陈洪宇应用补虚泻实法治疗糖尿病肾病经验

杨春兰 陈洪宇 王 曾

糖尿病肾脏疾病（DKD）是指由糖尿病代谢异常所引发的一种慢性肾脏病（CKD），早期病理特点主要累及肾小球结构改变，表现为肾小球肥大，后期累及小管及间质病变[1]，临床上将其划分为五期，早期（Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ）出现微量蛋白尿，主要以泡沫尿表现为主，不伴水肿或轻微水肿，中期（Ⅵ）出现大量蛋白尿，表现为肾病综合征，后期（Ⅴ）表现为肾功能不全，最终进展至尿毒症。根据流行病学统计，从1980年至2017 年，我国糖尿病发病率由0.67%上升至11.2%，其中约40%的糖尿病患者最终可能发展为DKD[2]。目前西医主要以调节饮食，控制血糖、血压等对症治疗为主。DKD 增加了患者经济负担，严重危害患者生命健康，近年来中医药对DKD 的治疗效果显著。陈洪宇教授是国医大师王永钧教授的学术传承人，医教结合，从事肾病研究30 余年，临床诊治DKD有独到见解，收到较好疗效。现将其经验总结如下。

1 DKD 病因病机

根据临床表现中医将其归属于“肾消”“尿浊”等。如《灵枢经·五变》篇谓：“五脏皆柔弱者，善病消瘅……此人薄皮肤而且坚固以深者，长冲直扬，其新刚，刚则多怒，怒则气上逆，胸中蓄积，血气逆流，髋皮冲肌，血脉不行，转而为热，热则消肌肤，故为消瘅”，意为五脏先天禀赋不足者，尤其是阴虚体质，内热灼伤，后天易罹患消渴病；《古今录验方》中也提到了“肾消”，特别强调下消者感口干口渴不可多饮水，小便频数，自脚踝、下肢首发为水肿。因此认为肾消的病因病机与DKD 基本类似，这也为后世医家提供了理论依据。陈洪宇教授在前人医家的基础上认为，DKD 病因复杂多样，病位主要在脾肾，病机属于本虚标实。DKD 患者先天禀赋不足，坎水乏源，培补乏能，天癸易竭难濡五脏六腑之精，肾气不足，开阖失职，水停卑位失善利万物之用，龙火难潜，心肾不交，内火虽微而灼谏议仓廪之官；后土运化失职，坤土难化，津液不足，水谷难化损升清降浊之气，中州败坏，难灌四旁，三焦水停留四肢面府之处，乾德不复，难以载物，统摄失能漏水谷津液之本。虚久则易生邪，诸症遍现于内。此外，DKD 患者实邪内蕴，并可致病，包括湿浊、瘀血、热毒等。水液通调失其常度，三焦水停日久积为湿浊；血液运行受阻难通，脉管血停日久留为瘀血；痰瘀湿火胶着难化，正邪失衡日久酿成热毒。正气不足，脏腑经络俱损，邪无从出，阴阳气血紊乱，诸邪壅塞日久更易转为关格。陈洪宇教授在治疗上善从正虚、邪实两方面入手，扶正而不助邪，祛邪而不伤正，逐步调整患者阴阳平衡状态，缓解临床症状，防止病情恶化。

2 治疗要点

2.1 补肾健脾，扶其虚正 陈洪宇教授认为，此病之根本仍在于肾，肾元亏虚，阴阳失衡诸症遍现。《黄帝内经·阴阳应象大论》云：“治病必求于本”。DKD 患者虚火日久灼其肾阴，长期容易出现潮热盗汗、五心烦热等肾阴虚的表现，且DKD 一般病程较长，临床上常会出现腰膝酸软、疲乏无力等肾精亏虚的症状，故在治疗中宜把握培补肾元的原则，谨守益肾养阴之法。陈教授多善用山茱萸、熟地黄、杜仲、牛膝、女贞子、墨旱莲等滋阴益肾之品。《神农本草经》中记载：“山茱萸，其味酸、涩，性微温，归肝、肾经，具有补益肝肾、收涩固脱之功”[3]，临床上陈教授善用山茱萸配伍熟地黄，用于治疗腰膝酸软、小便频数等肾虚诸症，现代研究也表明，山茱萸可作用于机体多个系统，具有降血糖、抗氧化等作用[4]；女贞子伍墨旱莲取自二至丸，陈教授善取其滋补肝肾、益精养血作用功效，治疗腰膝酸软、耳鸣、不寐等症。张景岳云：“善补阴者，必当阴中求阳”，故陈教授常配伍小剂量仙灵脾，使阴得阳助有所化，阳得阴助有所存，又取少火生气之意。

