化瘀消癥方联合地屈孕酮预防宫腔镜子宫内膜息肉切除术后复发疗效观察

韩颖， 黄光荣， 李娇娇

（广州中医药大学附属宝安中医院，广东深圳 518133）

子宫内膜息肉（endometrial polyps，EP）是妇科常见的子宫内膜良性病变之一，临床发病率较高[1]。EP的形成是由于炎性子宫内膜局部血管、结缔组织增生突入宫腔所致，是导致异常子宫出血和女性不孕的重要原因，可发生于青春期后的任何年龄，其患病率随着年龄的增长而增高，严重危害育龄期女性的生殖健康[2]。流行病学调查表明，EP的发病率为5.7%~25.0%，恶变率为0.89%~1.00%，且随着阴道超声及宫腔镜在临床的普及应用，EP 的诊断率明显上升，其治疗以宫腔镜子宫内膜息肉切除术（trans-cervical resection of polyp，TCRP）为首选术式[3]。TCRP 可对患者EP 的数量、部位、大小和表面血供等情况进行准确的判断并同时给予息肉切除，改善患者临床症状，效果显著，深受医患好评，是现阶段公认的具有可靠疗效的治疗方案，但术后仍存在息肉复发情况[4]。尤其对有生育要求的女性，以及虽无生育要求，但年龄在45 岁以下并要求保持正常月经来潮的女性，EP 的切除深度不足，更易导致息肉的复发[5]。如何预防和减少TCRP 术后复发问题已成为EP 目前的研究热点。本院黄光荣主任医师常用自拟方化瘀消癥方预防TCRP 术后EP 复发，取得令人满意的疗效。基于此，本研究选择70例TCRP术后的EP 患者为研究对象，观察化瘀消癥方联合地屈孕酮对TCRP 术后EP 复发的防治作用，以探讨化瘀消癥方在预防TCRP术后息肉复发方面的临床应用价值。现将研究结果报道如下。

1 对象与方法

1.1 研究对象及分组选取2021年5月~2022年5 月广州中医药大学附属宝安中医院（即深圳市宝安中医院）妇科住院部收治的TCRP 术后经病理检查确诊为EP，中医辨证为血瘀证的患者，共70例。根据就诊先后顺序，采用随机数字表法将患者随机分为试验组和对照组，每组各35 例。本研究符合医学伦理学要求并通过深圳市宝安中医院伦理委员会的审核批准，批准号：KY-2023-093-01。

1.2 诊断标准

1.2.1 西医诊断标准 子宫内膜息肉的诊断标准参照谢幸等主编、人民卫生出版社出版的《妇产科学》[6]：宫腔镜下见突出子宫内膜表面有蒂、柔软的赘生物，单发或多发，小者直径1~2 mm，大者可充满宫腔，表面光滑粉红，与周围内膜颜色一致，可见纤细的微血管网，如有炎症或者坏死，颜色可为暗红色或者黄白色，确诊以病理诊断为准。

1.2.2 中医辨证标准 中医古籍中无子宫内膜息肉病名，根据其月经量多、经期延长等临床表现，参照罗颂平主编、高等教育出版社出版的《中医妇科学》[7]中的相关内容制定血瘀证的辨证标准：月经量明显增多，或经行时间延长，超过7 d，或经血非时而下，量时多时少，淋漓不断，经色暗有血块，舌质淡暗或紫暗，或舌尖边有瘀点，脉弦细或涩。

1.3 纳入标准①在本院行TCRP 治疗，术后病理检查确诊为EP；②年龄＜50 岁，暂无生育要求；③中医证型为血瘀证；④长期居住在深圳，方便就诊和随访；⑤依从性良好，能配合完成治疗和相关指标的观察；⑥本人及家属知情并同意参加本研究，同时签署了知情同意书的患者。

1.4 排除标准①合并生殖系统急慢性炎症的患者；②合并宫颈病变和功能性出血等疾病的患者；③合并严重肝肾功能损害的患者；④近3个月有妊娠要求的患者；⑤患有精神、神经方面疾病的患者；⑥已知对本研究所用药物过敏的患者；⑦合并多囊卵巢综合征（PCOS）、子宫肌瘤、子宫腺肌病等性激素依赖性或相关性疾病的患者；⑧合并乳腺等对孕激素不耐受的疾病患者。

