脓毒症继发急性肾损伤过程中的凝血功能指标的变化分析

郭 帆 李 焕

南阳市第二人民医院检验科 (河南 南阳 473012)

脓毒症好发于自身伴有严重性疾病的患者，发病后易累及多器官功能障碍，是ICU常见的重症疾病，患者病情进展至肾衰竭，预后差，临床费用高，给给家庭造成较大的负担[1]。急性肾损伤是患者常见且的并发症之一，患者死亡风险高，数据显示病死率高达74.5%，且合并急性肾损伤的患者死亡率远远高于单纯脓毒症的患者，其发生机制尚不明确，可能与肾脏缺血及血流动力学紊乱有关[2]。研究显示，脓毒症患者机体发生严重感染，产生大量炎症介质，损害全身血管内皮，激活凝血系统，或微血栓形成，均会加重肾脏损伤[3-4]。目前关于脓毒症相关急性肾损伤患者凝血指标异常情况的研究少见报道。基于此，本文采用回顾性队列研究，纳入2020年5月至2022年5月南阳市第二人民医院收治的45例脓毒症合并急性肾损伤患者，探讨脓毒症继发急性肾损伤过程中的凝血功能指标的变化情况，并分析脓毒症继发急性肾损伤发生的危险因素，旨在为改善患者预后提供参照。

1 资料与方法

1.1 一般资料纳入2020年5月至2022年5月南阳市第二人民医院收治的45例合并急性肾损伤的脓毒症患者(肾损伤组)，以及50例单纯脓毒症患者(脓毒症组)。

纳入标准：感染前无肾脏疾病；脓毒症患者均符合2016年SCCM和ESICM联合发布的脓毒症 3.0 定义中的标准[5]，参考改善KDIGO指南中AKI的诊断标准：48h内Scr≥26.5 μmol/L；或连续6 h尿量<0.5mL/(kg·h)[6]；血培养结果阳性。排除标准：长期使用抗凝或溶栓药物的患者；罹患恶性肿瘤者；并发难以控制的出血症状；伴严重创伤等危急重症者；入院前3天有使用华法林及普通肝素的患者。本文采用回顾性队列研究。

1.2 治疗方法患者入院后，明确诊断，并接受脓毒症与急性肾损伤规范的科室治疗，包括抗感染、器官支持、调节水与电解质紊乱等，应用血管活性药物，营养支持，部分患者连续性肾脏替代治疗等，并观察28d。

1.3 观察指标①比较两组一般资料(包括年龄、性别、合并症、感染源、机械通气等情况)，统计28d病死率。②采用医用全自动上臂式电子血压计测定患者入ICU后即刻血压；评估患者症状程度，应用APACHE Ⅱ[7]总分71分，15分以上为重症；SOFA[8]总分0～24分，分值越高表明器官衰竭越严重。③比较两组生化、炎症和凝血指标，分别采用酶联免疫法、电化学发光法测定血清hs-CRP、PCT水平；采用全自动血凝仪测定D-二聚体、FIB、抗凝血酶Ⅲ、血小板、PT。④通过多变量Cox回归分析法分析影响脓毒症患者是否发生急性肾损伤的独立危险因素，并计算OR值及95%CI。

1.4 统计学方法采用SPSS 20.0分析数据，计数资料以[例(%)]表示，采用χ2检验；计量资料以(±s)表示，行t检验。检验水准 α= 0.05。

2 结 果

2.1 2组脓毒症患者的临床资料比较肾损伤组患者的28 d病死率显著高于脓毒症组(P<0.05)，其他两组间一般资料比较，无明显差异(P>0.05)，见表1。

表1 2组脓毒症患者的临床资料比较[例(%)]

2.2 两组患者症状评分和血压比较肾损伤组患者APACHEⅡ、SOFA评分均高于脓毒症组，SBP、DBP水平均低于脓毒症组(均P<0.05)，见表2。

表2 两组患者症状评分和血压比较

2.3 两组患者hs-CRP、PCT等炎症、生化指标比较肾损伤组患者血清PCT、白细胞计数高于脓毒症组(P<0.05)，两组间hs-CRP、血红蛋白比较，无明显差异(P>0.05)，见表3。

