36.5℃，血压122/83 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)，全身皮肤黏膜正常，双脚踝轻度水肿。产科查体：宫高/腹围30/99 cm，胎心142 ~ 155/min，未及宫缩，胎心监护反应性。血化验：血红蛋白95 g/L，白细胞4.54 × 109/L，血小板46 × 109/L；凝血酶时间15.9 s，部分凝血活酶时间39 s，纤维蛋白原2.91 g/L，血浆D-二聚体0.56 µg/mL；白蛋白30.3 g/L，谷丙转氨酶10.3 U/L，谷草转氨酶13.6 U/L；抗心磷脂抗体、抗核抗体、自身抗体谱、类风湿疾病等化验均阴性。尿蛋白50 mg/dL，尿隐血阴性，24 h尿蛋白定量0.11 g。腹部超声检查：门脉主干及左、右支海绵样变性，脾大，脾门静脉扩张。治疗：停阿司匹林肠溶片，予依诺肝素钠、奥美拉唑、甲泼尼龙、硫酸羟氯喹片等治疗。经多学科会诊讨论，决定术前行胃镜检查，择期行全麻下剖宫产术。手术同时消化内镜中心做好抢救止血准备。于2021年6月4日行胃镜检查：食管中上段未见曲张静脉，下段曲张静脉呈套扎后基本消失，胃底静脉曲张组织胶治疗后排胶。于2021年6月10日孕37+6周行全麻下子宫下段剖宫产术，术前3 h输血小板1 U，手术当日予氢化可的松琥珀酸钠200 mg静滴。新生儿出生1 min、5 min均评10分，因2 150 g低出生体质量转儿科。患者术后转ICU治疗。术后1 d病情平稳转回产科，予氢化可的松琥珀酸钠150 mg静滴，术后2 d氢化可的松琥珀酸钠100 mg静滴，术后3 d开始恢复术前用药。术后8 d患者病情平稳出院。新生儿于出生后11 d出院。

2 讨论 抗磷脂综合征是指由抗磷脂抗体(antiphospholipid antibody，aPL)引起的一组临床征象的总称，主要表现为血栓形成、病态妊娠和血小板减少等[1-2]。少数APS患者具有广泛的血栓性疾病伴多器官衰竭，称为灾难性抗磷脂综合征(catastrophic antiphospholipid syndrome，CAPS)。CAPS通常为1周内出现3个或更多器官的血栓形成，至少1个器官的微血栓形成和持续的抗磷脂抗体阳性。相关疾病包括小血管血栓形成、多器官功能障碍和全身炎症反应，涉及主要器官(如肾或肝)，病死率高。其他相关临床特征包括免疫性血小板减少症、溶血性贫血、心脏瓣膜病、慢性皮肤溃疡、脊髓病、舞蹈病、偏头痛、癫痫和认知障碍，可以与系统性红斑狼疮并存[3-5]。有部分CAPS患者在广泛血栓形成过程中无法检测到aPL，可能是因为其消耗所致[5]。该患者2014年首次妊娠孕10周时有腹痛、腹胀、恶心呕吐症状，腹部CT提示门静脉血栓。2015年腹部超声及CT提示门脉海绵样变，门脉系统、脾静脉及肠系膜上静脉多发血栓形成。其临床表现较符合CAPS，但当时未查抗磷脂抗体等风湿免疫指标，未能及时确诊。结合以后病史(aPL阳性)，基本排除了其他血栓形成的病因，故考虑诊断CAPS。

APS引起门静脉血栓较罕见，绝大多数门静脉海绵样变性是门静脉栓塞后的继发表现。门静脉海绵样变性可表现为反复上消化道出血、脾大、脾功能亢进、腹水、门静脉高压性胃病、门静脉性肺动脉高压和门静脉高压性胆病等。除典型临床表现外，门静脉海绵样变性的诊断主要靠影像学检查，如超声、CT等[6-7]。门静脉海绵样变性的治疗目的主要是防治门静脉高压引起的上消化道出血和脾功能亢进，以及恢复肝门静脉血流灌注[8]。妊娠合并门静脉海绵样变相关病例国内外报道较少，近13年国内仅2010年陈一红和江忠清[9]报道1例，国外有2例相关报道[10-11]。此病属于极高危妊娠，更易发生消化道大出血，危及母儿生命，抢救棘手。患者多器官血栓形成(门脉系统、脾静脉及肠系膜上静脉多发血栓形成)，门脉系统海绵样变，孕早期消化道大出血史，血小板减少，孕期使用抗凝药及激素等药物，一系列高危因素加大了孕期管理难度。

我院多学科管理及综合救治能力为本病例获得良好母婴结局提供了保障。我们在首次接诊孕妇后立即进行了多学科讨论，充分与患者沟通交流，告知妊娠风险。孕18+6周患者及家属选择继续妊娠后，多学科讨论后续用药方案，制定对突发消化道出血的应急预案。孕37周终止妊娠前，再次讨论患者病情、分娩方式及麻醉方式。因其病情复杂，消化道大出血风险高，决定剖宫产终止妊娠。为减少穿刺出血风险，方便对突发情况进行及时抢救，选择全身麻醉，术前输血小板，术中备消化胃镜治疗及新生儿科团队。虽发生消化道出血、脾破裂、广泛血栓、栓子移位等，风险高，经多学科多次联合商讨诊疗方案及应急预案，患者顺利度过了妊娠及分娩期足月分娩，母婴结局良好。患者在2022年10月呕血1次，胃镜检查未见出血点，现病情平稳，风湿科随诊。该患者的成功救治为我们拓宽了思路，临床上对于妊娠合并血栓患者一定要注意排查抗磷脂综合征，该病例首次发生门静脉血栓后4年才查抗磷脂抗体确诊，实属对APS认识不足。 同时该患者的成功救治也提示，APS患者即使出现了门静脉海绵样变，在严密监测和及时恰当治疗下仍可能获得良好妊娠结局。对于知晓相关风险、迫切要求生育的患者，妊娠后要在有抢救条件的医疗机构围生保健、生产，联合多学科会诊评估妊娠风险，尽量保证母儿生命安全。

作者贡献乔江丽：总体构思，撰写初稿；卢彦平、谢潇潇：审读和修订；徐翔：调查研究；高原：监督指导。