误诊为疱疹样皮炎的小疱性类天疱疮1例

洪毅勇,高亦冯,黄影,朱琳,赖维,龚子鉴

1 临床资料

患者女,33岁,反复面部红斑、水疱伴痒1年,泛发全身12 d。患者1年前无明显诱因出现口周、下颌红斑基础上粟粒大小水疱,疱液清、不易破溃,部分呈环状排列,伴剧烈瘙痒,无疼痛。患者曾多次于外院就诊,诊断为“口周皮炎”“玫瑰痤疮”,先后口服“多西环素、罗红霉素、异维A酸、复方甘草酸苷”等治疗无好转,红斑、水疱仍反复发作。16 d前至本科门诊就诊,拟诊“疱疹样皮炎”予“沙利度胺、依巴斯汀、复方甘草酸苷”口服,“0.1%他克莫司软膏”外用治疗4 d后,皮疹进行性加重,患者腹部、背部、腋窝、下肢依次出现对称分布的环状红斑,部分红斑上有水疱、约粟粒至黄豆大小、呈环状排列,部分水疱破裂、糜烂面较干涸。患者瘙痒剧烈,夜间难以入睡,为求进一步诊治收入院。患者既往有“过敏性鼻炎”10余年,7年前放置宫内节育器(具体不详);否认谷物、谷胶过敏,否认其他食物、药物过敏史;个人史、婚育史、月经史、家族史等无特殊。体检:一般情况好,浅表淋巴结未触及肿大,心肺腹检查无异常。皮肤科情况:头皮、面部、躯干、腋窝、四肢可见对称分布的甲盖至铜钱大小的淡红至深红斑,散在绿豆大小斑丘疹,部分呈环状水肿性红斑,部分红斑相互融合。红斑及正常皮肤上可见粟粒至黄豆大小的厚壁紧张性水疱,尼氏征(-),以口周及双下肢多见,部分水疱破裂、覆薄层血痂。躯干、四肢可见炎症后色素沉着斑。口腔、外阴黏膜未见异常。指、趾甲无受累(图1)。实验室检查:血常规嗜酸性粒细胞百分率0.137 0↑,手工嗜酸性粒细胞计数1 200×106/L↑,余无异常;甘油三脂4.24 mmol/L↑,高密度脂蛋白胆固醇0.70 mmol/L↓;血清总补体52 U/mL↑;天疱疮抗体(Dsg1、Dsg3)、类天疱疮抗体(BP180)、肝肾功能、总IgE、ESR、肿瘤指标、尿常规、大便常规、心电图、胸片等未见明显异常。皮损(左小腿皮损)组织病理示:表皮下水疱形成,疱腔内见纤维素样坏死及较多嗜酸性粒细胞,疱下真皮浅层中等量淋巴细胞、少量嗜酸性粒细胞浸润(图2)。免疫荧光:基底膜线性C3(+)。疱疹样皮炎相关基因检测:HLA-B8、HLA-DRB1(HLA-DR3)、HLA-DQB1(HLA-Dqw2)基因检测阴性。诊断:小疱性类天疱疮。治疗:予米诺环素100 mg,2次/d,烟酰胺0.5 g,3次/d,复方甘草酸苷2片,3次/d 抗炎;依巴斯汀20 mg,1次/d,酮替芬1 mg,每晚1次止痒;非诺贝特0.2 g,1次/d降脂。治疗1周后患者面部、下肢水疱基本吸收,背部红斑较前明显消退,无新发红斑、水疱,予带药出院;出院后2周,红斑、水疱完全消失,遗留色素沉着,无伴瘙痒,停用依巴斯汀、酮替芬;出院后6周,未见新发红斑、水疱,米诺环素减量为50 mg,2次/d维持。随访半年病情控制可。

2 讨论

疱疹样皮炎(dermatitis herpetiformis,DH)是一种少见的自身免疫性表皮下大疱皮肤病[1],多见于高加索人群,亚洲人群少见。国人风险因子为HLA-B8、HLA-DRB1(HLA-DR3)、HLA-DQB1(HLA-Dqw2)阳性。本病皮疹表现多样,可有红斑、丘疹、风团、水疱,但常以水疱为主,常聚集成群或排列呈环形、地图形,尼氏征阴性,伴有剧烈瘙痒。该病常伴有无症状的谷胶过敏性肠病。皮损及正常皮肤直接免疫荧光检查(direct immunofluorescence,DIF)可见真皮乳头颗粒状IgA和C3沉积,少数在表皮基底膜带线性沉积[2],这是诊断DH的金标准。氨苯砜治疗效果好,但治疗前需进行HLA-B*1301风险位点和葡萄糖-6-磷酸脱氢酶检测,以预防氨苯砜超敏综合征[3]。此外,也可选用环孢素、硫唑嘌呤、吗替麦考酚酯、米诺环素+烟酰胺等作为替代治疗。小疱性类天疱疮(vesicular pemphigoid,VP)作为类天疱疮中一种少见的临床亚型,具有类天疱疮的共同特点,皮损表现以群集分布的紧张性小水疱为主,可伴有口腔黏膜损害,免疫荧光检查示基底膜带以IgG、C3为主的线性沉积[4]。治疗上首选激素,并可联合免疫抑制剂或米诺环素+烟酰胺等。

