参骨方对脾虚湿困型老年骨质疏松性骨折患者术后疗效影响研究

2024-01-22陈晓聪吕朝晖曾家莹黄栩研李伟举

广州中医药大学学报 2024年2期

陈晓聪，吕朝晖，曾家莹，黄栩研，李伟举

（1.广州中医药大学，广东广州 510405；2.广东省第二中医院，广东广州 510095）

骨质疏松症（osteoporosis，OP）是一种因遗传、激素等多种原因导致骨量减少、骨组织微结构破坏，骨脆性增加，骨折发病率增高为特征的老年高发性疾病[1]。目前我国老年人口总数量位居全球各国之首，骨质疏松症发病率逐年增长。由于骨质疏松症通常伴随着骨强度的降低，因此，骨质疏松性骨折被认为是在特定强度的内力和外力影响下较为容易发生的疾病[2]。据统计，在中国45 岁以上人群的髋部骨折患病率为2.36%，80 岁以上老年女性椎体骨折发病率则高达36.6%，研究人员认为老龄化是导致骨质疏松率增高的缘故[3-4]。据相关数据[5]估计，2035年我国主要骨质疏松性骨折（如腕部、椎体和髋部）将达约483 万例次，2050年将达约599万例次。Melton L J等[6]的调查结果表明，老年骨质疏松性骨折患者具有较高死亡率与致残率，因此对于此类骨质疏松性骨折患者，需重点进行治疗与预防。我们在临床上观察发现，很多骨折术后老年患者常出现胃口欠佳、嗜睡、乏力、舌苔白腻、脉虚缓等脾虚湿困表现。根据李东垣在《脾胃论》中所言：“大抵脾胃虚弱，阳气不能生长，是春夏之令不行，五藏之气不生。则骨乏无力，是为骨痿。”可见骨病与脾胃关系密切。据此，本课题组吕朝晖教授基于健脾祛湿、补益肝肾法，以参苓白术散合四妙散为基础方进行加减，自拟参骨方，用于治疗脾虚湿困型老年骨质疏松性骨折患者，常可取得令人满意的疗效。基于此，本研究采用随机对照方法，以广东省第二中医院骨二科病房收治的80 例患者为研究对象，进一步观察参骨方颗粒剂对脾虚湿困型老年骨质疏松性骨折患者术后疗效、中医证候、骨折愈合及骨密度的影响，现将研究结果报道如下。

1 对象与方法

1.1 研究对象及分组选取2021年9月至2022年8月期间广东省第二中医院骨二科病房收治的脾虚湿困型老年骨质疏松性骨折术后患者，共80 例。根据就诊先后顺序，采用随机数字表法将患者随机分为治疗组和对照组，每组各40 例。本研究符合医学伦理学要求并通过广东省第二中医院伦理委员会的审核批准。

1.2 诊断标准

1.2.1 西医诊断标准根据《原发性骨质疏松症诊疗指南（2017）》[7]制定骨质疏松性骨折诊断标准：①髋部或椎体脆性骨折；②双能X 线（DXA）骨密度仪测量的中轴骨骨密度或桡骨远端1/3 骨密度的T 值≤-2.5；③骨密度测量符合低骨量（-2.5＜T 值＜-1.0）+ 肱骨近端、股骨或前臂远端脆性骨折。符合①+②或③者即可确诊。

1.2.2 中医辨证标准参照《中药新药临床研究指导原则（试行）》[8]制定脾虚湿困证的辨证标准。主症：腰膝疼痛，腰膝酸软无力，倦怠纳差；次症：腹胀痞满，少气懒言，头重如裹，大便溏泄或黏腻不爽；舌脉：舌体胖大有齿痕，苔白腻，脉濡软而弱。需满足至少两项主症＋两项次症，结合舌脉，即可确诊。

1.3 纳入标准①年龄在67～87岁之间；②符合老年骨质疏松性骨折诊断；③中医证型为脾虚湿困型；④未服用激素类药物；⑤无严重感染性疾病或恶性肿瘤；⑥能坚持服药8周；⑦自愿参加本研究并签署知情同意书的术后患者。

