杜仲续断汤辅助治疗创伤性胫骨平台骨折患者的疗效分析

徐旭东， 周永进， 艾元亮， 魏爱淳

（1.海安市中医院骨伤科，江苏海安 226600；2.昆明市中医医院骨伤科，云南昆明 650500）

胫骨骨折是临床上常见的创伤性骨科病，根据解剖部位不同分为胫骨平台骨折、胫骨干骨折等类型，其中胫骨平台骨折更为常见[1]。钢板内固定是胫骨平台骨折主要的治疗方式[2]，但由于胫骨平台解剖部位的特殊性，术后膝关节僵硬以及创伤性关节炎等是常见的并发症，严重影响患者的正常工作与生活起居。中医认为，胫骨平台骨折会造成身体创伤、筋骨受损，血不循经，导致瘀血停滞，毒邪内生，或气血不畅，气滞血瘀，从而引起疼痛、肿胀等症状的发生[3]；而在手术治疗的基础上配合中药治疗，将有助于改善症状和促进骨折愈合。由于本研究所选病例均为50 岁以上的中老年人，普遍存在肝肾不足的情况，加之骨折创伤和手术治疗后普遍存在气滞血瘀情况，故术后的中医治疗原则应以活血化瘀、理气止痛及补益肝肾、强壮筋骨为主。笔者常以本院验方杜仲续断汤为基本方加减，运用于中老年人骨折各期，常可取得令人满意的疗效。基于此，本研究对创伤性胫骨平台骨折患者行钢板固定术后，给予杜仲续断汤辅助治疗，以探讨其对创伤性胫骨平台骨折患者术后的应用价值。现将研究结果报道如下。

1 对象与方法

1. 1 研究对象及分组选取2021 年1 月1 日至2022 年6 月30 日海安市中医院骨伤科收治的创伤性胫骨平台骨折，拟行钢板内固定手术治疗的患者，共80 例。根据就诊先后顺序，采用随机数字表法将患者随机分为治疗组和对照组，每组各40 例。本研究符合医学伦理学要求并通过海安市中医院医学伦理委员会的审核批准。

1.2 诊断标准参照《中药新药临床研究指导原则（试行）》[4]中外伤性骨折的相关诊断和分类标准，经影像学检查确定为胫骨平台骨折。

1.3 纳入标准①符合创伤性胫骨平台骨折的诊断标准；②手术时间距离骨折时不超过5 d；③本人及家属愿意参加本研究并签署知情同意书的患者。

1.4 排除标准①不符合纳入标准的患者；②合并有颅脑或肝、脾、肾等重要器官损伤的患者；③存在凝血功能异常的患者；④已知对本研究所用药物过敏或无法耐受的患者；⑤患有精神疾病或意识障碍，无法配合治疗和相关指标检测的患者；⑥近期服用过提高骨密度药物的患者；⑦依从性差，未按期随访的患者。

1.5 治疗方法2 组患者均给予钢板内固定术治疗。具体手术方法如下：首先，采取高位连续硬膜外麻醉结合腰部麻醉的方式对患者进行麻醉。然后，根据骨折类型不同采用不同的手术方式。①外侧柱骨折：患者取仰卧位，医生采用的入路方式为取前外侧弧形进入，接着将外侧关节面塌陷部位撬拨复位，外侧解剖型锁定加压钢板固定。②内侧柱骨折：患者取仰卧位，医生使用T形锁定钢板对骨折远端进行牵引复位以及固定。③后侧柱骨折：患者取俯卧位，医生以腘横纹为中心做S形切口，首次复位后使用内侧柱后行贴合其解剖形态的倒L形锁定钢板固定，再次复位后使用符合后侧柱长度的螺钉固定，并调整螺钉位置。④外侧柱与内侧柱同时骨折：患者取仰卧位，医生采用的入路方式为内、外侧双切口，通过牵引复位内侧柱后使用重建钢板进行固定，再次复位外侧柱后进行锁定钢板固定。在此基础上，治疗组患者给予杜仲续断汤治疗。方药组成：杜仲20 g，川续断20 g，秦艽20 g，木瓜20 g，川芎10 g，乳香10 g，川乌6 g，苏木6 g，甘草6 g。每天1剂，先将川乌煎煮约1 h 后再与其他中药合煎约30 min，共煎取200 mL，分2 次服用，疗程为30 d并随访24周。

