张口受限患者的数字化修复1 例及文献回顾

杨铮灏， 朱熙亭， 李晨， 周敏， 甘雪琦

口腔疾病研究国家重点实验室 国家口腔疾病临床医学研究中心 四川大学华西口腔医院修复科，四川 成都（610041）

小口畸形（microstomia）是由于硬皮病、口面部癌症手术、唇裂或烧伤等引起的口孔缩小，是一种特殊形式的张口受限。硬皮病可分为系统性硬皮病（systemic scleroderma，SSC）和 局 限 性 硬 皮 病（localized scleroderma，LSC）两类，其中又以SSC 与张口受限关系更为密切［1-4］。此外硬皮病常伴有牙龈退缩、唾液分泌不足和口干等问题，会使硬皮病患者难以进食、说话和保持良好的口腔卫生，进一步促进口腔疾病的发生与发展［5-7］。应指出的是，对于患有硬皮病等可导致张口受限疾病的患者而言，口腔诊疗包括拔除口内松动牙、牙周基础治疗、修复过程中制取印模等往往会相当困难，甚至给患者带来显著的痛苦，造成不良就诊体验［8-10］。而口腔医生无法在操作过程中获取良好的口内视野也对诊疗效果造成影响，因此针对该类患者改进治疗方案有其必要性［11］。

近年来，数字化扫描系统因其便捷性和舒适性越来越广泛地应用于口腔领域，包括单冠、固定桥修复，正畸治疗的牙列记录［12-17］，种植体支持式固定修复体，全口义齿和可摘局部义齿，甚至是颌面部赝复体都有数字化扫描技术的身影［18-23］。本研究在获得患者知情同意后，以一例因硬皮病而张口受限患者的下颌牙列缺损修复为引导，探讨数字化技术如何助力张口受限患者的牙列缺损修复，本文所报道治疗过程均符合伦理要求。

1 资料和方法

1.1 病例资料

患者，女，51 岁，自诉下颌双侧多颗后牙缺失十年，要求修复。

现病史：十年前下颌后牙因龋坏、牙周炎等原因拔除，曾行可摘局部义齿修复，现旧可摘局部义齿无法固位，严重影响进食及发音，要求修复治疗。

既往史：患者患系统性硬皮病，无其余系统性疾病病史，无过敏史。

临床检查：患者颌面部外形对称，口周皱纹明显，皮肤较硬化，开口度约3 cm（图1），口裂较小，开口型不偏斜，17、34～37、44～47 牙缺失，缺牙区牙槽嵴低平无明显骨突，11、21 牙松动（Ⅱ度），余牙无明显异常。全口牙龈退缩、牙根暴露，口腔卫生尚可。影像学检查无明显异常。

诊断：肯氏Ⅰ类下颌牙列缺损。

1.2 治疗计划

下颌可摘局部义齿修复。

1.3 治疗过程

1.3.1 制取上下颌模型 由于患者张口受限、口裂较小，成品托盘无法置入口内，且口内扫描无法取得下颌后牙区全部口内软硬组织形态数据，即单一的口内扫描或托盘取模均无法满足治疗需求，故采取数字化结合分段式个性化印模法制取工作模型。患者首次就诊时以成品1/4 托盘利用藻酸盐材料分别取得左、右下颌初印模，灌注石膏模型，而后根据石膏模型，以光固化树脂制作双侧1/4 个别托盘（图2a、2b），再利用藻酸盐印模材料和个别托盘制取左、右下颌终印模并灌注石膏模型，使用美迪特i500（Medit，首尔，韩国）仓扫石膏模型后取得左、右下颌扫描模型（图2c～2f）。同时用美迪特i500（Medit，首尔，韩国）口扫仪完成直接口内扫描，获取上、下颌软硬组织数字化印模（图2g、2h）。由于口裂较小、张口受限，双侧后牙区舌侧软组织、磨牙后垫及前庭部分等区域捕获困难，只能尽可能捕获包括天然面、颊侧、前庭沟、黏膜转折处及缺牙区牙槽嵴形态数据。

Figure 1 Measurement of mouth opening and facial condition of a scleroderma patient图1 硬皮病患者张口度测量及面部情况

1.3.2 模型对齐 将口内扫描和左右下颌扫描模型的STL 文件导入Medit Link（Medit，首尔，韩国），而后分别进行左、右下颌的N 点对齐，具体如下：对下颌口扫数据及左下颌石膏模型仓扫数据进行手动校准后，以下颌前牙牙体为参考选取特征点位进行校准对齐。而后将合并部分同样以下颌前牙牙体为参考与右下颌部分进行对齐，获得最终模型。同时于三个模型下颌前牙区重叠剖面提取对齐误差线（42、32 牙区，最大误差0.051 mm、0.143 mm）（图3）。对齐完成后3D 打印获得工作模型。

1.3.3 3D 打印下颌模型，制作下颌可摘局部义齿 由于患者属于肯氏Ⅰ类牙列缺损，支架设计上采用舌板的同时在33、43 牙唇侧设置单臂卡环。此外由于患者32～42 基牙条件较差，为未来可能的32～42 牙区加人工牙考虑，32～42 牙舌侧预留金属网（图4a～4d）。设计完成后制作维他灵钴铬合金高弹支架（图4e、4f），复诊时于患者口内试戴支架，支架就位及贴合度良好，无摆动、翘动等情况。之后确定正中关系及垂直距离，记录正中时咬合关系（图4g、4h），转移至架上，完成后续排牙及充胶。