DKD 患者病程日久，水液代谢失调，伤及后天之本，脾胃失与运化，升降失司，兼有水湿困脾，故见神疲乏力，食少纳呆，水肿等症，又有消渴日久，胃热灼阴，久至胃气衰败，因此在治疗中陈教授着重健脾胃益清气，厚后天之本，健坤土之德。《素问·灵兰秘典论》云：“脾胃者，仓廪之官，五味出焉。”陈教授治疗上崇吴鞠通“治中焦如衡，非平不安”之法，调节脾胃升降功能，恢复其平和的生理状态，用药平和，多选用黄芪、太子参、茯苓、白术、薏苡仁、紫苏叶等清补之品。本经云：“黄芪味甘微温，主痈疽久败疮，排脓止痛……补虚小二百病”，近来也有多位医家运用黄芪治疗消渴肾病，徐寒松[5]通过健脾以防变、益肾以固精、标本同治灵活运用黄芪治疗消渴肾病疗效显著。对于平素疲乏无力，近有加重者，陈教授则添黄芪至40 g，取其补益肺脾、升阳固涩之功；针对面色苍白、口干口渴、易汗出者，也会选用黄芪配伍党参共奏补脾益气、生津养血之效。黄芪可以通过多个基因靶点、多种有效成分以及多条通路间相互作用治疗DKD，也为临床提供了新的治疗思路。太子参相对其他参类作用较平和，为清补之品，亦能健脾和胃，益气养阴。茯苓、白术为仲景常用解太阴药对，陈教授则各取9～12 g 以复中州。

2.2 化湿通瘀，祛其实邪 陈教授认为，DKD 患者脾肾两虚、胃热灼阴，往往会出现一系列病理产物，即实邪壅盛，加重病情。消渴初起胃中燥热，伤其津液，病情日久累积肾府出现肾消，即发为水肿，因胃以其热，下传于肾。“肾者，胃之关也”，关门不开，水疏泄无度发为肿满。故在治疗时多用淡渗利湿、行水消肿之品，慎用攻逐峻下之药，既恐耗气伤阴，散其精气，又怕伤及脾胃，损其正气。临床常用玉米须、土茯苓等，药轻而效专，常有立竿见影之效。因患者阴虚燥热体质偏多，湿邪日久化热易成湿热之邪，流注三焦，损伤脏腑，此时宜清热而不碍胃，化湿而不伤阴，针对热的不同位置分区论治，上焦有湿热者多用藿香、佩兰、豆蔻等，取其芳香化浊之性，轻灵透邪之用；中焦湿热弥漫多用黄连、苍术、鬼箭羽等，现代药理学研究也发现黄连具有良好的降血糖及减轻蛋白尿的作用[7]；湿热流注下焦者，则多用知母、黄柏、生米仁等，知母、黄柏为常用经典药对，二者相伍取自二妙散，均为苦寒之品，共奏清热泻火之效，现代药理学研究揭示药对知母－黄柏能通过促进糖脂代谢，间接起到降糖的作用[8]。

《金匮要略》云“血不利则为水”，湿热内蕴日久，痰浊阻滞血络，血流不畅形成瘀血；虚火内灼肾胃，日久灼烧经脉，易生离经之血；痰湿内蕴影响气机运行，气滞易致血停。受多种诱因影响，DKD 疾病过程始终夹杂着瘀血的存在。陈教授认为，瘀血不仅是DKD 疾病发展过程中产生的病理产物，也是病情进一步发展的关键因素，即瘀血贯穿疾病始终，临床对于瘀血证不明显的患者，酌情加入小剂量大腹皮防止瘀血产生，用于“治未病”，体现了其未病先防的思想特点。对于瘀血程度不深者，多用四物汤、丹参等活血散瘀、清热凉血之品，四物汤为常用经典方药，具有补血活血、消瘀散结功用，其中熟地黄作为君药，发挥滋阴补血、益精填髓的作用，当归为臣药，达到补血活血、调滞的目的，川芎、白芍均为佐药，发挥活血散瘀、滋阴的效果，全方共奏活血行瘀之效[9]。对于瘀血症状较明显者，则多用穿山龙、积雪草、三棱、莪术等破血行气之物，穿山龙性平，味苦，归肝、肺经，主要功效为祛风湿、通经络，临床多用于治疗痹症、痰热咳喘等，民间用来治腰腿疼痛、筋骨麻木、跌打损伤等[10]，现代研究发现，穿山龙临床除了具有抗炎、镇痛、降尿酸、抗肿瘤作用，还可以降糖、降脂，尤其适用于2 型糖尿病患者[11]，同样积雪草也具有良好的活血化瘀散结作用，临床上应用广泛；对于瘀血程度更重的，则重用大黄、桃仁去菀陈莝，推陈致新，大黄为临床上最常用药物之一，多本古籍均有不同记载，其性味苦寒，多用于实热证，性猛烈，善下泄，其中《血证论》中云：“而大黄一味，既是气药，又是血药，止血而不留瘀，尤为妙药”[12]，可见大黄为活血化瘀之佳品；甚则加用血肉有情之品活血破癥，如蟅虫、水蛭等，去死血恶积之效更强。