1.6 观察指标

1.6.1 中医症状评分及临床治疗效果评价 参照《中药新药临床研究指导原则（试行）》[4]和相关文献[5]，采用积分法[6]进行评估，主症为反映骨折部位肿胀疼痛情况的3 个指标（分别为发作次数、持续疼痛时间、疼痛程度），根据严重程度分别计为0、2、4 分，总分为12 分；次症为手脚冰凉、口渴、便秘3 个指标，根据严重程度分别计为0、1、2、3 分，分值越高表示症状越严重。观察患者临床症状改善所需时间，并在患者完成手术后进行24 周的随访，依据患者症状改善情况和肢体功能恢复情况将疗效分为优、良、差3 个等级。其中，优：表示愈合状态良好，肢体各项功能恢复正常；良：表示基本愈合，同时膝关节屈伸＜30°，肢体各项功能改善较为明显；差：表示有畸形且愈合状态不佳，膝关节各项功能恢复不良。优良率=（优的例数+良的例数）/总病例数×100%。

1.6.2 骨痂生长情况 采用X 线对骨折部位进行检查，观察经过治疗后不同骨痂生长量的生成时间[7]。评判标准：少量骨痂表示骨痂生成量较少，并且没有过骨折线；中量骨痂表示骨痂生成量较前增多，同时骨折线模糊，断端具有骨桥连接；大量骨痂表示骨痂生成量显著增多，骨折线更为模糊，断端被骨桥连接环抱；骨折愈合为骨痂大量生成，骨折线已模糊不清或消失。

1.6.3 血清骨形成相关指标检测 分别于治疗前和治疗24 周后采用酶联免疫吸附法（ELISA）检测血清人骨形态发生蛋白2（BMP-2）、碱性磷酸酶（ALP）和胰岛素样生长因子1（IGF-1）水平[8]，使用赛默飞世尔（中国）科技公司生产的酶联免疫试剂盒，严格按照试剂盒说明书操作。观察2 组患者治疗前后血清BMP-2、ALP、IGF-1 水平的变化情况。

1. 6. 4 膝关节功能评估 分别于治疗前和治疗24 周后采用美国特种外科医院膝关节功能评分（Hospital for Special Surgery knee function score，HSS）[9]对患者的膝关节功能进行评估，评估项目包括：关节疼痛（30 分）、行走能力（20 分）、活动度（20分）、屈曲畸形（10 分）、肌力（10分）以及稳定性（10分），总分为100分。分值越高，表示关节功能恢复越好。观察2组患者治疗前后各项HSS评分的变化情况。

1.6.5 不良事件发生率比较 观察2 组患者的感染、皮下组织坏死、创伤性关节炎等不良事件发生情况，比较2组患者的不良事件发生率。

1.7 统计方法应用SPSS 22.0统计软件进行数据的统计分析。计量资料（均符合正态分布和方差齐性要求）用均数±标准差（±s）表示，组内治疗前后比较采用配对t检验，组间比较采用两独立样本t检验；计数资料用率或构成比表示，组间比较采用χ2检验。均采用双侧检验，以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2. 1 2 组患者基线资料比较治疗组40 例患者中，男性26例，女性14例；年龄50~65岁，平均年龄（58.64 ± 5.27）岁；骨折类型：外侧柱骨折18 例，内侧柱骨折11 例，外侧与内侧同时骨折11 例；骨折发生至手术时间平均（2.15 ± 0.32）d。对照组40例患者中，男性25例，女性15例；年龄50 ~ 65 岁，平均年龄（58.59 ± 5.73）岁；骨折类型：外侧柱骨折17例，内侧柱骨折12例，外侧与内侧同时骨折11 例；骨折发生至手术时间平均（2.13±0.31）d。2组患者的性别、年龄、病程、骨折类型等基线资料比较，差异均无统计学意义（P＞0.05），表明2 组患者的基线特征基本一致，具有可比性。

2.2 2组患者临床疗效比较表1结果显示：经术后24 周后的随访，治疗组和对照组的临床优良率分别为95.00%（38/40）和77.50%（31/40），组间比较（χ2检验），治疗组的疗效明显优于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。

表1 2组创伤性胫骨平台骨折患者的临床疗效比较Table 1 Comparison of clinical efficacy between the two groups of patients with traumatic tibial plateau fractures [例（%）]