1.4 排除标准①年龄＜60 岁或＞87 岁的患者；②非骨质疏松性骨折患者；③过敏体质或对本研究所用药物过敏的患者；④不愿意签署知情同意书或拒绝配合中药治疗的患者；⑤因个人原因，无法完成全部疗程治疗的患者；⑥患有恶性肿瘤或严重肝肾功能不全的患者。

1.5 治疗方法

1.5.1 对照组给予服用骨化三醇软胶囊治疗。用法：骨化三醇软胶囊（青岛正大海尔制药有限公司生产，批准文号：国药准字H20030491），口服，每次0.25 μg，每天3 次。连续治疗4周为1个疗程，共治疗2个疗程。

1.5.2 治疗组在对照组的基础上给予参骨方颗粒剂治疗。参骨方的药物组成：党参10 g，骨碎补10 g，白术10 g，续断10 g，茯苓10 g，薏苡仁10 g，黄柏5 g，苍术5 g，牛膝10 g，牡丹皮10 g，山茱萸10 g，延胡索10 g，鳖甲10 g。上述中药均釆用广东一方制药厂生产的颗粒剂。每天1剂，加入温开水400 mL 溶解，分2 次于早晚温服。连续治疗4周为1个疗程，共治疗2个疗程。

1.6 观察指标及疗效判定

1.6.1 中医证候积分参照《中药新药临床研究指导原则（试行）》[8]制定中医证候分级量化评分表，根据症状的严重程度分无、轻度、中度、重度4 级，主症分别赋值0、2、4、6 分，次症分别赋值0、1、2、3 分；最后进行汇总，得出中医证候总积分；分值越高，表示症状越严重。观察2组患者治疗前后中医证候积分的变化情况。

1.6.2 中医临床疗效判定参照《中药新药临床研究指导原则（试行）》[8]制定临床疗效判定标准，具体分为显效、有效、无效3 级。显效：疼痛消失，骨密度增加，中医证候积分下降幅度≥70%；有效：疼痛明显减轻，骨密度未见降低，30%≤中医证候积分下降幅度＜70%；无效：疼痛未改善，骨密度下降，中医证候积分下降幅度＜30%。中医证候积分下降率=（治疗前积分－治疗后积分）/治疗前积分×100%；总有效率=（显效例数+有效例数）/总病例数×100%。

1.6.3 骨密度值测量采用广东省第二中医院双能X 线（DXA）骨密度仪（XR-600 型，由美国NORLAND 公司生产）测量患者的骨密度值。观察2组患者治疗前后骨密度值的变化情况。

1.6.4 骨代谢指标测定分别于治疗前后，抽取患者早晨空腹静脉血5 mL，分离血清，采用酶联免疫吸附法（ELISA）测定患者血清β-胶原交联羧基端肽（β-CTX）、Ⅰ型原胶原氨基端前肽（PINP）及骨钙素（OC）含量。观察2 组患者治疗前后各项骨代谢指标的变化情况。

1.6.5 骨折愈合时间观察2 组患者的骨折愈合时间，以中华医学会制定的骨折愈合标准[9]为准：①局部无压痛，无纵向扣击痛，肢体活动无异常；②X线检查：骨折线模糊，连续性骨痂通过骨折线；③功能测定：在解除外固定情况下，上肢能平举1 kg 重物达1 min，下肢能连续徒步行走3 min；④无切口感染、关节功能变化及血管神经损伤等并发症。

1.7 统计方法应用SPSS 25.0统计软件进行数据的统计分析。计量资料（均符合正态分布和方差齐性要求）用均数±标准差（±s）表示，组间比较采用两独立样本t检验，组内治疗前后比较采用配对样本t检验；计数资料用率或构成比表示，组间比较采用χ2检验。均采用双侧检验，以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 2 组患者的基线资料比较对照组40 例患者中，男20 例，女20 例；年龄68～75 岁，平均（69.78 ± 3.57）；骨质疏松病程3～6 年，平均（4.47±1.12）年；骨折类型：股骨骨折12 例，桡骨骨折8例，胫骨骨折13例，肱骨骨折7例。治疗组40 例患者中，男21 例，女19 例；年龄67～76 岁，平均（70.21±3.45）岁；骨质疏松病程3～5 年，平均（4.32±1.31）年；骨折类型：股骨骨折9 例，桡骨骨折11例，胫骨骨折12例，肱骨骨折8例。2组患的性别、年龄、骨质疏松病程、骨折类型等基线资料比较，差异均无统计学意义（P＞0.05），表明2组患者的基线特征基本一致，具有可比性。