图1a 口周、下颌可见环状分布米粒大小水疱,部分破溃后留有结痂;图1b 背部可见对称分布淡红斑、斑丘疹、斑块,部分红斑呈环状;图1c～1d 双下肢密集分布红斑、紧张性水疱,尼氏征(-)

HE×100;HE×400

本例患者皮损表现有红斑、丘疹、风团、水疱,部分水疱呈环状排列,伴有剧烈瘙痒,无黏膜损害,BP180、Dsg1、Dsg3抗体均阴性,因此入院诊断考虑疱疹样皮炎。为明确诊断,笔者对患者进行免疫病理检查提示基底膜线性C3沉积、未见IgA颗粒状沉积,结合患者无谷胶过敏、无家族史,HLA-B8、HLA-DRB1、HLA-DQB1基因检测均为阴性,故最后修改诊断为小疱性类天疱疮。关于类天疱疮发病诱因,有一部分与特定的物理因素有关,主要是外科手术、紫外线照射、放射治疗等。由于本例患者有放置宫内节育器,笔者也考虑过患者的发病诱因是否与此相关。国外学者Mai等[5]综合分析了147例由物理因素诱发的类天疱疮,其中外科手术(37%),放射治疗(25.4%),紫外线(25.1%),热或化学烧伤(9.5%),其他因素(抓挠、机械创伤、虫咬、染料注射)也偶有报道。进一步分析发现物理因素诱发的类天疱疮发病年龄较低,女性较多见,皮损以局限在损伤部位为主,也可发生于全身。大多数病例是在诱发因素出现后几天至1年内发病,多数以6个月内发病。而国内关于物理因素诱发自身免疫性大疱病的报道中,冉德琳等[6]报告的1例心脏起搏器植入诱发大疱性类天疱疮,该例患者发病前20 d植入心脏起搏器,并在植入处的心前区出现红斑、水疱,随后扩散至其他部位。综合以上分析,本例患者宫内节育器已放置7年,患者疱病病史1年,两者时间跨度较大,且患者皮损首发部位为面部,因此暂不考虑宫内节育器诱发其小疱性类天疱疮的发病。在治疗上本例患者拒绝使用激素治疗,予米诺环素100 mg,2次/d,烟酰胺0.5 g,3次/d,复方甘草酸苷2片,3次/d口服治疗1周后皮损逐渐消退,出院后继续该治疗方案随访半年,病情控制可。

临床上多形性皮损并以红斑、水疱为主,水疱呈环状排列伴有剧烈瘙痒的病例往往会首先考虑DH。本例患者门诊就诊时即诊断为DH,予“沙利度胺、依巴斯汀、复方甘草酸苷”口服和“0.1%他克莫司软膏”外用治疗,皮疹仍继续进展。因此,仅仅根据临床诊断DH存在很大的局限性及误诊率。DH与VP在临床上属于少见的疾病,症状不典型的病例可具有两种疾病的特征,病理及免疫荧光不典型时难以区分。研究发现,HLA-B*0801与HLA-DRB1*0301与中国人群DH强相关,且HLA-B*0801与HLA-DRB1*0301风险预测分析显示阴性预测值为99.9%,意味着如果检测结果为阴性,不患DH的概率为99.9%,因此可通过检测HLA来协助诊断或排除DH[7]。除基因检测以外,当临床和病理鉴别困难,且DIF阴性时,间接免疫荧光(indirect immunofluorescence,IIF)检测抗肌内膜IgA自身抗体(IgA anti-endomysial anti-bodies,AEmA)也可协助诊断[9]。总之,对于在临床中遇到皮损表现为环状分布紧张性水疱、无明显大疱的患者,需注意鉴别DH、VP、线状IgA大疱性皮病、疱疹样天疱疮等。对于那些无典型症状、无免疫荧光或组织病理学特征,以及治疗反应欠佳的病例,有必要重新进行评估,进一步完善相关检查避免误诊。