2.3 2 组患者骨痂生长时间及骨折愈合时间比较表2结果显示：治疗后，治疗组的不同骨痂生长量（少量、中量、大量）生成时间以及骨折愈合时间均较对照组明显缩短，差异均有统计学意义（P＜0.05）。

表2 2组创伤性胫骨平台骨折患者的骨痂生长时间及骨折愈合时间比较Table 2 Comparison of time for the callus formation and fracture healing between the two groups of patients with traumatic tibial plateau fractures（±s，周）

表2 2组创伤性胫骨平台骨折患者的骨痂生长时间及骨折愈合时间比较Table 2 Comparison of time for the callus formation and fracture healing between the two groups of patients with traumatic tibial plateau fractures（±s，周）

注：①P＜0.05，与对照组比较

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2.4 2 组患者治疗前后血清骨形成指标水平比较表3结果显示：治疗前（术前），2组患者的血清骨形成指标BMP-2、ALP、IGF-1 水平比较，差异均无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。治疗后，2 组患者的血清骨形成指标BMP-2、ALP、IGF-1 水平均较治疗前明显升高（P＜0.05），且治疗组的升高幅度均明显优于对照组，差异均有统计学意义（P＜0.01）。

表3 2组创伤性胫骨平台骨折患者治疗前后血清骨形成指标水平比较Table 3 Comparison of serum levels of osteogenic indicators between the two groups of patients with traumatic tibial plateau fractures before and after treatment（±s）

表3 2组创伤性胫骨平台骨折患者治疗前后血清骨形成指标水平比较Table 3 Comparison of serum levels of osteogenic indicators between the two groups of patients with traumatic tibial plateau fractures before and after treatment（±s）

注：BMP-2：人骨形态发生蛋白2；ALP：碱性磷酸酶；IGF-1：胰岛素样生长因子1。①P＜0.05，与治疗前比较；②P＜0.01，与对照组治疗后比较

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2.5 2组患者治疗前后HSS评分比较表4结果显示：治疗前，2组患者的关节疼痛程度、行走能力判定、活动度判定、肌力判定、稳定性判定、屈曲畸形程度等各项HSS 评分及其总分比较，差异均无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。治疗后，2组患者的各项HSS评分及其总分均较治疗前明显升高（P＜0.05），且治疗组的升高幅度均明显优于对照组，差异均有统计学意义（P＜0.01）。

表4 2组创伤性胫骨平台骨折患者治疗前后美国特种外科医院膝关节功能评分（HSS）比较Table 4 Comparison of Hospital for Special Surgery（HSS）knee function scores between the two groups of patients with traumatic tibial plateau fractures before and after treatment（±s，分）

表4 2组创伤性胫骨平台骨折患者治疗前后美国特种外科医院膝关节功能评分（HSS）比较Table 4 Comparison of Hospital for Special Surgery（HSS）knee function scores between the two groups of patients with traumatic tibial plateau fractures before and after treatment（±s，分）

注：①P＜0.05，与治疗前比较；②P＜0.01，与对照组治疗后比较

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2. 6 2 组患者不良事件发生率比较表5 结果显示：治疗组的不良事件发生率为5.00%（2/40），对照组为12.50%（5/40），组间比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。

表5 2组创伤性胫骨平台骨折患者的不良事件发生率比较Table 5 Comparison of the incidence of adverse events between the two groups of patients with traumatic tibial plateau fractures [例（%）]

3 讨论

中医认为，改善骨折患者的临床症状需要一个过程，其中包括“瘀去”“新生”以及“骨合”等，患者因骨折造成气血不顺、经脉不畅，血气凝结，而致气滞血瘀。加之本研究所选病例均为50 岁以上的中老年人，患者普遍存在肝肾不足的情况，术后更容易出现气血不足、肝肾亏虚，而肾主骨生髓，骨髓无法得到滋养，则筋骨失养，骨折难以愈合[10]；同时，由于骨折患者行动不便，容易导致瘀血内生、气血停滞，故治疗原则应以活血化瘀、理气止痛以及补益肝肾、强壮筋骨为重点[5]。因此，针对此类患者，笔者常使用本院验方杜仲续断汤为基本方加减配合治疗，临床疗效显著。