表3 两组患者hs-CRP、PCT等炎症、生化指标比较

2.4 两组患者患者PT、FIB等凝血指标比较肾损伤组患者血清D-二聚体高于脓毒症组，FIB、抗凝血酶Ⅲ、血小板低于脓毒症组(P<0.05)，两组间PT比较，无明显差异(P>0.05)，见表4。

表4 两组患者患者PT、FIB等凝血指标比较

2.5 影响脓毒症患者是否发生急性肾损伤的多变量Cox回归分析D-二聚体、抗凝血酶Ⅲ、血小板、白细胞计数是脓毒症患者是否发生急性肾损伤的影响因素(OR值=3.265、0.868、0.921、1.085，均P<0.05)，见表5。

表5 影响脓毒症患者是否发生急性肾损伤的多变量Cox回归分析

3 讨 论

目前，有关脓毒症发生急性肾损伤的具体原因尚不明确，虽然临床医疗技术在发展和进步，临床对脏器支持的能力也逐渐提升，但是该疾病仍然是临床处理棘手的难题。目前的数据显示，30%～70%的脓毒症患者可能发生急性肾损伤，是患者发生死亡的独立危险因素[9]；研究多认为急性肾损伤与全身炎症反应加剧有关，另外患者也普遍存在容量不足，综合因素使患者血流动力学出现功能障碍，引起肾入球小动脉扩张，降低肾小球滤过率，肾实质的炎症细胞浸润等情况的发生，使肾组织的肾小管发生缺血、缺氧，肾脏长期灌注不足，肾脏的功能也能进一步恶化[10]。也有研究认为，凝血功能紊乱、免疫机制以及炎症级联反应间复杂的相互作用形成局部微血栓，引起内皮功能障碍，在急性肾损伤的过程中发挥了关键作用[11]。

本研究中，肾损伤组患者的28d病死率48.89%显著高于脓毒症组12.00%，整体病死率为28%，稍低于国内文献报道的32.7%～66.0%的范围，可能与合并肾损伤的患者比例以及脓毒症患者病情严重程度，以及干预治疗的时间(RRT开始时间)和方法等多种因素有关，同时也说明相对于未合并出现急性肾损伤的患者，合并急性肾损伤患者的病死率升高，患者预后不佳。另外肾损伤组患者APACHE Ⅱ、SOFA评分均高于脓毒症组，SBP、DBP水平均低于脓毒症组，提示合并急性肾损伤的患者入ICU时的病情更为严重，患者血压低，器官衰竭程度明显，因此通过这些数据的检测，也应引起临床的重视和关注，要密切监测这部分患者的病情进展，及早干预，避免患者发生急性肾损伤。

感染性休克发生过程中病理机制较为复杂，其中炎症系统与凝血系统病理变化错综复杂且相互作用使感染性休克患者的病情发生持续性的进展和恶化，炎症因子激活凝血级联反应，抑制体内抗凝机制及纤溶系统活性，机体发生凝血异常后，纤维蛋白单体也可以促进炎症细胞的趋化，并分泌炎性因子，并导致血管内皮功能损伤[12]。本研究中，肾损伤组患者血清PCT、白细胞计数高于脓毒症组。肾损伤组患者血清D-二聚体高于脓毒症组，FIB、抗凝血酶Ⅲ、血小板计数低于脓毒症组。研究显示，脓毒症急性肾损伤患者凝血功能异常，且发生率高达70%，患者普遍处于低凝状态，存在潜在的出血风险和高死亡风险。本研究中，D-二聚体(OR值=3.265)、抗凝血酶Ⅲ(OR值=0.868)、血小板计数(OR值=0.921)、白细胞计数(OR值=1.085)是脓毒症患者是否发生急性肾损伤的影响因素。

综上，脓毒症继发急性肾损伤过程中的凝血功能异常明显，临床需要及时关注D-二聚体、白细胞计数升高，抗凝血酶Ⅲ、血小板降低的患者。但因该研究样本量少，并非前瞻性研究，且研究中分析的凝血功能指标不能完全反映患者的凝血功能状态，因此需要更全面严谨的分析研究，以此明确凝血功能和脓毒症急性肾损伤的关系。