1.5 脱落、终止标准①术后病理检查不符合EP诊断的患者；②依从性差，不能按时服药，或自行加用其他治疗药物，从而影响疗效评价的患者；③治疗过程中，出现严重不良反应或病情加重需停止研究的患者；④因个人原因，主动要求退出试验的患者。

1.6 治疗方法

1. 6. 1 手术方法 患者月经干净1 周内无性生活，由经验丰富的妇科医生进行手术治疗，完成术前常规检查，排除手术禁忌症后，择期行TCRP手术治疗。手术步骤如下：患者取膀胱截石位，麻醉后常规消毒铺巾，查宫体位置，探针探查宫深后，以0.9%氯化钠3 000 mL 做膨宫介质，压力为80～100 mmHg，流量为0.3 L/min，扩宫后置入宫腔镜，冲洗清亮、子宫显影清晰时，宫腔镜镜管缓慢移动，观察子宫内膜厚薄及宫腔大小，依次检查宫腔底和前、后、左、右壁，双侧宫角、输卵管开口，最后检查宫颈内口和宫颈管有无合并宫颈息肉，记录子宫内膜息肉大小、数目、根蒂部位。手术器械的电功率为80 W，电切功率为280 W，环状电极自根蒂部沿赘生物蒂部完整切除赘生物，用刮勺搔刮宫腔四壁组织物送病检。操作时避免用力过度导致子宫穿孔。术后常规予抗生素预防感染。

1.6.2 对照组 术后第12天开始给予服用地屈孕酮。用法：地屈孕酮（生产企业：Abbott Biologicals B.V. ；批准文号：国药准字H20 170221；规格：10 mg×20 片），口服，每次10 mg，每天2 次，于月经第12 天开始服用，连续服用10 d 为1 个疗程，共治疗3个月经周期。

1.6.3 试验组 在对照组的基础上加服化瘀消癥方治疗。方药组成：桑寄生15 g，续断15 g，黄芪10 g，党参15 g，山药15 g，白术15 g，当归12 g，川芎10 g，柴胡15 g，木香12 g，白芍10 g，熟地黄12 g，桃仁10 g，香附9 g，牡丹皮6 g，鸡内金12 g，连翘10 g。上述中药均由深圳市宝安中医院中药房提供。每日1剂，常规煎煮2次，每次煎取150 mL，分2次于早晚饭后温服。，于月经第12天开始服用，连续服用15 d为1个疗程，共治疗3个月经周期。

1.7 观察指标及疗效评价标准

1. 7. 1 子宫内膜厚度（endometrial thickness，ET）情况 分别于治疗前及治疗3个月经周期后的黄体中期，进行阴道超声检查，比较2 组患者术前和术后3、6个月子宫内膜厚度的变化情况。

1.7.2 中医证候评分 参照《中药新药临床研究指导原则（试行）》[8]制定中医证候分级量化评分表，具体包括神疲乏力、头晕眼花、腰骶酸痛、心悸、少气懒言、下腹疼痛及月经情况等主要症状（见表1）。由研究人员向患者询问情况，填写量表，观察2 组患者术前和术后3、6 个月中医证候积分的变化情况。

表1 中医证候分级量化评分表Table 1 Scoring criteria for TCM symptoms

1.7.3 临床疗效评价标准 参照《中药新药临床研究指导原则（试行）》[8]制定疗效评价标准。治愈：患者症状、体征消失，中医证候积分减分率≥95%；显效：患者症状、体征消失，70% ≤中医证候积分减分率＜95%；有效：患者症状、体征改善，30% ≤中医证候积分减分率＜70%；无效：未达到以上标准。中医证候积分减分率=（治疗前积分－治疗后积分）/治疗前积分×100%；总有效率=（治愈例数+显效例数+ 有效例数）/总病例数×100%。