3 验案举隅

许某，男，72 岁，2021 年6 月28 日初诊。主诉发现血糖升高8 年余，反复尿检异常1 年。平素口服伏格列波糖控制血糖。1 年前体检发现尿蛋白（+），血肌酐（Scr）125 μmol/L，血尿酸（UA）268 μmol/L，尿素（Urea）11.36 mmol/L，当时未予治疗，后规律复查尿蛋白波动在（±）～（+），Scr 逐渐升高，近1 周劳累后感头晕乏力明显、腰酸腰痛、大量泡沫尿，症状持续未缓解，故特来寻求中医治疗。刻下症见：双下肢水肿，感乏力明显，夜尿量多、泡沫尿，舌暗红少苔，脉细涩。辅检示蛋白尿（+），糖化血红蛋白6.2%，Scr 162.6 μmol/L，肾小球滤过率（GFR）36.1 mL/min，血压145/90 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）。既往眼科就诊后诊断为视网膜眼底病变Ⅱ期。西医诊断：DKD，CKD3 期。中医诊断：消渴肾病，气阴两虚证兼瘀血阻络。治宜补益气阴，利水渗湿，活血化瘀。方选黄芪四物汤进行加减，具体方药如下：黄芪30 g，熟地黄、西洋参、白术各15 g，石斛12 g，玉竹、当归各10 g，莪术15 g，地龙、桃仁、红花各6 g，积雪草、牛膝各15 g，丹参12 g，三棱、土茯苓15 g，杜仲、知母各10 g，黄柏6 g，紫苏叶10 g，山茱萸15 g，共14 剂，温水浓煎100 mL，每日1 剂，分2 次服用，并嘱患者控制饮食，避免劳累；辅以中成药百令胶囊1 次4 片，1 日3 次，补益精气。二诊：2021 年7 月15 日，患者腰酸水肿症状好转，泡沫尿自觉较前减少，仍有腰酸乏力，偶有腹胀及口干，舌暗红苔白，脉细弦。尿蛋白（+），Scr 118 μmol/L，UA 355 μmol/L，Urea 10.16 mmol/L，糖化血红蛋白5.8%。方药：在原方基础上去红花，加炒枳壳15 g，续断10 g，黄连6 g，黄芪减到15 g，牛膝加到20 g，再服用14 剂。三诊：2021 年8 月1 日，患者感乏力少许，腹胀较前缓解，泡沫尿明显减少。尿蛋白（±），Scr 114 μmol/L，UA 305 μmol/L，糖化血红蛋白5.5%，在前方基础上，去紫苏叶，加太子参20 g，大枣10 g，煎服及注意事项同前。后患者规律就诊，以上方加减治疗3 个月后，尿蛋白稳定在（±）～（-），Scr 109 μmol/L，糖化血红蛋白5.3%。家中自行监测血糖血压，继续观察至今，病情稳定。

按语：患者老年男性，既往消渴病史8 年余，伴有持续蛋白尿，结合眼底病变，诊断为DKD。综合舌脉诊四诊合参，陈教授将其辨证为气阴两虚、瘀血阻络证，治宜健脾益肾、利水渗湿、活血化瘀，方用黄芪四物汤加减。方中黄芪为君，与西洋参、白术，共奏健脾益气之功效，佐以石斛、玉竹补益气阴，熟地黄滋阴益精，并伍紫苏叶建其中州，另伍山茱萸、杜仲、牛膝补益肝肾，此为补其正虚，对于实邪，知母、黄柏、土茯苓清热燥湿、利水通淋，祛其湿邪，取桃仁、红花、当归、莪术、三棱、地龙、丹参、积雪草活血化瘀。诸药相伍，补中有泻，泻中有补，为治法之权衡也。二诊时，患者出现腹胀，恐中焦运化受损，减嗳气之黄芪、伤胃之红花，加理气之枳壳，口干明显，加黄连清中焦之热，腰酸等肾虚证仍有，加续断、牛膝增补益肝肾之用。三诊时，患者诸症缓解，故加太子参、大枣继续固其中州，受其正气。陈教授治疗过程中攻补兼施，扶正祛邪，未病先防，使患者临床症状得到明显缓解，辅检指标得到明显改善。

4 结 论

陈教授认为DKD 病机复杂，临床证候多变，一旦进入到终末期则难以逆转，因此要早就诊，早诊断，早治疗。陈教授应用补虚泻实法治疗DKD 具有明显优势，值得在临床上推广。