麻风患者延迟发现及畸残影响因素

李爱玲,黄萍,熊燕,杨庆伟,王益民

麻风是由麻风杆菌引起的一种慢性传染病,主要经密切的皮肤接触,飞沫的呼吸道吸入等途径传播。该病通常累及皮肤和周围神经,如未及时治疗,可致严重的面部毁容和身体残疾[1],对患者生活及心理均造成极大危害[2]。据世界卫生组织(WHO)估计,全球每年约有7%的麻风患者在就诊时已经发展为Ⅱ级畸残。近年来我国麻风整体虽处于低流行状态,但地区分布不均,在云南、贵州和四川等地仍是突出的公共卫生问题。蒙自市是云南省红河州的首府,地处云贵高原低纬季风区域,属多民族聚居的山区,麻风流行率居红河州第二位,是云南省麻风控制的关键地区之一[3]。本研究以蒙自市麻风病例资料为数据源,分析该市麻风患者延迟发现及畸残的影响因素,旨在为当地麻风防治工作提供参考。

1 资料与方法

1.1资料来源 通过蒙自市疾病预防控制中心麻风患者登记表及“全国麻风病防治管理信息系统(LEPMIS)”收集蒙自市1956—2022年麻风治愈存活病例及现症病人资料,数据收集截至2022年6月30日。

1.2诊断标准、畸残分级及分型

1.2.1诊断标准 根据 WS291-2008《麻风病诊断标准》对麻风进行病例诊断。

1.2.2畸残分级 按照WHO分级标准,将麻风患者畸残程度分为3个等级,即0级(无保护性感觉障碍或可见性畸形及外观改变,无麻风病所致的眼病或视力障碍等症状)、Ⅰ级(有保护性或角膜感觉障碍,但无可见性畸形或重度视力障碍)、Ⅱ级(有可见性畸形或损害,重度视力障碍或失明)。本研究将Ⅰ及Ⅱ级畸残病例归为畸残组,0级为非畸残组。

1.2.3诊断分型 根据5级分类法将病例分为结核样型(TT)、界线类偏结核样型(BT)、中间界线类型(BB)、界线类偏瘤型(BL)、瘤型(LL)、未定类型(I)。

1.2.4延迟期 首次出现症状至确诊的时间间隔。

1.2.5发现方式 主动发现包括线索调查、接触者检查、普查及团体检查;被动发现包括皮肤科就诊、自报及他报。

2 结果

2.1基本情况 共收集192例麻风治愈存活者(173例)及现症患者(19例),其中男143例(74.48%),女49例(25.52%),男∶女=2.92∶1。年龄13～88岁,平均(54.01±15.82)岁。以少数民族为主(149例,77.60%),其中彝族85例(57.05%,85/149),苗族42例(28.19%,42/149)。文化程度普遍较低,小学(82例)及文盲(63例)共占75.52%。职业以农民为主(188例,97.92%)。57例是贫困户(29.69%),有22例纳入低保(38.60%,22/57)。发病年龄2～66岁,平均(27.85±12.58)岁,儿童(<15岁)发病25例(13.02%)。

2.2患病情况 Ⅰ级及Ⅱ级畸残共56例(29.17%,56/192),其中Ⅰ级畸残17例(30.36%,17/56),Ⅱ级畸残39例(69.64%,39/56),Ⅱ级畸残占所有研究对象的20.31%(39/192)。少菌型53例(27.60%,53/192),其中BT型32例,TT型21例;多菌型139例(72.40%,139/192),其中BL型101例、LL型33例、BB型5例。家庭外感染133例(69.27%,133/192)。25例(13.02%,25/192)有麻风反应,其中Ⅰ型反应11例,Ⅱ型反应14例。主动发现48例(25.00%,48/192),其中线索调查23例、接触者检查13例、普查7例、团体检查5例;被动发现144例(75.00%,144/192),其中他报58例、皮肤科就诊45例、自报41例。

2.3延迟确诊情况 延迟期最短0个月,最长394个月,中位数为17(11～37.75)个月,平均延迟期为(30.99±40.36)个月。118例(61.46%,118/192)延迟期≤24个月(早期病例),74例(38.54%)延迟期>24个月(晚期病例)。不同文化程度、传染来源、发现方式、病期、神经损害数间延迟期差异有统计学意义(P<0.01),见表1。

表1 不同因素下病例延迟期比较

2.4治愈存活者病期 173例治愈存活病例中,病期最短为1年,最长为74年,中位数为5(3～9)年。病期与延迟期呈明显的正相关(r=0.546,P<0.001),拟合线性回归方程y=1.56x+54.85(延迟期为自变量x,病期为因变量y,单位均为月),即延迟期越长,病期越长。

2.5畸残单因素分析 不同文化程度(χ2=8.507)、传染来源(χ2=7.980)、型别(χ2=9.204)、延迟期(χ2=14.631)、病期(χ2=7.254)及皮肤损害数(χ2=5.972)间Ⅰ/Ⅱ级畸残比差异有统计学意义(P<0.05),见表2。

表2 麻风患者发生Ⅰ/Ⅱ级畸残的单因素分析

2.6多因素Logistic回归分析 以是否畸残为因变量,将单因素分析结果中与发生畸残有统计学意义的指标纳入二元Logistic回归分析。结果显示:患者发生畸残的危险因素有文盲、家庭外感染、少菌型、延迟期>24个月、病期>11年、皮肤损害数≤5块。文盲发生畸残的风险是非文盲的1.91倍(P<0.01),家庭外感染发生畸残的风险是家庭内感染的2.32倍(P<0.01),少菌型患者发生畸残的风险是多菌型的2.77倍(P<0.01),延迟期>24个月发生畸残的风险是延迟期<12个月的2.90倍(P<0.01),病期>11年发生畸残的风险是病期<5年的2.30倍(P<0.01),皮肤损害数≤5块发生畸残的风险是皮损>5块的1.74倍(P<0.05),见表3。