1.7.4 复发情况 复发标准参照《妇产科学》[6]及《妇科内镜学》[9]。复发：于术后3、6个月月经干净后行妇科彩超，彩超结果提示子宫内膜声像图表现为宫腔内高回声团，或见内膜增厚回声不均匀，或宫腔镜检查显示子宫内膜息肉。无复发：彩超及宫腔镜检查结果提示宫腔情况均在正常范围内。观察2组患者术后3、6个月的复发情况。

1.8 统计方法应用SPSS 22.0统计软件进行数据的统计分析。计量资料以均数± 标准差（x±s）表示，组内治疗前后比较采用配对样本t检验或Wilcoxon符号秩检验，组间比较采用单因素方差分析（One-way ANOVA），两两比较采用SNK-q检验。计数资料以率或构成比表示，组间比较采用χ2检验或Fisher精确概率法；等级资料组间比较采用秩和检验。以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 2 组患者的年龄比较试验组患者年龄最小24 岁，最大48 岁，平均年龄（34.26±1.11）岁；对照组患者年龄最小24 岁，最大46 岁，平均年龄（33.06±1.02）岁；2组患者的年龄比较，差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。

2.2 2 组患者术后3、6个月复发率比较表2 结果显示：试验组患者TCRP术后3、6个月的复发率和总复发率分别为2.86%（1/35）、5.71%（2/35）、8.57%（3/35），均明显低于对照组的17.14%（6/35）、22.86%（8/35）、40.00%（14/35），组间比较，差异均有统计学意义（P＜0.05）。

表2 2组宫腔镜子宫内膜息肉切除术（TCRP）患者术后3、6个月复发率比较Table 2 Comparison of recurrence rates between the two groups of patients 3 and 6 months after transervical resection of polyps（TCRP） [例（%）]

2.3 2组患者手术前后子宫内膜厚度比较表3结果显示：术前，2组患者的子宫内膜厚度比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。术后3、6 个月，2 组患者的子宫内膜厚度均较术前变薄（P＜0.05），且试验组术后3、6 个月的子宫内膜厚度均较对照组明显变薄，差异均有统计学意义（P＜0.05）。

表3 2组宫腔镜子宫内膜息肉切除术（TCRP）患者手术前后子宫内膜厚度比较Table 3 Comparison of endometrial thickness between the two groups of patients before and after transcervical resection of polyps（TCRP） （±s，mm）

表3 2组宫腔镜子宫内膜息肉切除术（TCRP）患者手术前后子宫内膜厚度比较Table 3 Comparison of endometrial thickness between the two groups of patients before and after transcervical resection of polyps（TCRP） （±s，mm）

注：①P＜0.05，与术前比较；②P＜0.05，与对照组同期比较

?

2.4 2组患者临床疗效比较表4结果显示：治疗3 个月经周期后，试验组的总有效率为100.00%（35/35），对照组为88.57%（31/35）；组间比较（秩和检验），试验组的疗效明显优于对照组，差异有统计学意义（P＜0.01）。

表4 2组宫腔镜子宫内膜息肉切除术（TCRP）患者临床疗效比较Table 4 Comparison of clinical efficacy between the two groups of patients after trans-cervical resection of polyps（TCRP） [例（%）]

2.5 2组患者手术前后中医证候积分比较表5结果显示：术前，2组患者的中医证候积分比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。术后3、6 个月，2 组患者的中医证候积分均较术前降低（P＜0.05），且试验组术后3、6 个月的中医证候积分均较对照组明显降低，差异均有统计学意义（P＜0.05）。

表5 2组宫腔镜子宫内膜息肉切除术（TCRP）患者手术前后中医证候积分比较Table 5 Comparison of TCM syndrome scores between the two groups of patients before and after transcervical resection of polyps（TCRP） （±s，分）

表5 2组宫腔镜子宫内膜息肉切除术（TCRP）患者手术前后中医证候积分比较Table 5 Comparison of TCM syndrome scores between the two groups of patients before and after transcervical resection of polyps（TCRP） （±s，分）

注：①P＜0.05，与术前比较；②P＜0.05，与对照组同期比较

?