2.2 2组患者治疗前后中医证候积分比较表1结果显示：治疗前，2 组患者的中医证候积分比较，差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。治疗后，2组患者的中医证候积分均较治疗前明显下降（P＜0.01），且治疗组对中医证候积分的下降幅度明显优于对照组，组间治疗后及治疗前后差值比较，差异均有统计学意义（P＜0.01）。

表1 2组脾虚湿困型老年骨质疏松性骨折术后患者治疗前后中医证候积分比较Table 1 Comparison of TCM syndrome scores between the two groups of postoperative patients with osteoporotic fractures of spleen deficiency with dampness retention type before and after treatment（±s，分）

注：①P＜0.01，与治疗前比较；②P＜0.01，与对照组比较

2.3 2组患者临床疗效比较表2结果显示：治疗8 周后，治疗组的总有效率为87.50%（35/40），对照组为67.50%（27/40），组间比较，治疗组的疗效明显优于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。

表2 2组脾虚湿困型老年骨质疏松性骨折术后患者临床疗效比较Table 2 Comparison of clinical efficacy between the two groups of postoperative patients with osteoporotic fractures of spleen deficiency with dampness retention type [例（%）]

2.4 2组患者治疗前后血清骨代谢指标比较表3结果显示：治疗前，2 组患者的血清OC、PINP、β-CTX 水平比较，差异均无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。治疗后，2 组患者的血清OC水平均较治疗前明显升高（P＜0.05），血清PINP水平均较治疗前明显下降（P＜0.05）；而血清β-CTX水平方面，治疗组患者较治疗前明显下降（P＜0.05），对照组患者较治疗前有下降趋势，但差异无统计学意义（P＞0.05）；组间比较，治疗组对血清OC水平的升高幅度及对血清PINP、β-CTX水平的下降幅度均明显优于对照组，差异均有统计学意义（P＜0.05）。

表3 2组脾虚湿困型老年骨质疏松性骨折术后患者治疗前后骨代谢指标比较Table 3 Comparison of bone metabolism indicators between the two groups of postoperative patients with osteoporotic fractures of spleen deficiency with dampness retention type before and after treatment [±s，（ng·mL-1）]

注：OC：骨钙素；PINP：Ⅰ型原胶原氨基端前肽；β-CTX：β-胶原交联羧基端肽。①P＜0.05，与治疗前比较；②P＜0.05，与对照组治疗后比较

2.5 2组患者治疗前后骨密度值比较表4结果显示：治疗前，2组患者的骨密度值比较，差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。治疗后，2 组患者的骨密度值均较治疗前明显升高（P＜0.05），且治疗组对骨密度值的升高幅度明显优于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。

表4 2组脾虚湿困型老年骨质疏松性骨折术后患者治疗前后骨密度值比较Table 4 Comparison of bone mineral density values between the two groups of postoperative patients with osteoporotic fractures of spleen deficiency with dampness retention type before and after treatment[±s，（g·cm-3）]

注：①P＜0.05，与治疗前比较；②P＜0.05，与对照组治疗后比较

2.6 2组患者的骨折愈合时间比较表5结果显示：经过8周治疗后，治疗组患者的股骨骨折、桡骨骨折、胫骨骨折、肱骨骨折的骨折愈合时间均较对照组明显缩短，差异均有统计学意义（P＜0.05）。

表5 2组脾虚湿困型老年骨质疏松性骨折术后患者治疗后骨折愈合时间比较Table 5 Comparison of fracture healing time between the two groups of postoperative patients with osteoporotic fractures of spleen deficiency with dampness retention type（±s，周）