本研究结果发现，经术后24 周后的随访，治疗组和对照组的临床优良率分别为95.00%（38/40）和77.50%（31/40），组间比较（χ2检验），治疗组的疗效明显优于对照组，且治疗组的不同骨痂生长量（少量、中量、大量）生成时间均较对照组明显缩短，差异均有统计学意义（P＜0.05）。说明杜仲续断汤辅助治疗创伤性胫骨平台骨折对临床症状有明显改善效果，且其骨痂生成所需时间明显缩短。分析其原因，本研究对治疗组的胫骨平台骨折术后患者使用杜仲续断汤治疗，方中的杜仲味甘，性温，有补益肝肾、强筋壮骨功效[11]；川续断味苦、辛，性微温，有行血消肿、生肌止痛、续筋接骨功效，杜仲与续断联用，可发挥更强的补肾益精作用，共为君药。秦艽味辛、苦，性平，归胃、肝、胆经，具有祛风除湿、通络止痛、解热清热的功效，可用于治疗筋脉拘挛、骨节酸痛，与具有祛风除湿、疏经解痉作用的木瓜同用，可增强药效，共为臣药。川芎、乳香及苏木等共为佐药，具有行气活血、祛瘀通络功效。甘草补中益气、调和诸药，为使药。诸药合用，共奏活血化瘀、理气止痛、强筋壮骨功效，故能提高患者治疗优良率，缩短骨痂生成时间。

本研究还发现，治疗后使用杜仲续断汤的治疗组的各项美国特种外科医院膝关节功能评分（HSS）均较对照组显著升高，差异均有统计学意义（P＜0.01），与马进连等[12]的研究结果一致，说明配合中药治疗可有效提高患者的关节活动能力。考虑原因为：杜仲续断汤中杜仲有效成分黄酮类化合物能促进成骨细胞增殖[13]；川续断中的生物碱类能促进血液循环[14]、秦艽中的秦艽甲素具有消炎消肿功效[15]；川芎中的川芎嗪具有活血化瘀功效[16]；乳香中的乳香脂酸可活血，苏木中的苏木素可祛瘀，木瓜的蛋白酶可舒筋活络，甘草中的三萜皂苷类有效成分有助于活血化瘀、促进成骨细胞生长，进而提高患者的骨密度，促进骨痂生成，从而促进膝关节功能的恢复。

在骨形成指标方面，人骨形态发生蛋白2（BMP-2）具有刺激骨细胞分化的功能，是一种多功能细胞因子，参与临床症状改善和恢复骨重建，能诱导间充质细胞进行迁徙、增殖以及分化，促进成骨细胞分化[17]，同时还能有效解决骨折部位血液循环不畅问题。碱性磷酸酶（ALP）在患者处于临床症状恢复期或骨质疏松等情况时水平较高，具有促进临床症状改善的作用[18]。胰岛素样生长因子1（IGF-1）在临床症状恢复过程发挥重要作用，能促进骨基质的合成和矿化，进而促进板层骨的形成。本研究结果发现，治疗组患者治疗后的血清BMP-2、ALP、IGF-1水平均显著高于对照组，差异均有统计学意义（P＜0.01），说明杜仲续断汤可改善患者临床症状，恢复血清骨形成相关细胞因子水平，与李志鹏等[19]的研究结果一致。究其原因，现代药理[13-15]及相关临床研究[20-21]发现，杜仲有效成分对骨髓间充质干细胞具有诱导作用，可促进成骨分化、提高ALP 活性，使局部微循环得到有效改善，毛细血管再生能力得到增强，骨折所需微量元素得到充分补充，骨痂生长及临床症状恢复所需时间明显缩短；续断中含有多种有效化学成分，其中的生物碱类、环烯醚萜类以及三萜皂苷类等对骨细胞增殖分化具有促进效用；秦艽中含有的秦艽甲素有助消炎消肿，木瓜中含有的维生素等可补充人体营养，川芎中含有的川芎嗪具有活血化瘀功效，乳香中含有的乳香脂酸以及苏木中含有的苏木素都具有活血祛瘀功效，甘草中含有的三萜皂苷类成分可促进骨细胞增殖分化。

在安全性方面，本研究发现，2组患者的不良事件发生率比较，差异无统计学意义（P＞0.05），说明杜仲续断汤治疗创伤性胫骨平台骨折安全性较高。

综上所述，对创伤性胫骨平台骨折术后患者给予杜仲续断汤辅助治疗，术后患者的临床症状恢复效果更佳，同时可显著升高血清BMP-2、ALP、IGF-1等骨形成相关指标水平，缩短骨痂生成所需时间，使膝关节功能得到更加有效的恢复，值得临床推广应用。