3 讨论

子宫内膜息肉（endometrial polyps，EP）的表面存在大量扩张血管，血管的破裂引发出血，同时息肉压迫邻近内膜组织，内膜周期性剥脱难以实现，从而引发月经淋漓不净。息肉黏膜出现破损或感染也会引发异常子宫出血[10]，同时子宫内膜息肉中孕、雌激素分布不均，孕激素含量较低，导致其未能将增殖期子宫内膜转化为分泌期，故也可出现异常子宫出血[11]。治疗上，宫腔镜子宫内膜息肉切除术（TCRP）是手术治疗的首选，可利用宫腔镜的放大效果观察宫腔情况，及时发现宫腔病变，并可在直视下清除病灶，避免损伤正常内膜，恢复子宫腔正常组织，对组织创伤小，术后恢复快，无手术瘢痕，患者易于接受，治疗效果显著，是临床治疗EP 首选[12]。尽管目前宫腔镜技术日益提高，可以彻底根除深达子宫内膜基底层的息肉，但由于该治疗方法未能改变患者体内激素水平，术后易复发，故降低TCRP 术后EP 复发率仍是临床难点[13]。现阶段西医对于预防EP 术后复发主要采取口服地屈孕酮，其可将增殖期子宫内膜转化为分泌期，对抗雌激素长期对子宫内膜的促增殖作用，诱发细胞凋亡，引起腺体细胞数量减少[14]，从而达到抑制息肉生长和预防息肉复发的作用，疗效确切。但长期应用性激素会增加药物不良反应发生风险，患者依从性差。因此，安全有效地预防子宫内膜息肉术后复发具有重要的临床价值。

中医古籍无EP 病名，但根据其临床表现，可将其归属于“月经过多”“经期延长”“经间期出血”“不孕”“崩漏”“癥瘕”等范畴[15]。中医学认为，其发病为患者素体虚弱，或劳倦过度，或大病久病损伤脾气，导致中气不足，气虚运血无力，瘀滞胞宫冲任而渐积成癥；或因肝郁气滞，血行不畅，瘀阻胞宫而成癥；或由摄生不慎，湿热邪毒乘虚进入胞宫，与血博结，湿热瘀阻胞宫冲任，瘀积日久而诱发EP形成。因此，EP的主要病机在于瘀血阻滞、积聚成癥，血瘀贯穿始终，治则当以活血化瘀、消癥散结为法[16]。中医立足于辨证施治，具有个体化且安全有效的优势。基于上述的病机认识，本研究将化瘀消癥方联合地屈孕酮用治TCRP 术后患者，结果发现，治疗3 个月经周期后，试验组的总有效率为100.00%（35/35），对照组为88.57%（31/35）；组间比较（秩和检验），试验组的疗效明显优于对照组，且试验组术后3、6个月的中医证候积分及子宫内膜厚度均明显低于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05 或P＜0.01）。上述研究结果表明中西药均可抑制子宫内膜增长，改善月经情况及临床症状，减少复发，但化瘀消癥方联合地屈孕酮可显著降低EP 术后复发率，恢复机体内环境恒定，在抑制息肉增长的同时促进子宫内膜的修复，其疗效优于单纯西药地屈孕酮治疗，与施亚洁[17]和吉丽[18]等的研究结果相仿。

本研究所用的化瘀消癥方中，桑寄生、续断补益肝肾，黄芪、党参补气升提，山药、白术益气健脾，有利于术后正气恢复；当归、川芎养血活血调经，柴胡、木香疏肝理气，白芍、熟地黄补血养阴以安血室，桃仁、香附理气活血化瘀，牡丹皮凉血活血，鸡内金消食化积，连翘清热解毒，诸药合用，共奏益气活血、化瘀消癥之功效。息肉形成与内膜局部炎症有关，故术后在益气活血、化瘀消癥的同时应注重清热解毒，以预防术后感染[19]。现代药理学研究表明，活血化瘀药可以改善血流动力学和微循环障碍，促进子宫内膜血液循环，改善新陈代谢，从而达到抑制血栓形成、组织异常增生及局部炎症反应，充分体现了中医中药治疗本病的优势及特色，值得临床推广应用。

综上所述，化瘀消癥方可显著减少子宫内膜息肉术后复发，巩固手术疗效，改善患者症状，临床疗效显著，值得临床推广应用。