注：①P＜0.05，与对照组比较

3 讨论

据我国流行病学研究[3]显示，大多数人对骨质疏松症的认知不高，对骨质疏松的检测不重视，基层卫生机构防治骨质疏松的能力不足，随着社会老年化的日益严重，骨质疏松性骨折的发生率不断增高。而骨质疏松症的并发症骨折严重损害老年人的生活质量，骨质疏松性骨折具有高致残率、高致死率。目前临床上常规疗法大多通过给予促进骨骼生长的钙剂、促进骨形成和抑制骨吸收的药物来控制骨质疏松的发生或进展，诸如双磷酸盐类药物、甲状旁腺素类似物、降钙素类药物、活性维生素D 等，这些药物的应用往往存在用药周期长和不良反应较多等问题[10]。较多研究[11]表明，中医药在治疗骨质疏松症及其并发症骨折方面，能有效减少骨折并发症出现，减轻患者疼痛程度，缩短患者康复时间，改善患者的身心状况。

根据中医学的“肾主骨生髓”理论，针对老年骨质疏松性骨折的治疗，目前大多从补肾方面入手，取得相当不错的疗效[12]；但也有不少学者从脾方面论治骨质疏松性骨折，疗效也相当显著[13]。脾胃运化、输布的水谷精微，乃气血生化之源，为后天之本；而肾为先天之本，主骨生髓。生理上，脾胃正常运化、输布精微物质才能生成肾精，濡润骨髓，促进骨的生成。据此，本课题组吕朝晖教授针对岭南地区老年骨质疏松性骨折患者普遍存在脾虚湿困的体质特点，结合多年临床经验，基于健脾祛湿、补益肝肾法，以参苓白术散合四妙散为基础方进行加减，自拟参骨方，用于治疗脾虚湿困型老年骨质疏松性骨折患者，常可取得令人满意的疗效。方中党参健脾益肺，补益作用平和，不会过于滋腻而导致脾胃运化失司；骨碎补、续断补肾坚骨止痛；党参、骨碎补、续断共为君药，脾肾双补。茯苓、薏苡仁、白术健脾利湿，山药健脾补肺，配合党参加强补益肺脾之功，使湿浊得气而能行；山茱萸补益肝肾，收藏肾气，配合骨碎补加强补肾固肾的功效，上述诸药共为臣药。苍术芳香燥烈，能健脾燥湿，黄柏清下焦湿热，醋鳖甲入肝经能滋阴潜阳，牡丹皮清泻相火，标本兼治，三药合用，共为佐药。牛膝补益肝肾，强筋壮骨，配合延胡索行气活血止痛，共达补脾益肾、祛湿通络之功，两者合为使药。诸药合用，共奏健脾祛湿、补益肝肾、强筋壮骨之功效。现代药理学研究表明，骨碎补的柚皮苷能够改善成骨细胞的蛋白表达，具有促进骨折愈合、抗炎、抗骨质疏松的作用[14-15]。牛膝和续断具有拮抗炎症反应、抑制细胞凋亡、提高机体免疫力等方面作用[16]。

本研究结果显示：治疗8周后，治疗组的总有效率为87.50%（35/40），对照组为67.50%（27/40），组间比较，治疗组的疗效明显优于对照组，且治疗组的中医证候积分较对照组明显下降，骨密度值较对照组明显升高，骨折愈合时间均较对照组明显缩短，差异均有统计学意义（P＜0.05 或P＜0.01），表明参骨方颗粒剂可有效减轻患者的脾虚湿困症状，提高患者的骨密度值，促进患者的骨折愈合。与此同时，本研究选取反映新骨形成的活性标志物Ⅰ型原胶原氨基端前肽（PINP）、反映骨吸收的标志物β-胶原交联羧基端肽（β-CTX）以及反映骨转换速率的骨钙素（OC）作为评价骨代谢的指标。既往研究[17]表明，血清中CTX 和（或）PINP 水平的升高与再次骨折风险增加具有相关性。本研究结果显示：服用参骨方颗粒剂的治疗组患者的血清PINP、β-CTX 水平相比治疗前显著下降，OC 水平显著升高，且其对各项骨代谢指标的改善作用均显著优于对照组，差异均有统计学意义（P＜0.05），表明参骨方颗粒剂可在一定程度上改善患者的骨代谢水平，促进骨量增加并抑制骨质流失，从而达到促进骨折愈合的疗效。

综上所述，参骨方颗粒剂可显著改善脾虚湿困型老年骨质疏松性骨折患者术后临床症状和脾虚湿困症状，改善骨代谢，促进骨质疏松性骨折的愈合，值得进一步临床推广应用。