Figure 2 Individual pallet and plaster scan models of left and right mandibular 1/4 of a scleroderma patient with restricted mouth opening图2 张口受限的硬皮病患者左、右下颌1/4 个别托盘取模及石膏扫描模型

Figure 3 Matching and alignment of left and right mandibular and mouth scan models of a scleroderma patient with restricted mouth opening图3 张口受限的硬皮病患者左、右下颌及口扫模型匹配对齐情况

Figure 4 Design of digital scaffold and determination of occlusal relationship of a scleroderma patient with restricted mouth opening图4 张口受限的硬皮病患者数字化支架设计及咬合关系确定

2 结 果

患者双侧下颌后牙缺失，为建立稳定的咬合关系，戴牙时进行调消除咬合高点，并形成侧方平衡。完成戴牙后，患者义齿固位良好，边缘延展适当、密合性良好，未见明显翘动，咬合均匀，无压痛，能正常进行进食咀嚼等功能活动，获得了良好的修复效果（图5）。一个月后复查，患者对义齿咀嚼效率等功能行使均满意。

Figure 5 Preparation of removable partial denture and facial condition of a scleroderma patient with restricted mouth opening after wearing the denture图5 张口受限的硬皮病患者可摘局部义齿制作及患者佩戴后面部情况

3 讨 论

3.1 张口受限患者印模方法

临床上，硬皮病患者通常伴有唾液分泌量的减少和牙龈退缩，进一步引起严重的牙周疾病导致牙列缺损甚至缺失，往往亟需义齿修复，但由于张口受限、小口畸形会使得义齿修复时难以取得清晰的印模［5,24-27］。以往有系统综述指出小口畸形患者使用最多的印模方法是分段印模，其次是柔性或折叠托盘印模［11,28］。也有学者提出采取口内扫描的方式进行印模制取，但单纯的口内扫描对双侧后牙区舌侧软组织和前庭部分捕获困难［29］。事实上，口内扫描技术在可摘局部义齿修复中的应用受限主要就是扫描过程中舌的运动、口底运动及系带牵拉会导致获得的软组织形态不准确甚至无法捕获相应区域的形态，同时唾液的分泌也会影响捕获准确性［9,28］。另外有研究者观察不同解剖位置对口内扫描数字化模型牙龈软组织准确度的影响，发现越靠近口腔深部，偏差越大，磨牙的牙龈偏差值最大［30］。该患者是硬皮病、肯氏Ⅰ类缺损患者，其义齿设计上需要尽量延展基托，同时设计大连接体以平衡和分散力，需要尽量准确取得磨牙后垫、下颌舌骨嵴、舌侧翼缘区等关键结构的精细形态，这也为下颌口内扫描带来了极大的挑战。因此，课题组提出了口内扫描结合传统印模技术进行完整下颌印模的制取方案。

3.2 数字化印模及模型校准对齐

数字化口内扫描印模技术分为间接法和直接法。间接法是通过口外扫描设备对患者的石膏模型或精细模型进行扫描，获得三维数字化模型。直接法是使用口内扫描仪直接在患者口内扫描牙齿、牙龈等软硬组织表面形态，获得三维数字化模型数据，可直接导入计算机辅助设计（computeraided design，CAD）软件设计修复体，并进一步使用计算机辅助制造（computer-aided manufacture，CAM）技术制作修复体［15,31］。笔者所提出的方案实际是直接法与间接法的结合。

在对该病例所提出的口内扫描结合传统印模技术方案中，难点主要在于如何准确地通过分段式对齐左下颌及口扫下颌模型、右下颌与口扫下颌模型的方式最终还原完整的下颌形态，这一步骤直接决定了工作模型的准确性。该步骤实质上是通过人工手动对齐和软件自动细化来进行的。总结这一步骤的经验来看，在制取左右下颌印模及口扫模型时保留了很大的重叠前区，这能帮助软件进行正确的数字化对齐，因此在进行该数字化结合传统印模的分段印模方案时建议托盘取模应包含尽量多的残留牙及重叠部分以供对齐［32-33］。但对于肯氏Ⅰ类缺损，如何解决目前口内扫描方案无法实现软组织的机械受压以及无法肌功能整塑导致无法确定基托边缘的局限仍是未来的重要研究方向［34-35］。

本研究提出了数字化结合传统印模方式的分段印模方案用于制作因硬皮病致小口畸形患者的可摘局部义齿，但该方法在应用过程中尚存在一定局限。本病例中患者下颌前牙保存完好，可以很好地在模型对齐时提供参考，由于仅依赖黏膜对齐模型没有明确参考点和精确度保证，该方案在下颌牙列前段无牙时应用可能存在困难。另外，目前主流的软件在对齐过程中参考点的选取均依赖于操作者本身的判断，存在一定操作误差。虽然仍存在以上的这些局限性，但数字化结合传统印模方式的分段印模方案为患者带来的就诊体验以及修复效果的提升证明其是非常有潜力的针对小口畸形患者口腔修复领域的新方案，并会随着口内扫描、数字化对齐等技术的不断进步而继续得到完善。

【Author contributions】Yang ZH processed the research, collected,analyzed the data and wrote the article.Zhu XT, Li C, Zhou M reviewed the article.Gan XQ designed the study and reviewed the article.All author read and approved the final manuscript as submitted.