硕通镜联合输尿管软镜治疗上尿路结石112例的临床观察

谭谈 谢晓 蔡蔚 狄奇 唐汇龙 葛卫军

(湖南中医药大学第一附属医院泌尿外科,湖南 长沙 410075)

临床的上尿路结石病例往往是输尿管合并肾结石,运用单纯输尿管硬、软镜或经皮肾镜术处理时都有其短板,现采用硕通镜联合输尿管软镜术治疗此类患者。本文探讨硕通镜联合输尿管软镜治疗上尿路结石的临床疗效。

1 资料与方法

1.1一般资料 选取2018年3月至2019年3月采用硕通镜联合输尿管软镜术治疗输尿管合并肾结石患者112例,其中男72例,女40例。年龄17～83岁,平均年龄(51.2±14.6)岁。术前均影像学检查确诊为输尿管合并肾结石,单侧输尿管合并肾结石87例,双侧输尿管合并肾结石12例,双侧输尿管合并单侧肾结石9例,单侧输尿管合并双侧肾结石4例。结石最大径(17.13±6.38)mm。

1.2器械及设备 硕通镜包括标准镜(7.5/11.5F)、碎石镜(4.5/6.5F)、硬性输尿管通道鞘(11.5/13.5F)、硕通灌注吸引器。纤维输尿管软镜或者组合式输尿管软镜。钬激光机。

1.3方法 患者气管插管麻醉后,取截石位,首先硕通镜标准镜(7.5/11.5F)外带硬性输尿管通道鞘(11.5/13.5F)在3F输尿管导管引导下到达结石处,留置外鞘,退出标准镜。外鞘的末端接专用负压吸引器,并与硕通灌注吸引器连接,建立成灌注与负压吸引的工作通道,形成密闭通道。然后将碎石镜(4.5/6.5F)经负压吸引器的操作孔由硬性外鞘进入输尿管结石下方,再置入200 μm钬激光光纤,钬激光功率为10～30W(0.5～1J/20～30Hz),将结石击碎成碎片状或粉末状。碎石过程中同时利用负压吸引清除结石碎片和粉末。可以通过调节负压吸引器来控制负压大小,控制引流液和碎石的吸出速率,同时保持手术视野的清晰。硕通镜处理完所能达到的结石后退出碎石镜及脱开负压吸引器,经硬性外鞘置入输尿管软镜检查有无遗漏结石或寻找到硕通镜未见结石,进行粉末化碎石或使用套石篮取出至肾盂或硕通镜可探及肾盏,再换用碎石镜连接负压吸引器碎石吸出。检查肾盂、肾盏未见明显结石碎片后,留置导丝,直视下同时退出输尿管软镜或碎石镜和硬性外鞘,退镜时观察肾盂、输尿管粘膜损伤情况,最后留置双J管,留置导尿管。

1.4观察指标 观察手术时间。术后第一天和四周后分别复查KUB或肾输尿管CT,评估结石清除率(SFR),无残余结石或残余结石直径≤3 mm且无临床症状的病例定义为结石清除。记录术后有无体温>38℃,脓毒血症及严重血尿等并发症发生。

2 结 果

112例患者中5例输尿管狭窄患者留置D-J管2～3周后择期完成手术,8例因输尿管狭窄行球囊扩张术后一期入镜完成手术,其余患者均一期完成手术。手术时间(40.8±16.3)min。术后第1天SFR为93.7%(105/112),术后四周SFR为97.3%(109/112)。术后3例患者出现>38℃体温。均未有病例出现输尿管穿孔、撕脱、严重脓毒血症、严重肉眼血尿、肾周血肿等并发症。

3 讨 论

尿路结石是泌尿外科的最常见病之一,近年来随着输尿管软镜器械更加成熟,逆行肾内手术(RIRS)得到广泛运用。但是其受结石最大直径及肾盂下盏夹角限制较大,结石直径≤2 cm结石清除率(SFR)可达96.5%,当结石直径>2 cm时SPR仅为65%[8]。CUA尿石症诊疗指南治疗对于直径≥1.5 cm肾结石不做一线治疗方法推荐。由此可见对于肾输尿管多处结石,结石最大直径介于2 cm左右的病例需要更加合适治疗方法。

本文结果显示,112例均为输尿管结石合并肾结石,术中硕通镜处理结石顺利,但是输尿管软镜进入后仍可以在肾盂肾盏内寻及少量残石。硕通镜又名负压组合式硬镜,负压为硕通镜一大特点。但是我科在临床应用时发现,要获得良好的视野并不容易。负压过大,灌注不够时,视野内往往充满粘膜,无法处理结石;负压过小,灌注过大时,难免出现结石上行逃逸。出现这种情况,可能与硕通镜应用时间比输尿管硬镜、软镜等传统术式较短有关。

在术中,硕通镜可主动调节负压吸引力大小,术者可以根据情况变化调节吸引力与灌注,控制进水量和吸引的平衡,将肾盂内压力保持在不影响手术操作的同时又极大的减少了发热、严重感染等并发症[10]。本文结果显示,术后有3例患者出现>38℃体温,与国内同行应用输尿管软镜处理结石相比略低。在无法统一研究者操作水平、统计标准、减少干扰因素等前提下,由本表轻易得出硕通镜安全性低于硕通镜联合输尿管软镜或单纯应用输尿管软镜是不合适的。在临床中,我们总结以下经验:在调整硕通镜负压与灌注的平衡后,保持输尿管粘膜贴附结石边缘或硬性外鞘套住结石状态下碎石,手术视野清晰。碎石过程中边碎边吸引,碎石颗粒和粉末主动经外鞘内吸出,不需要钳夹或套取碎石,显著加快了清石速度,缩短了手术时间。肾内碎石时,保持肾盂肾盏处于“塌陷”,使结石位于硬性外鞘口边缘碎石。

综上,对于肾输尿管多处结石的病例,硕通镜联合输尿管软镜术治疗上尿路结石的方法在疗效上比较满意,安全可靠,可推广应用。