表3 麻风患者发生Ⅰ/Ⅱ级畸残的多因素分析

2.7不同时期相关因素变化 我国于1986年开始全面实施联合化疗(MDT)方案,2006年发布《全国麻风病防治规划(2006—2010)》,2011年发布《全国消除麻风病危害规划(2011—2020)》。本研究以1956年、1986年及2006年为时间节点,根据发病时间将病例分为3个时期进行分析。结果显示:1956—2020年,平均发病年龄增加,Ⅱ级畸残比下降,早期发现率(延迟期≤2年)上升,病期缩短(P<0.001),Ⅰ级畸残比上升(P<0.05);儿童患病比及其Ⅱ级畸残比波动较大,但差异无统计学意义(P>0.05),见表4。

表4 1956—2020年麻风患者中不同因素变化 例(%)

3 讨论

蒙自市麻风呈现明显的人群分布特征,以男性(74.48%)、农民(97.92%)为主,患者文化程度普遍较低,与其他地区相似[4-5]。少数民族患者偏多,与云南省麻风患者的民族分布相似[6]。少数民族多居住于偏远山区,获取麻风知识的途径较少,预防意识可能较差[7],其中彝族占比最高,其原因有待进一步探究。

1956—2022年,该市麻风患者平均发病年龄有右移趋势,说明麻风流行程度在下降,但目前阶段发病年龄仍低于东部沿海省份[8],以青壮年期发病为主。由于该群体流动性大,社会活动范围广,提示该市麻风传染源很活跃,传播范围更广泛,应加大麻风健康教育及排查的覆盖面。儿童病例共25例(13.02%),2006—2020年,儿童发病比为11.67%,显著高于2010年西南地区平均儿童比(2.7%)[9],有2例(28.57%)发生Ⅱ级畸残。儿童病例数和畸残比是体现麻风流行程度的敏感指标,提示该市麻风防治形势依然严峻。应加强儿童早期症状的监测和干预,实现儿童零畸残目标。

病例以多菌型为主,其中BL型占比最大,与其他地区调查结果相似[10]。大部分病例通过被动方式发现,少部分通过线索调查、接触者检查及普查等主动方式发现,提示该市病例呈散发状态,通过传统方式发现的病例较少,需调整追踪可疑对象的方式。平均延迟期为30.99个月,略低于云南省麻风患者平均延迟期(31.2个月)[11]。1956—2020年,延迟期明显缩短,Ⅱ级畸残比降低,但Ⅰ级畸残有上升迹象,提示及时给予规范治疗并加强患者症状监测,防止畸残进一步发展应作为现阶段该市麻风防治的重点。

麻风患者发生畸残的风险随延迟期的增加而升高(r=0.266,P<0.001),与多项类似研究结果一致[12-13]。此外,文化程度、传染来源、型别、病期及皮肤损害数也是患者发生畸残的影响因素。文盲患者延迟期明显高于非文盲患者,其发生畸残的风险是非文盲患者的1.91倍,提示较长的延迟期可能是造成患者畸残高风险的主要原因,可能与该群体防病意识弱,经济水平差,主动就医意愿较低等因素有关[14]。因此,应通过口头教育,讲座,电视/广播等多元化途径宣传麻风知识,并告知群众麻风是可治愈且治疗是免费的,继续实行奖励制度。家外患者延迟期大于家内患者(P<0.01),其发生畸残的风险是家内患者的2.32倍,与其他研究结果相似[15]。家内患者可能警惕性更高,相关知识了解较多。而家外患者活动范围广,容易在不明情况下接触传染源,麻风病早期症状轻微,易被漏诊或误诊,由此造成诊断延误。此外,家外患者流动性大,治疗依从性较差,容易失访。由于该市麻风患者以家外感染为主,因此,预防畸残仍是该市麻风防治的工作重点,应加大麻风知识的宣传力度,扩大线索排查范围,加强随访,提高患者治疗依从性,加强医务人员专业知识培训,提高诊疗水平。

本研究中多菌型和少菌型患者间延迟期差异无统计学意义,但畸残发生率差异明显,少菌型患者发生畸残的风险是多菌型的2.77倍。少菌型中TT型患者发生畸残的风险很高[15],本次调查的21例TT型患者Ⅱ级畸残比高达66.67%(14/21)。研究表明,TT型患者周围神经受累通常较为严重,容易造成相应部位的畸残[16]。因此,应加强TT型患者早期症状监测,定期检查神经功能,减少畸残的发生。

综上所述,蒙自市麻风发现及治疗工作取得成效,但值得注意的是,Ⅰ级畸残比有上升趋势,应提高医务人员警惕性,防止畸残进一步发展。此外,该市儿童发病及其畸残问题也值得重视。男性、少数民族及青壮年群体应作为重点科普对象。文盲、家外感染者、他报及线索调查发现、神经损害≥2条的患者延迟期明显较长,应作为麻风病发现工作的重点关注群体。文化程度、传染来源、型别、延迟期、病期及皮肤损害数是患者发生畸残的影响因素,当地政府可据此采取针对性畸残预防措施。